A thrombocytopenia és a thrombocyta diszfunkció tünetei, valamint a thrombocytopenia kompetens kezelése
A cikk szakembere
A vérrendszer megbomlását, amelynek során a vérlemezkék - a hemosztázist biztosító és a véralvadásban kulcsszerepet játszó sejtek - keringése nem kielégítő, thrombocytopeniának nevezzük (kód ICD-10 - D69.6).
A trombocitopénia veszélyes? A csökkent vérlemezke-koncentráció (kevesebb, mint 150 000/μl) rontja a vér koagulálhatóságát, így fennáll a spontán vérzés kockázata, jelentős vérveszteséggel, az erek legkisebb károsodásával.
A thrombocyta-betegségek közé tartozik a thrombocyta-szint kóros növekedése (thrombocythemia, myeloproliferatív betegség, mint reaktív thrombocytosis jelenség), a thrombocyta-szint csökkenése - thrombocytopenia és thrombocyta-diszfunkció. Ezen állapotok bármelyike vkpyuchaya állapotot eredményezhet a megnövekedett vérlemezkeszámmal, rendellenességeket okozhat a vérzéscsillapítás kialakulásában és a vérzésben.
A vérlemezkék a megakariociták töredékei, amelyek megakadályozzák a keringő vér vérzését. A trombopoietint a máj szintetizálja a csontvelő megakariociták és a keringő vérlemezkék számának csökkenésére reagálva, és stimulálja a csontvelőt a vérlemezke megakariociták szintézisére. A vérlemezkék 7-10 napig keringenek a véráramban. A vérlemezkék körülbelül 1/3-a átmenetileg a lépben rakódik le. Jellemzően a vérlemezkeszám 140 000-440 000/μL. A vérlemezkeszám azonban kissé eltérhet a menstruációs ciklus fázisától, csökkenhet a terhesség késői szakaszában (terhességi trombocitopénia) és növekedhet a gyulladásos folyamat gyulladásos citokinjeire adott válaszként (másodlagos vagy reaktív trombocitózis). Végül a lépben lévő vérlemezkék megsemmisülnek.
A thrombocytopenia okai
A thrombocytopenia okai között szerepel a károsodott vérlemezke-termelés, a lépben a vérlemezkék megkötésének fokozódása a normális túléléssel, a vérlemezkék fokozottabb pusztulása vagy fogyasztása, a vérlemezkék elvékonyodása és a fenti okok kombinációja. A lépben a vérlemezkék fokozott megkötése splenomegaliára utal.
A vérzés kockázata fordítottan arányos a vérlemezkék számával. Ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 50 000/μL, a vérzés könnyű, és a jelentős vérzés kockázata megnő. Ha a vérlemezke koncentrációja 20 000 és 50 000/μl között van, vérzés akár kisebb sérülések esetén is előfordulhat. Ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 20 000/μl, spontán vérzés lehetséges; Ha a vérlemezkeszám kevesebb, mint 5000/μL, akkor valószínűleg túlzott spontán vérzés alakul ki.
A thrombocyta diszfunkciója intracelluláris thrombocyta rendellenességi hibával vagy külső hatással léphet fel, amely károsítja a normális thrombocyta működését. A funkcionális rendellenességek lehetnek veleszületettek és szerzettek. Veleszületett betegségekben a Willebrand-kór a leggyakoribb és kevésbé intracelluláris thrombocyta-hiba. A vérlemezkék működésének szerzett megsértése gyakran különböző betegségek, aszpirin vagy más gyógyszerek használata miatt következik be.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
A thrombocytopenia egyéb okai
A vérlemezkék pusztulása bekövetkezhet immun faktorok (HIV-fertőzés, gyógyszerek, kötőszöveti megbetegedések, limfoproliferatív betegség, vérátömlesztés) vagy nem immun okok miatt (gram-negatív szepszis, akut légzési distressz szindróma). A klinikai és laboratóriumi tünetek hasonlóak az idiopátiás thrombocytopeniás purpurához. Csak a kórtörténet vizsgálata tudja megerősíteni a diagnózist. A kezelés az alapbetegség korrekciójával jár.
Akut respirációs distressz szindróma
Akut respirációs distressz szindrómában szenvedő betegeknél nem immun trombocitopénia alakulhat ki, valószínűleg a vérlemezkék felhalmozódása miatt a tüdő kapilláris ágyában.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Vérátömlesztés
A transzfúzió utáni purpurát az ITP-hez hasonló immunpusztulás okozza, azzal a különbséggel, hogy vérátömlesztés történt az elmúlt 3–10 napban. A betegek többnyire nők, akiknek nincs vérlemezke-antigénjük (PLA-1), amely a legtöbb ember számára elérhető. A PLA-1 pozitív vérlemezkék transzfúziói stimulálják a PLA-1 antitestek termelését, amelyek (a mechanizmus ismeretlen) reagálhatnak a beteg PLA-1 negatív vérlemezkeivel. Az eredmény súlyos trombocitopénia, amely 2-6 héten belül jelentkezik.
