A típusú akut aorta disszekció kezelése az aortaívbe terjedve - PDF
A Freiburgi Egyetem Szívközpontjának Bad Krozingeni Kardiovaszkuláris Sebészeti Klinikájáról a Freiburg im Breisgau Albert Ludwig Egyetem orvosi igazgatója: Prof. Dr. Dr. hc. Friedhelm Beyersdorf Az A típusú heveny aorta disszekciójának kezelése az aortaívbe való terjedéssel INAGURAL-DISSERTATION az Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. 2014-ben Julia Schlosser, Tyumenben született
Dean: Prof. Dr. Kerstin Krieglstein 1. bíráló: Prof. Dr. Matthias Siepe 2. bíráló: PD. Dr. S. Grundmann PhD éve: 2015 2
Tartalomjegyzék Tartalomjegyzék. 3 Rövidítések listája. 4 1. BEVEZETÉS. 5 1.1 A téma relevanciája és aktualitása. 5 1.2 Az aorta disszekciójának etiológiája és patogenezise. 8 1.3 Az aorta disszekciójának osztályozása. 15 1.4. Az aorta disszekciójának klinikai bemutatása. 18 1.5 Diagnosztikai eljárás. 20 1.6 Terápiás megközelítés. 26 2. KÉRDÉSKÉRDÉS. 37 3. ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK. 38 3.1 Betegcsoport. 38 3.2 Adatgyűjtés. 39 3.3 Sebészeti eljárás. 40 3.4 A betegek nyomon követése. 40 3.5 Statisztikai elemzés. 41 4. EREDMÉNYEK. 43 4.1 A teljes népesség eredményei. 43 4.2 A betegcsoport eredményei az aorta ívének boncolásával. 51 5. MEGBESZÉLÉS. 64 6. ÖSSZEFOGLALÓ. 77 7. IRODALOMJEGYZÉK. 78 Köszönetnyilvánítás. 89 3
Rövidítések listája ACE-gátlók ACVB CT EDS HLM EKG EKZ idő KI LDS MRT VAGY TAA TEE TEVAR TIA Angiotenzin-konvertáló enzim gátló Aortokoronáris véna bypass Számítógépes tomográfia Ehlers-Danlos szindróma Szív-tüdő gép szindróma Elektrokardiogram Extrakorporális keringési intervallum Lofeysid keringési intervallum Conf Mágneses rezonancia képalkotás esélyaránya A mellkasi aorta aneurizma Transesophagealis echokardiográfia A mellkasi endovaszkuláris aortaterápia átmeneti ischaemiás roham 4
A kardiopulmonalis bypass bevezetésével DeBakey és Cooley 1955-ben tudták először műtéti úton kezelni a leszálló mellkasi aorta disszekcióját a boncolt aorta szakasz reszekciójával és csőprotézis közbeiktatásával [DeBakey & Cooley 1955]. Spencer és Blake voltak az elsők, akik 1962-ben foglalkoztak a felemelkedő aorta krónikus boncolásával [Spencer & Blake 1962]. A következő évben Morris volt az első, aki a felemelkedő aorta akut disszekcióját végezte el. A DeBakey és a Cooley első eredményeit már 1965-ben publikálták, amelyek 179 műtétnél 79% -os túlélési rátát mutattak az aorta disszekciójában [Bauer & Ennker 2008]. Újabban folytatódott a munka a különböző folyamatok javításán. A betegség lefolyásának és a különböző műtéti technikák eredményeinek összehasonlítása érdekében különféle nyilvántartásokat hoztak létre nemzeti és nemzetközi szinten, például a német A típusú akut aorta-disszekció (GERAADA) vagy az aorta-disszekció nemzetközi nyilvántartása (IRAD). 7.
Mycoticus aortitis Szisztémás lupus erythematosus Behçet-kór Syphilis Ormond-kór (retroperitoneális fibrózis) Jatrogén tényezők Katéteres beavatkozások Aorta szelep/aorta műveletek Hemostasis Aortotomy Graft anastomosis Lassítás trauma Autóbaleset Az auralizáció megzavarása fontos szerepet játszik a magasság magasságának megjelenésében. A fal stabilitásának, illetve az elasztin és a kollagén falelemeinek károsodása hajlamosító tényező lehet a disszekcióra. Ha az intimában lokális belső szakadás van, akkor az aortafal hosszirányban tovább hasad, elválasztva az intima-media komplexet az adventiától. Egyfajta csatorna képződik változó távolságon, az úgynevezett hamis lumen az aorta valódi lumenje mellett. Ez a hamis lumen szűkítheti a valódi lumenet. A tömeg azonban kifelé is átterjedhet az aorta falának lamina externájára anélkül, hogy korlátozná a valódi lumenet [Nienaber & Fattori 1999]. Két különböző mechanizmust tárgyalnak, amelyek kiváltják az aorta disszekcióját. 9.
