A térd kortikoszteroidok intraartikuláris injekcióinak ízületi gyulladása
Az oszteoartritisz (BA) az összes ízületi szerkezet komplex részvételére utal, amelyet a gyulladás mediátorainak jelenléte feltételez, nemcsak a kopás folyamata. A BA patogenezise magában foglalja az ízületi porc lebomlását, a synovitist, a subchondralis csont átalakulását, az ínszalagok és a meniscusok károsodását, az ízületi tok hipertrófiáját. Ezek fájdalomhoz, gyulladáshoz és diszfunkcióhoz vezetnek. A térdben elhelyezkedő BA helyzetben az intraartikulárisan alkalmazott non-invazív terápiát részesítik előnyben a többi klasszikus terápiás móddal szemben, ha azok hatástalanságukat bizonyítják.
Az eddigi tapasztalatok azt mutatják, hogy az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók biztonságosak, hatékonyak és javítják a fájdalmas tünetek enyhítését, javítják az ízületi funkciókat és biztosítják a betegek elégedettségét.
tartalom
Osteoarthritis, megnyilvánulások
Az oszteoartritisz (BA) egy fájdalom, gyulladás és korlátozott ízületi mobilitás által megnyilvánuló klinikai-funkcionális szindróma, amely felismeri a multifaktoriális etiopatogenezist [1,2,3]. Ez világszerte az ízületi fogyatékosság egyik fő forrása [3]. Jellemzője az ízületi porc fokozatos elvesztése, a subchondralis csont átalakulása és az osteophyták képződése, a szinoviális membrán gyulladása, a szalagok és a meniscusok progresszív károsodása (amikor a térdízületre utalunk), valamint a kapszula megvastagodása [1]. Ahogy a népesség mozgásszegényebbé válik, súlyfelesleggel vagy elhízással és az életkor előrehaladtával hízik, a BA prevalenciája is növekszik; különösen az alsó végtagok ízületeinek szintjén található.
Kegyetlen betegség: gyógyszeres és nem farmakológiai kezelés
A BA kezelésére általában vagy a térd szintjén történő lokalizációval kapcsolatban terápiás irányelveket vázoltak fel, amelyek konzervatív kezelést javasolnak, mind gyógyszeres, mind nem gyógyszeres úton. A terápiás módszerek a megelőzésből indulnak ki, amelyek a beteg fizikai aktivitásra, súlycsökkenésre való nevelésében vagy képzésében állnak, egészen a segítő gyalogos felszerelések (mankó, nád, keret), a támogató ortézisek viseléséig és az ízületi pihenésig. viszonylag gyógyászati cipő, amelyhez talpbetét vagy talpi támasz (sarok) adható, helyi hőterápia, magnetoterápia, akupunktúra, fizikai-kinetikus terápia, megfelelő gyógykezelés [1,2].
Intraartikuláris kortikoszteroid injekciók
A farmakológiai terápia korlátozható fájdalomcsillapítókra, nem szteroid gyulladáscsökkentőkre (NSAID-ok) vagy szteroidokra, vagy kiterjeszthető glükózamint és kondroitin-szulfátot, kollagént, hialuronsavat, MSM-et tartalmazó természetes kiegészítők beadására. A térdízület esetében, ha a szájon át alkalmazott kezelést nem követi a várt siker, akkor intraartikulárisan adható [1,2]. A terápia kortikoszteroidok, vaszkuláris kiegészítők és vérkészítmények, például vérlemezkékben dúsított plazma PRP-vel (vérlemezkékben gazdag plazma) történő injekcióiból áll [1]. Ennek az alkalmazásnak az ellenjavallata, de a fő komplikációja a szeptikus ízületi gyulladás [1].
Az osteoarthritis progressziójának korlátozása
A felsorolt konzervatív terápiás változatok és kombinációk sokaságából, a terápiás irányelvek jelzéseinek megfelelően, a klinikai bizonyítékok alapján az orvostudomány fogalmának megfelelően, konszenzust sikerült kialakítani a terápiás kezelés következő két aspektusában [1,2,3]. Az első az, hogy a BA térdnél elhelyezkedő optimális konzervatív kezelése (gonartrózis) farmakológiai és nem farmakológiai terápiás módszerek kombinációját igényli, a beteg egyéni igényeihez igazítva [1,2]. A második az, hogy a fő cél a fájdalom csökkentése, az ízületek működésének és az életminőség javítása, a betegség előrehaladásának korlátozása [1,2].