[16], [17], [18], [19], [20], [21]
Kötőszöveti és limfoproliferatív betegségek
A kötőszövet (pl. SLE) és a limfoproliferatív betegségek immun trombocitopeniát okozhatnak. A glükokortikoidok és a splenectomia gyakran hatékonyak.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
A gyógyszer által kiváltott immunpusztulás
A kinidin, kinin, szulfonamidok, karbamazepin, metildopa, aszpirin, orális antidiabetikus gyógyszerek, arany sók és rifampicin thrombocytopeniát okozhatnak, amelyet általában egy immunreakció okoz, amelyben a gyógyszer a vérlemezkéhez kötődve új "idegen" antigént képez. Ez a betegség nem különböztethető meg az ITP-től, a kórtörténet kivételével. A gyógyszer leállításakor a vérlemezkék mennyisége 7 napon belül megnő. Kivétel az arany által kiváltott thrombocytopenia, mivel az arany sók sok hétig megtalálhatók a szervezetben.
Az UFH-ban részesülő betegek körülbelül 5% -ánál thrombocytopenia alakul ki, ami lehetséges, bár nagyon kis dózisú heparint rendelnek hozzá (például az artériás vagy vénás katéter mosásával). A mechanizmus általában immunis. A vér megnyilvánulhat, de gyakrabban a vérlemezke-aggregátum alakul ki, amely érelzáródáshoz vezet, paradox artériás és vénás trombózis kialakulásával, amely néha életveszélyes (pl. Artériás trombotikus obstrukció, stroke, akut miokardiális infarktus). A heparint el kell törölni minden olyan betegnél, akinek thrombocytopeniája van, vagy a vérlemezkék száma 50% -nál nagyobb mértékben csökken. 5 napig, miután a heparin megfelelő a vénás trombózis kezelésére, és a betegek többsége orális antikoagulánsokat kezd a heparin bevitelével egyidejűleg kapni, a heparin törlése általában biztonságos. Az alacsony molekulatömegű heparin (LMWH) kevésbé immunogén, mint a nem frakcionált heparin. Az LMWH-t azonban nem használják heparin által kiváltott thrombocytopenia esetén, mivel a legtöbb antitest keresztreakcióba lép az LMWH-val.
[33], [34], [35], [36]
Gram-negatív szepszis
A gram-negatív szepszis gyakran nem immun trombocitopeniát okoz, ami megfelel a fertőzés súlyosságának. Az oki thrombocytopenia számos tényező lehet: disszeminált intravaszkuláris koaguláció, immunvegyületek képződése, amelyek kölcsönhatásba léphetnek a vérlemezkékkel, a komplement aktiválása és a vérlemezkék lerakódása a sérült endotheliális felületen.
HIV-fertőzés
A HIV-vel fertőzött betegeknél az ITP-hez hasonló immun trombocitopénia alakulhat ki, kivéve a HIV-vel való társulást. A vérlemezkék száma növelhető glükokortikoidok kinevezésével, amelyeket gyakran elhagynak, amíg a vérlemezkeszám 20 000/μl alá nem csökken, mivel ezek a gyógyszerek tovább csökkenthetik az immunitást. A vérlemezkék száma a vérben általában vírusellenes gyógyszerek alkalmazása után is megnő.
A thrombocytopenia patogenezise
A patogenezis thrombocytopenia vagy a hematopoietikus rendszer patológiájában és a myeloid csontvelő sejtek (megakaryocyták) vagy a gemodiereza vérlemezke-termelésének csökkenésében és a vérlemezkék fokozottabb pusztulásában (fagocitózis) vagy a lép késleltetés késleltetésében rejlő patológiákban és thrombocyta-megkötésekben rejlik.
Egészséges emberek csontvelőjében átlagosan 10 11 vérlemezke termelődik naponta, de nem mindegyik kering a szisztémás keringésben: a tartalék vérlemezkéket a lépben tárolják és felszabadítják, ha szükséges.
Ha a betegvizsgálat során nem derül ki olyan betegség, amely a vérlemezkeszám csökkenéséhez vezetett, akkor ismeretlen eredetű thrombocytopenia vagy idiopathiás thrombocytopenia diagnózisát diagnosztizálják. De ez nem jelenti azt, hogy a patológia "csak így" merült fel.
A thrombocytopenia, amely a vérlemezkék termelésének csökkenésével jár, a B12 és B9 vitamin (folsav) hiányával és aplasztikus vérszegénységgel alakul ki a szervezetben.