a családi TAAD mutációt talált a TGFBR2 génben is [Pannu és mtsai. 2005]. Az érrendszeri megbetegedések, például Takayasu arteritis, óriássejtes arteritis, Behcet-kór, szifilisz, Ormond-kór és más reumatoid betegségek szintén az aortafal károsodásának okai lehetnek a későbbi boncolással. A jatrogén okok is szerepet játszanak, a boncolások szívkatéteres vizsgálatok során vagy műtéti beavatkozások után is felmerülhetnek [Rylski et al. 2013]. Nagy sebességű baleseteknél (pl. Autó- és motorkerékpár-baleseteknél) a halálesetek körülbelül 15-20% -a az aorta traumás sérüléséből származik. A boncolás előválasztási pontja különösen az aorta isthmus, mivel az aortát ezen a ponton rögzíti a ligamentum arteriosum, ezért a vágóerők itt hatnak a legerősebben. A traumás disszekció az emelkedő aortában csak az esetek 5% -ában fordul elő [Parmley 1958]. 14-én
1.3. Az aorta disszekciójának osztályozása A boncolás retrográd és antegregrád egyaránt terjedhet az aorta falán. A Német Érsebészeti Társaság irányelvei az aorta disszekcióját akut (14 napos) és krónikus (> 14 napos) részekre osztják a tünetek időtartama szempontjából. A kezdeti szakadás lokalizációját és az aortában történő boncolás mértékét illetően a boncolásokat a Stanford vagy a DeBakey osztályozás szerint differenciálják [DGG 2008 irányelvek, AHA 2010]. Az aorta disszekciójának osztályozása DeBakey és Stanford frekvencia szerint 60% 10-15% 25-30% Aorta disszekció DeBakey I típusú II típusú III típusú Stanford A típusú B típusú 3 ábra: Az aorta disszekciójának osztályozása (módosítva Rehders et al. 2006-ból). 15-én
A plakkrepedések felmerülnek, és intramuralis haematoma kialakulásához, később pedig disszekcióhoz is vezetnek [Cissarek et al. 2009]. 4. ábra: Az intramuralis haematoma, a behatoló aorta fekély és a klasszikus aorta disszekció sémája (Rehders és mtsai. 2006 adaptálva). 17-én
1.5 Diagnosztikai eljárás Az akut aorta szindrómák kimutatására kialakított algoritmusok segítenek az akut mellkasi fájdalom klinikai értékelésében. Annak ellenére, hogy rendelkezésre áll a modern képalkotó technológia, Erbel et al. 2001-ben a boncolás előtt diagnosztizált akut aorta szindrómás esetek aránya átlagosan csak 15% volt, míg a szakosodott központokban az érintettek 60-80% -ában időben diagnosztizáltak és kezeltek [Erbel et al. 2001]. Von Kodolitsch a következő algoritmust javasolja akut aorta szindrómában szenvedő betegek klinikai kimutatására: 5. ábra: Algoritmus akut aorta szindrómás betegek klinikai kimutatására (von Kodolitsch et al. 2003). 20
A CT-vizsgálat hátrányai közé tartozik a sugárterhelés és a jódozott kontrasztanyagok potenciális vesekárosodása. A legtöbb esetben az időfaktor és a beteg akut klinikai állapota miatt nincs lehetőség komplex diagnosztikára. Ezekben az esetekben minden kockázat ellenére gyors és helyes diagnózist kell felállítani az azonnali és hatékony terápia lehetővé tétele érdekében. A mindennapi klinikai gyakorlatban, ha akut A típusú disszekció gyanúja merül fel, azonnal elvégzik a mellkasi és a hasi aorta metszetek kontrasztanyagával végzett CT-vizsgálatot, és szükséges sürgősségi beavatkozás esetén TEE-vizsgálattal fejezik be az anesztézia indukciója alatt. 25-én
A 30 napos halálozási arány óriási a konzervatívan kezelt betegeknél, így a műtéti terápia az egyetlen ésszerű lehetőség [Hagan et al. 2000]. Az ábrán Hagan és mtsai. Az itt bemutatott 30 napos letalitás a műtéti terápia egyértelmű előnyét mutatja a-típusú Aorta disszekció esetén, így további prospektív randomizált vizsgálatok nem igazolhatók azzal a kérdéssel, hogy melyik terápia felsőbbrendűbb [Weigang et al. 2008, Weigang et al. 2010, Hagan et. al 2000, Heinemann 2001, Anagnostopoulos 1972]. 9. ábra: konzervatív vagy műtéti úton kezelt betegek 30 napos mortalitása A és B típusú disszekcióval (Hagan et al. 2000). Így arra a következtetésre juthatunk, hogy a Stanford szerinti akut aorta disszekció azonnali műtétet igényel a közelgő repedés vagy a szívburok-tamponád kialakulásának elkerülése érdekében. A boncolás lokalizációja és az ebből eredő szövődmények fontos szerepet játszanak, és meghatározzák a további terápiás megközelítést. 27.