Az osteoarthritis etiopatogenezise
A BA-t nemcsak az elhasználódás degeneratív folyamataként határozzák meg, amint az az irodalomban megtalálható; inkább az ízületen belül kialakult, az egész ízületet érintő komplex betegség, amelyet a gyulladás mediátorai irányítanak [1]. És bár az ízületi porc megsemmisítése áll az előtérben, a betegség patogenezise magában foglalja a szinovitist, a subchondralis csont átalakítását (a csontosodási magok sűrűsödéssel történő aktiválásával, a csont szklerózisával, a csont cisztáival, az osteophytákkal), a szalagok és a meniscusok degenerációját, a kapszula hipertrófiáját [, 2].
Az ízületi porc elvesztése fokális kiterjedésű, az intraartikuláris terhelési nyomások változásával fokozatosan kiterjedő elváltozásként indul, amely helyzet fenntartja és hangsúlyozza a folyamatot. Valójában ez a porcvesztés anatomopatológiai folyamata kondrocita metabolikus és morfológiai változásokat, valamint biokémiai és strukturális változásokat foglal magában az extracelluláris mátrixban [1].
A porc lebomlása osteoarthritisben
A porc lebomlásának folyamatát befolyásoló kontextus összetett, egymást követő változások, kölcsönös elhatározással ábrázolják a természetet: mechanikai, biológiai, biokémiai, molekuláris és enzimatikus [1,2]. A kondrociták a mechanikus (az ízületek összehangolásában bekövetkező változás időpontja, az ízületi porc inkongruenciája) és a gyulladásos ízületi stimuláció aktiválásával reagálnak; így a gyulladás mediátorait produkálja, hasonlóan a traumás sérülésre adott válaszhoz [1,4].
A subchondralis csontsejtek hasonlóan reagálnak, szerepet játszva az ízületi porc mélyrétegének lebontásában. Mivel az extracelluláris mátrixfehérjék lebomlanak, fragmentumaik fenntartják a mátrix pusztulását [1,4].
A kondrocita változásai
Másrészt az öregedési folyamathoz kapcsolódó kondrocita-változások, mint például a fejlett glikációs végtermékek felhalmozódása, a porc törékenyebbé válását és a citokinek (a sejtek által előállított, specifikus biológiai funkciókat ellátó jelzőmolekulák) termelésének növekedését okozzák; kemokinek (specifikus citokinek, amelyek úgy működnek, hogy vonzzák a sejteket a fertőzés vagy a gyulladás helyére) az öregedő kondrociták által [1]. Ezért az életkor fontos kockázati tényező a BA kiváltásában.
Szinoviális gyulladás
A szinoviális gyulladás fontos szerepet játszik a BA szerkezeti elváltozásainak és tüneteinek előrehaladásában. A gyulladás-mediátorok, például a citokinek és a kemokinek magas koncentrációban találhatók az ízületi folyadékban, elősegítve a szinovitist [1,4]. Nem ismert, hogy a BA szinoviális gyulladása a szinoviális sejtek válasza az idegen testek jelenlétére (az ízületi porc lebomlásának termékei), vagy csak a jellegzetes BA folyamat elsődleges kiváltójeként működik-e [1,4]. A synovitis korrelál a tünetek súlyosságával és az ízületi porc degradációjának sebességével; a szinoviális sejtek részt vesznek a gyulladás mediátorainak termelésében, a kondrocita aktivációban és a porc károsodásának előrehaladásában [1].
A gyulladás mediátorai
Ne feledje, hogy a gyulladás mediátorai (akár lokálisan, akár a szisztémás keringésből származnak, például adipokinek, amelyek a zsírszövetből származnak és a subchondralis csontkeringésen keresztül jutnak el az ízületig), különösen fontos szerepet játszanak a beavatkozás megindításában és a az a folyamat, amelynek során a BA-ban strukturális változások mennek végbe [1]. Ez az oka annak is, hogy az elhízott embereknél kétszer olyan magas a BA kialakulásának kockázata, hogy a kezek lokalizálódnak [1,5]. Ez magyarázza azt az elméletet, miszerint az elhízás a BA (szisztémás faktor) kockázati tényezője, nemcsak az ízületeken megnyilvánuló mechanikus túlterhelés (lokális tényező) [5,6]. Valójában az elhízott személy hasi lokalizált zsírszövet által kiválasztott adipokinek jelenléte miatt ismert a gyulladásos állapot [1,5,6].