A leukopenia és a thrombocytopenia az akut leukémiával, lymphosarcomával, más szervek metasztatikus rákjához kapcsolódó csontvelőfunkciós rendellenességekkel kombinálva. A vérlemezkék termelésének gátlása a csontvelő hematopoietikus őssejtjeinek (ún. Myelodysplasticus szindróma), veleszületett hypoplasia hematopoiesis (Fanconi-szindróma), myelofibrosis, megakariotsitozom vagy csontvelő következménye lehet.
A thrombocytopenia tünetei
A vérlemezkék hibái tipikus vérzési mintához vezetnek, több petechia formájában a bőrön, általában inkább a lábakon; elszigetelt kis ekchimózisok enyhe sérülések helyén; A nyálkahártya vérzése (orrvérzés, vérzés a gyomor-bél traktusban és az urogenitális traktusban, hüvelyi vérzés), jelentős vérzés műtét után. A gyomor-bél traktus és a központi idegrendszer súlyos vérzése életveszélyes lehet. A súlyos szöveti vérzés megnyilvánulása (például mély zsigeri haematoma vagy hemarthrosis) azonban nem jellemző a vérlemezke patológiájára, és másodlagos vérzéscsillapítást (például hemofíliát) sugall.
Autoimmun thrombocytopenia
Patogenezis Az áramkimaradás immun és nem immun vérlemezkékre oszlik. És ez a leggyakoribb autoimmun thrombocytopenia. Az immunopatológiák listája, amelyben megnyilvánul, a következőket tartalmazza: idiopátiás thrombocytopenia (immun thrombocytopenia vagy betegség thrombocytopenia), szisztémás lupus erythematosus, Sharpe vagy Sjogren-szindróma, antiphospholipid szindróma stb. hogy megtegyék a saját támadásukat. Egészséges sejtek, beleértve a vérlemezkéket is.
Meg kell jegyezni, hogy amikor egy immun trombocitopéniás purpurában szenvedő terhes nő antitestjei az újszülöttkori gyermek magzati véráramlásába kerülnek, akkor átmeneti trombocitopénia derül ki.
Egyes jelentések szerint a vérlemezkék (membránglikoproteinjeik) ellenanyagok az esetek csaknem 60% -ában kimutathatók. Az antitestek immunglobulin G-vel (IgG) rendelkeznek, és ennek következtében a vérlemezkék hajlamosabbak a fokozott fagocitózisra a lép makrofágjaival.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49 ], [50], [51], [52]
Veleszületett thrombocytopenia
Számos rendellenességnek és következményeinek - krónikus thrombocytopenia - genetikai patogenezise van. Serkenti a májban szintetizált fehérje trombopoietint, amely a megakariocitákat kódolja a 3p27 kromoszómán, és felelős a trombopoietin hatásáért a C-MPL által kódolt specifikus receptor fehérjékre.
Mint már jeleztük, a veleszületett thrombocytopenia (különösen az amegakariotsitarnaya thrombocytopenia) és az örökletes thrombocytopenia (családi aplasztikus anaemia, Wiskott-Aldrich-szindróma, Hegglina-Mey és mtsai.) Ezen gének egyikének mutációjával függ össze. Például egy öröklődő gén, amely mutált, folyamatosan aktivált trombopoietin-receptort képez, amely elegendő mennyiségű vérlemezkét eredményez hiper-rendellenes megakariociták kialakulásához, képtelenek kialakulni.
A keringő vérlemezkék átlagos élettartama 7-10 nap, sejtciklusukat a BCL-XL gén által kódolt anti-apoptotikus membránfehérje szabályozza. A BCL-XL feladata elvileg a sejtek védelme a károsodástól és az indukált apoptózistól (halál), de kiderült, hogy amikor a gén mutálódik, az apoptotikus folyamatok aktivátoraként működik. Ezért a vérlemezkék pusztulása gyorsabban történhet, mint kialakulásuk.
Az örökletes diszgregációs thrombocytopenia, amely jellemző a vérzéses diatézisre (Glanzman thrombasthenia) és a Bernard-Soulier-szindrómára, némileg eltérő patogenezissel rendelkezik. Genetikai hiba miatt a thrombocytopenia kisgyermekeknél tapasztalható a vérlemezkék szerkezetének olyan rendellenessége miatt, amely megakadályozza őket abban, hogy vérröggé "tapadjanak", ami szükséges a vérzés megállításához. Ezenkívül az ilyen alacsony minőségű vérlemezkéket a lépben gyorsabban eltávolítják.