Az artériás kanülezés fent leírt típusainak alternatívájaként az igazi lumen kanulálás módszere fontolóra vehető az A típusú akut aorta disszekcióval járó sürgősségi betegeknél és az ívek érintettségében. Ezzel a technikával először a jobb pitvust kanülálják ki, és a vénás vért a HLM-be engedik le, amíg a szisztolés vérnyomás 30 Hgmm alá nem csökken. Ezután a felemelkedő aorta Trendelenburg-helyzetben megszakad, és egy artériás kanült helyezünk a valódi lumenbe közvetlen látás alatt. Az artériás kanült most egy Mersilene szalaggal kötözték be, amelyet korábban az emelkedő aorta köré tekertek (11. ábra). További vaszkuláris hozzáférés nem szükséges [Conzelmann és mtsai. 2009, Weigang et al. 2010]. 11. ábra: Közvetlen valódi lumen Ezzel a technikával a vészhelyzetben garantálható az azonnali kanülációs technika (Weigang et al. Antegrade perfusion of the brain, hasi 2010) szervek és végtagok. Az első eredmények magas kockázatú betegeknél, akut A típusú aorta disszekcióval ezzel a kanülözéssel és perfúzióval nagyon ígéretesek. 31
A felemelkedő aorta pótlása aorta gyökérrel Az aorta szelep megállapításaitól függően szelepmegőrző (David, Yacoub) vagy szeleppótló eljárások (kompozit csere) állnak rendelkezésre (13. ábra). 13. ábra: Különböző sebészeti technikák az emelkedő aorta pótlására (Conzelmann et al. 2011). Ha az aneurizma kiterjed az aorta gyűrűre, a kínai-tubuláris csomópontra vagy a sinus valsalvára, vagy ha van egy bejegyzés a kínai-tubuláris csomópont alatt, akkor szelepet tartó vezeték (Dacron protéziscső pótszeleppel) beültetése szükséges. Ez lehetővé teszi az emelkedő aorta és az aorta szelep cseréjét. Ez hasznos az aorta gyökér anuloectasia-ban szenvedő Marfan-betegeknél is. Ha az aorta szelep ép, akkor az aorta gyökere rekonstruálható David vagy Yacoub művelettel. 33
az aortaív vagy a fagyasztott elefánt technika [Shrestha et al. 2015]. Az A típusú akut disszekció műtéti terápiájának sokféle műtéti lehetőségét kezdetben komplex képnek kell tekinteni, és hozzá kell igazítani a beteg klinikai állapotához és a boncolás mértékéhez. A sebész vagy a kezelőcsoport tapasztalata, valamint a klinika diagnosztikai és operatív berendezése meghatározó az eljárás kiválasztásában [Tsagakis et al. 2009]. Nem világos, hogy az Aorta ívet milyen mértékben kell kicserélni A típusú aorta disszekció esetén is, vagy igazolható-e egy konzervatívabb megközelítés tiszta aszcendens pótlással. 16. ábra: Frozen Elephant Trunk Technology (Thoraflex TM Hybrid) 36
2. KÉRDÉS Jelen vizsgálat célja az aorta műtét különböző műtéti technikáinak (izolált aszcendens pótlás, részleges vagy teljes aortaív pótlás) hatásának vizsgálata volt a korábbi és későbbi szövődményekre akut Stanford A típusú disszekcióban szenvedő betegeknél és a kapcsolódó rizikófaktorokhoz Értékelje az aorta disztális részének későbbi újraintervenciáját. A következő kérdésekkel foglalkoztak: 1. Melyik műtéti beavatkozást melyik beteg számára a legjobb alkalmazni? 2. Mikor szükséges egy teljes aortaív cseréje? 3. Mennyire magas a kórházi mortalitás az aortán végzett különböző műtéti beavatkozások miatt? 4. Milyen a hosszú távú túlélés a műtéti eljárástól függően? 5. Hány beteget kell újból megoperálni a boncolás előrehaladása vagy az aorta méretének növekedése miatt? 37
3. ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK 3.1 Betegkollektíva A 2001/09-től 2013/09-ig terjedő időszakban 197 Stanford szerinti akut aorta-disszekcióval rendelkező beteget kezeltek a Freiburgi Egyetem Szívközpontjában. Ebből a 197 betegből 153-nak (78%) volt a felemelkedő aorta disszekciója, amely legalább az aortaívbe nyúlt. Ez a 153 beteg izolált felmenő, részleges vagy teljes aortaív pótlással operált. A fennmaradó 44 betegnél a boncolás az emelkedő aortára korlátozódott. Ezek a betegek nem igényeltek semmilyen beavatkozást az aortaív területén. A megfigyelés végpontja a páciens halála volt, vagy az utolsó járás ambuláns osztályunkon, vagy az utolsó CT-követés. Az akut aorta disszekció olyan disszekció volt, amelyet a tünetek megjelenésétől számított 14 napon belül műtöttek. A WHO meghatározása szerint a legalább 140 Hgmm-es szisztolés vérnyomást vagy a legalább 90 Hgmm-es diasztolés vérnyomást artériás hipertóniának definiálták [Mancia et al. 2013]. Az anamnézis összes szívsebészeti beavatkozását, amely sternotomiával társult, korábbi szívműtéteknek nevezték. 38
A műtét utáni adatokat ismét a beteg aktája alapján és egy nyomon követés (személyes bemutatás az egyetemi klinikán vagy konzultáció a további kezelést biztosító orvossal) részeként határoztuk meg. A neurológiai szövődmények értékelésére a következőket használták: Állandó vagy átmeneti neuronális diszfunkció jelenléte A műtét vagy a kapcsolódó újbóli műtétek során fellépő szövődmények 3.3 Műtéti eljárás A műtéti beavatkozást szív-tüdő gép segítségével, kardioplegikus szívmegállásban mérsékelt hipotermia esetén és antegrade szelektív agyi Perfúzió. Az aortaív és a protézis közötti anasztomózist varrással nyitott technikával varrtuk. A boncolt aortarétegeken BioGlue-t (CroLife Inc., Kennesaw, Ga) alkalmaztunk. A kórházi mortalitás értékelése aortaíves aneurizma (80 éves átmérő), kardiogén sokk, egy vagy több szerv malperfúziója nélkül. Szintén a 41
Ugyanígy vizsgálták a részleges vagy teljes ívpótlásnak a perioperatív letalitásra és az azt követő újbóli behatolásra gyakorolt hatását. Logisztikai regresszióval határozták meg az életkor hatását (80 év 16 (8) 9 (6) 7 (16) 0,067 Férfi 132 (67) 103 (67) 29 (66) 0,995 Klinikai bemutatás Art. Magas vérnyomás 154 (78) 119 (78) 35 (80) 0,966 Korábbi szívműtétek 8 (4) 3 (2) 5 (11) 0,019 Marfan-szindróma 9 (5) 7 (5) 2 (5) 0,993 Bicuspid aorta szelep 11 (6) 8 (5) 3 (7) 0,974 Kardiogén sokk 20 (10) 15 (10) 5 (11) 0,985 Egy vagy több szerv malperfúziója 54 (27) 51 (33) 3 (7) 0,044 Koronária malperfúzió 17 (9) 14 (9) 3 ( 7) 0,856 Agyi malperfúzió 25 (13) 25 (16) - - Iliofemorális malperfúzió 17 (9) 17 (11) - - Gasztrointesztinális malperfúzió 11 (6) 11 (7) - - Az aorta bevonása a disszekcióba Supra-aorta erek Leszálló mellkasi 78 (40) 116 (59) 78 (51) 116 (76) - - - - Hasi aorta Iliacus erek 92 (47) 58 (29) 92 (60) 58 (38) - - - - 44