A proinflammatorikus mediátorok indukciója a porc, az ízületi membrán és a subchondralis csont szintjén, valamint a jelátviteli útjuk aktiválása egymással összefüggő folyamat, kölcsönös hatásokkal, egyidejűleg. Ebben az összefüggésben egyértelmű, hogy a citokinek szintézisének és/vagy aktivitásának szabályozására tervezett bármely komponens a jövő terápiájává válhat a BA-ban [1]. A következő kérdésre azonban továbbra is válasz marad: vajon a gyulladás mediátorai az elsődleges vagy másodlagos szabályozók-e a bomlási folyamatban és a hibás helyreállítási mechanizmusokban a BA-ban [1,6]?
Az osteoarthritis tünetei
A fájdalom a BA fő tünete. Ha a korai szakaszban a fájdalmat a napi tevékenység határozza meg, és túlnyomórészt mechanikus jellegű, akkor az előrehaladott stádiumban a fájdalom krónikussá, intenzívé, mechanikussá, de gyulladásossá is válik. A genetikai hajlam és a túlsúly hozzájárul a BA kialakulásához, lokalizációval a teherhordó ízületek szintjén, leggyakrabban a térdnél és a zajosabb megnyilvánulásnál [1].
A felnőtt ízületi porcja avaszkuláris és aneurális (nem beidegzett). Ezért a porc nem fáj, és nem alakul ki közvetlenül gyulladás; legalábbis nem a neurovaszkuláris invázió korai szakaszában vagy a későbbi, előrehaladott stádiumok előtt [1,7].
Ezzel szemben a subchondralis csont, a synovium, az ízületi tok, az ínszalagok és a periartikuláris izmok gazdagon beidegződnek, így válnak a BA legvalószínűbb fájdalomforrásává. A gyulladás mediátorai felszabadulnak az ízületi porc gyulladása vagy megsemmisítése során, érzékenyítve az elsődleges ideg afferenseket [1]. Mind a subchondralis csontot, mind a fájdalomreceptorokat a csont lecsupaszításával teszik ki (a csontot a fedő porc elvesztésével teszik ki) [1]. Társult, vaszkuláris torlódás található a subchondralis csontban, ami fokozott intraosseous nyomáshoz vezet [1].
Vannak olyan szerzők, akik érzékelő idegszálakat figyeltek meg az osteochondralis angiogenezissel járó érrendszeri csatornákban, feltételezve, hogy ezek a tüneti fájdalom potenciális forrásai lehetnek [8].
Synovitis és effúzió osteoarthritisben
A szinovitist és az effúziót (felesleges ízületi folyadék) gyakran találják a BA-ban, ami összefüggésben áll a fájdalommal és más klinikai problémákkal. A fájdalom szinoviális okai közé tartozik a nociceptorok szinoviális szintű stimulálása osteophytákkal és gyulladással [1]. A térdben a BA-val való szinovitisz (szövettanilag) makrofágok és limfociták által beszivárgott, valamint villous hiperplázia előrehaladott stádiumokban [1].
Vannak olyan szerzők, akik kijelentik, hogy észlelték az érrendszeri növekedést, amelyet az érzékszervek növekedése kísér a meniszkusz szinten; ami arra a gondolatra vezethet, hogy a meniszkusz (korábban fájdalommentesnek tekinthető) fájdalomforrássá válhat [1,9]. Egy nemrégiben készült áttekintésben rámutattak arra, hogy az angiogenezis fokozódik a szinoviális, a meniszkusz és az osteophytákban (ami az oszteofitákban, de a porc mélyrétegeiben is csontosodáshoz vezet) [BA] alatt. Ezenkívül arra a következtetésre jutottak, hogy az angiogenezis hozzájárul a BA szerkezeti károsodásához és fájdalmához, ami arra utal, hogy a terápia is erre összpontosíthat [1].
Végül, de nem utolsósorban, a periartikuláris izomzavar és az ínszalag károsodása befolyásolhatja az ízületi terhelést, amely fájdalomforrássá válhat a BA-val diagnosztizált embereknél. Nem kevésbé igaz, hogy a fájdalom észlelése végül az az elem, amely a BA terápiáját diktálja.
Kortikoszteroid injekciók és intraartikuláris terápia osteoarthritisben
A kortikoszteroidoknak gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív hatása is van, hatásmechanizmusuk komplex [1]. Közvetlenül a nukleáris szteroid receptorokra hat azáltal, hogy több szinten megszakítja a gyulladásos és immun kaszkádot. Ez csökkenti az érpermeabilitást, gátolja a gyulladásos sejtek felhalmozódását, csökkenti az aktivált neutrofilek, a metalloproteáz és annak aktivátorának fagocitózisát és a szuperoxid-anion termelését, valamint megakadályozza a gyulladás számos mediátorának, például prosztaglandinoknak és leukotriéneknek a szintézisét és szekrécióját [1,11].