[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]
Másodlagos thrombocytopenia
Egyébként a lépről. Splenomegalia - a lép méretének növelése - különböző okok miatt kialakuló fejlődés (májbetegségek, fertőzések, hemolitikus vérszegénység, májvénás elzáródás, daganatos sejtek infiltrációja leukémiában és lymphomában stb.), És ez oda vezet, hogy harmadával késik a thrombocyta teljes tömegének. Ennek eredményeként a vérrendszer krónikus rendellenessége van, amelyet tüneti vagy másodlagos thrombocytopeniaként diagnosztizálnak. Ennek a testnek a növekedésével sok esetben a splenectomia a trombocitopénia, vagy egész egyszerűen a lép eltávolítása trombocitopénia esetén.
Krónikus thrombocytopenia is kialakulhat a hiperspléniás szindróma miatt, amely túlzott lépet és a vérsejtek fagocitáinak korai és túl gyors pusztulását jelenti. A hiperplenizmus másodlagos, és leggyakrabban malária, tuberkulózis, reumás ízületi gyulladás vagy daganat miatt következik be. Valójában a másodlagos thrombocytopenia e betegségek szövődményévé válik.
Szisztémás bakteriális vagy vírusos fertőzésekkel járó másodlagos thrombocytopenia: Epstein-Barr vírus, HIV, tsitomegavirusom, parvovírus, hepatitis, varicella-zoster vírus (bárányhimlő kórokozója) vagy rubivirusom (rubeolát okoz).
Amikor a testet (közvetlenül a csontvelőn és annak myeloid sejtjein) ionizáló sugárzásnak teszik ki, és nagy mennyiségű alkoholt használnak, másodlagos akut thrombocytopenia alakulhat ki.
Thrombocytopenia gyermekeknél
Kutatások szerint a terhesség második trimeszterében a vérlemezkék száma a magzatban meghaladja a 150 ezret/mkl. Az újszülötteknél a thrombocytopenia a születések 1-5% -a után következik be, az esetek 0,1-0,5% -ában pedig súlyos thrombocytopenia (amikor a vérlemezkék száma kevesebb, mint 50 ezer/μL). Ebben az esetben az e patológiával rendelkező csecsemők jelentős része idő előtt születik, vagy placenta elégtelenség vagy a magzat hipoxiája következett be. Az újszülött thrombocytopenia U15-20% -a alloimmun - az anya antitestjeinek vérlemezkék elleni felvétele eredményeként.
A thrombocytopenia egyéb okai az újszülöttorvosok a csontvelő megakaryocytáinak genetikai hibáit, veleszületett autoimmun betegségeket, fertőzések jelenlétét és disszeminált intravaszkuláris koagulációt (disszeminált intravascularis koagulációt) találnak.
A legtöbb esetben az idősebb gyermekek thrombocytopenia tüneti, és a lehetséges kórokozók közé tartoznak a gombák, baktériumok és vírusok, mint például a citomegalovírus, a toxoplazma, a rubeola vagy a kanyaró vírus. Különösen gyakori az akut thrombocytopenia gombás vagy gram-negatív bakteriális fertőzésekkel.
A thrombocytopeniában szenvedő betegeknél az oltást körültekintően végzik, és a patológia súlyos formáiban ellenjavallt lehet a megelőző oltás injekcióval és bőrön keresztül (bőrképződésekkel).
Thrombocytopenia terhesség alatt
A terhesség alatti trombocitopéniának számos oka lehet. Figyelembe kell azonban venni, hogy a vérlemezkék átlagos száma a terhesség alatt csökken (akár 215 000/μL), és ez normális.
Először is, terhes nőknél a vérlemezkék számának változása hipervolémiával jár - a vér térfogatának fiziológiai növekedésével (átlagosan 45%). Másodszor, a vérlemezkefogyasztás ez idő alatt megnőtt, és a csontvelő megakariociták nemcsak vérlemezkéket termelnek, hanem jelentősen több tromboxán A2-t is, a vér koagulációjához (alvadásához) szükséges vérlemezke-aggregációt.
Ezenkívül a vemhes vérlemezkék α-granulátumai intenzíven szintetizálták a glikoprotein dimer PDGF - vérlemezkéből származó növekedési faktort, amely szabályozza a sejtek növekedését, osztódását és differenciálódását, valamint döntő szerepet játszik az erek (beleértve a magzati) kialakulását is.
Amint azt a szülésznők megjegyezték, a normál terhességű terhesség kb. 5% -ában tünetmentes thrombocytopenia látható; az esetek 65-70% -ában ismeretlen eredetű thrombocytopenia van. A terhes nők 7,6% -ánál mérsékelt a thrombocytopenia, a preeclampsia és gestosisban szenvedő nők 15-21% -ánál súlyos thrombocytopenia alakul ki terhesség alatt.