2. táblázat: A műtéti beavatkozástól függő klinikai megjelenés Paraméter Elszigetelt aszcendens pótlás (n = 102) Részleges aortaív pótlás (n = 37) Teljes aortaív pótlás (n = 14) P-érték Életkor (év) 58 (30; 85) 63 ( 44; 89) 53 (23; 84) 0,006 *> 80 év 4 (4) 4 (11) 1 (71) 0,224 Férfi 74 (73) 21 (57) 8 (57) 0,108 Klinikai bemutatás Art. Magas vérnyomás 75 ( 74) 31 (84) 13 (93) 0,159 Korábbi szívműtétek 2 (2) 1 (3) 0 (0) 0,824 Marfan-szindróma 5 (5) 2 (5) 0 (0) 0,686 Bicuspid aorta szelep 4 (4) 3 ( 8) 1 (7) 0,584 Kardiogén sokk 11 (11) 3 (8) 1 (7) 0,842 Egy vagy több szerv malperfúziója 35 (34) 14 (38) 2 (14) 0,263 Koronária malperfúzió 9 (9) 5 (14) ) 0 (0) 0,321 Agyi malperfúzió 17 (17) 6 (16) 2 (14) 0,974 Iliofemorális malperfúzió 7 (7) 3 (8) 1 (7) 0,969 Gasztrointesztinális malperfúzió 10 (10) 5 (14) 2 (14) 0,765 Az aorta bevonása a disszekcióba Supra-aorta erek 58 (57) 17 (46) 3 (21) 0,035 Leszálló mellkasi aorta 80 (78) ) 27 (73) 9 (64) 0,459 Hasi aorta 64 (63) 21 (57) 7 (50) 0,587 Iliacus erek 38 (37) 14 (38) 6 (43) 0,921 * Összehasonlítás a félív és a teljes ívcsere között. 45
154 kezelt beteg (78%) szenvedett artériás hipertóniában, 20 beteg (10%) volt preoperatív kardiogén sokkban, és nyolc (4%) korábban műtéten esett át az emelkedő aortán. Hat betegnél (11%) született veleszületett bicuspid aorta szelep, kilencnél (5%) Marfan-szindróma volt. Az összes páciens körülbelül egyharmadában (n = 54; 27%) történt egy vagy több szerv malfúziója (17. ábra). A klinikai jellemzők megoszlása a teljes populációban (N = 197) Malperfúziós szívműtétek az anamnézisben Marfan-szindróma Bicuspid aorta szelep Kardiogén sokk Art. Hypertonia 0% 20% 40% 60% 80% 100% 17. ábra: Klinikai megjelenés a teljes populációban. A kezelt betegek felében (n = 78; 51%) az aorta feletti ágak is bekerültek a boncolásba. 116 alanynál (76%) a boncolás a mellkas leszálló aorta területére terjedt el. 92 betegnél (60%) a boncolás a hasi aortába, 58-an (38%) pedig a csípőerekbe is eljutott. 46
A két betegcsoport összehasonlításakor, az aortaívnek a disszekcióban való részvétele nélkül és anélkül, a következő eredményeket találtuk statisztikailag szignifikánsnak: 1. Az aortaívben disszekcióval rendelkező betegek fiatalabbak voltak, mint az aortaívben disszekció nélküli betegek: 61 (50; 63) vs. 69 (58; 75) év (p = 0,015) (18. ábra); p = 0,015 18. ábra: Az A típusú akut aorta disszekcióval járó beteg életkora az aortaívbe nyúló disszekcióval és anélkül. 2. Az aortaív disszekciójában szenvedő betegeknél anamnézisben ritkábban végeztek szívműtéteket: 2% vs. 11% (p = 0,019); 47
3. Azoknál a betegeknél, akiknek a disszekciója az aortaívbe terjedt, nagyobb volt egy vagy több szerv malperfúziójának gyakorisága (33% vs. 7% (p = 0,044)) (19. ábra). 35% Malperfúzió különböző betegcsoportokban (p = 0,044) 30% 33% 25% 27% 20% 15% 10% 5% 0% Minden beteg Bevágás az aortaívben Nincs boncolás az aortaívben 7% 19. ábra: Malperfúzió a teljes populációban az érintett aorta szakasz függősége. 48