Ezeknek a cselekvéseknek a klinikai vonatkozásai az eritéma csökkenése, a gyulladás és a lokoregionális hőmérséklet, a gyulladt ízületek érzékenységének csökkenése; ugyanakkor megnő a hialuronsav relatív viszkozitása és koncentrációja az ízületekben [1,11].
Osteoarthritis: injekciós kortikoszteroidok
Javasolt injektálható, ismert és jóváhagyott kortikoszteroidok használata. Ide tartoznak: metilprednizolon-acetát, triamcinolon-acetát, betametazon-acetát, betametazon-nátrium-foszfát, triamcinolon-hexacetonid és dexametazon [1]. További összehasonlító vizsgálatokra van szükség a választott termék jelzésének, dózisának, beadási útjának és injekció útjának bizonyosságának megállapításához [1].
A javallatok és a hatékonyság összefüggenek a betegség akut vagy krónikus fázisával. A kortikoszteroidok intraartikuláris injekcióját akkor választják meg, ha fájdalom jelentkezik égő érzés formájában az ízületben; mert intenzív fájdalom jellemzi ebben a helyzetben a BA akut stádiumát. Így az osteoarthritis tüneteinek kedvező alakulása biztosított a fájdalom javulásával és az ízületi mobilitás fokának növekedésével [1].
Szisztematikus áttekintések szerint a tanulmányok rövid távon bizonyították a szteroid gyulladáscsökkentők intraartikuláris injekcióinak BA-ban történő alkalmazásának hatékonyságát [1,11].
Az eddigi kontrollált, randomizált klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy az intraartikuláris kortikoszteroidok hatása akár négy hétig is fennmarad [11]. Az eredmények objektiválását az Ontario és a McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) skála segítségével elért pontszámok értékelésével végeztük [11].
A funkcionális teljesítmény javítása közös szinten
Vannak más tanulmányok is, amelyek az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók lehetséges előnyeit javasolták, amelyeket legfeljebb 26 hétig találtak [1,12]. Másrészt a felülvizsgálatok rámutattak arra, hogy nincs bizonyíték az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók hatékonyságára az ízületek funkcionális teljesítményének (merevség, gyalogolási távolság, életminőség) javításában, függetlenül a beadás óta eltelt időtől [1,11,12 ].
Az intraartikuláris kortikoszteroid injekciók hatékonyságának klinikai előrejelzőit is tanulmányozták. Beszámoltak arról, hogy az ízületi folyadék ízületi effúziója és aspirációja az injekció beadása előtt csak egy héten belül a fájdalom jelentős csökkenésével járt [1,11]. Ennek az eredménynek az előmozdítása érdekében egy nemrégiben készült tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a BA evolúciójának mértékéhez viszonyítva mérsékelt súlyossággal járó ízületi effúzió jelenléte (röntgenképi képalkotással objektív) az ízületen belüli injektált kortikoszteroid kezelésre adott kedvező válasz előrejelzője, legfeljebb 26 hétig [1,13]. Meg kell jegyezni, hogy vannak olyan tanulmányok is, amelyek nem találták meg ezt a kapcsolatot, és ragaszkodni kell ehhez a kutatási irányhoz [1].
Ritka mellékhatások
Az intraartikuláris kortikoszteroid injekcióknak ritkán vannak mellékhatásai. Lehetnek lokoregionális bőrpír reakciók; az injekció beadása után 6-12 órával beállnak, és 1-3 nap múlva spontán megszűnnek [1,14]. Tanulmányok azt is kimutatták, hogy a kortikoszteroidok intraartikuláris injekciókban történő beadását követően nincs következetes bizonyíték az ízületi porc degradációjára [1].
A speciális orvosi fórumok (American College of Rheumatology, BA albizottság) az intraartikuláris injekciókban alkalmazott kortikoszteroidokat javasolják a fájdalom intenzitásának csökkentésének sikeres módszereként [1,15]. Ez, bár az Amerikai Ortopéd Sebész Társaság nem rendelkezik intraratkuláris kortikoszteroid injekcióval BA-ban szenvedő betegeknél, a speciális irányelvek ajánlásai között [1,2,16].
Összefoglalva, a jelenlegi kutatások bizonyítják, hogy a kortikoszteroidokat alkalmazó intraartikuláris injekciók rövid távon csökkentik a fájdalmat a BA-ban. Az alapkezelés kiegészítő kezelésének tekinthetők a térdben elhelyezkedő osteoarthritis mérsékelt vagy súlyos fájdalmának csökkentése tekintetében [1,3].