A tüdőrák diagnózisa DKG

Az első vizsgálat során az orvos először elvégzi az anamnézist. Megkérdezi az aktuális panaszokat, az életmódot, a korábbi betegségeket és a családban előforduló betegségeket. Ha ez és az azt követő fizikai vizsgálat tüdőrákra utal, a szükséges vizsgálatokat megkezdik. Ezután tisztázható, hogy valóban daganat-e, és ha igen, milyen típusú daganat van jelen, és mennyire előrehaladott a betegség. A tüdőrák gyanújának gyakori tesztjei a következők:

hogy daganat

Ha a tüdőrák valóban megtalálható, további vizsgálatokat végeznek. Mindenekelőtt meg kell mutatniuk, hogy a daganat milyen mértékben terjedt el, érintettek-e nyirokcsomók és kialakultak-e leánydaganatok (áttétek) a test más részein:

  • Tüdőfunkciós teszt
  • Mágneses rezonancia képalkotás
  • PET-CT (pozitronemissziós tomográfia és számítógépes tomográfia együttes vizsgálata)
  • Mediastinoscopy
  • Csontváz szcintigráfia
  • A daganat genetikai változásainak vizsgálata: szövetbiopszia és/vagy folyékony biopszia a későbbi genetikai tesztekkel a tumor egyes genetikai jellemzőire vonatkozóan

Laboratóriumi tesztek

A vér- és vizeletvizsgálatok információkat nyújtanak a beteg általános állapotáról, valamint az egyes szervek, például a vese, a máj és a csontvelő funkcióiról. A tumormarkerek vizsgálatát általában nem hajtják végre, ha tüdőrák gyanúja merül fel, mivel nem különösebben informatív.

A tüdő röntgensugarai

Az egyik legfontosabb diagnosztikai eljárás a mellkas röntgenvizsgálata. A röntgenfelvételen fél centiméter átmérőjű daganatok láthatók. A tüdő szélén elhelyezkedő daganatok röntgenfelvételek segítségével könnyen azonosíthatók, míg a tüdő közepén elhelyezkedő daganatok kevésbé láthatóak vagy körülhatárolhatók.

Bronchoscopy

Ha tüdőrák gyanúja merül fel, a hörgővizsgálat része a szokásos vizsgálatnak. A hörgők közvetlenül megtekinthetők a bronchoszkóp segítségével. Vékony, hajlékony, tükrös csövet helyeznek a beteg orrán vagy száján keresztül a légcsőbe, majd tovább a hörgőkbe. Kicsi csipesz segítségével az orvos szövetmintákat vagy nyálkahártya-tamponokat vehet fel a tüdőszövetből, amelyeket aztán a laboratóriumban megvizsgálnak rákos sejtek szempontjából (szövetbiopszia). Csak ezen a vizsgálaton keresztül lehet biztosan eldönteni, hogy valójában rákról van-e szó. Meghatározhatja a daganat típusát is. A legtöbb esetben a bronchoszkópia, majd a szövetvizsgálat vezet a helyes diagnózishoz.

Általában a betegnek a bronchoszkópia előtt nyugtatót adnak. Ezután az orvos helyi érzéstelenítővel szaggatja az orrgarat, a gége és a nagy hörgők nyálkahártyáit. A vizsgálat enyhe nyomásérzetet vagy köhögési késztetést eredményezhet; fájdalom általában nem jelentkezik. A rugalmas cső mellett van még egy merev bronchoszkóp is, amelyet például akkor használnak, amikor a daganatnak át kell helyeznie és el kell távolítania a légutakat a légutak újbóli megnyitása érdekében. A merev bronchoszkóppal végzett vizsgálatot mindig általános érzéstelenítésben végzik.

Számítógépes tomográfia (CT) és CT-vezérelt szúrás

A számítógépes tomográfia nyomon követheti a tüdőben található kicsi vagy rosszul körülhatárolt daganatokat. Ezzel az eljárással 0,3 centiméteres daganatok láthatók. A CT elengedhetetlen a tisztázatlan röntgenleletekhez és a daganat terjedésének pontos meghatározásához, de a segítségével nem tud megbízhatóan megkülönböztetni jóindulatú és rosszindulatú eredményeket. A CT egy röntgensugár-eljárás, amelynek során a testet rétegenként sugározzák. Ez információt nyújt a daganat kiterjedéséről a tüdő területén, a környező nyirokcsomók fertőzöttségéről, valamint a szomszédos szervekhez és szövetszerkezetekhez való viszonyokról. A fej, a mellkas és a has területén áttétek is kimutathatók. A CT-vizsgálatok fontos információkat adnak az orvosnak arról, hogy a daganat műtéti úton eltávolítható-e, és hogy milyen kiterjedt lesz a műtét.

Ha bronchoszkópiával nem lehet értelmes szövetmintát nyerni, a CT-segített defekt külsőleg hajtják végre. A bőr CT-kontroll alatt végzett helyi érzéstelenítése után egy hosszú, vékony üreges tűt tolnak a mellkas falán a gyanús területre, és néhány szövetet elszívnak.

Mágneses rezonancia képalkotás (MRI)

A mágneses rezonancia képalkotás (más néven mágneses rezonancia képalkotás) segítségével áttétek detektálhatók az agyban, a gerincvelőben és a csontvázban. Az eljárás erős mágneses teret és rádióhullámokat használ a test meghatározott területeinek metszeteinek elkészítéséhez. A beteg nincs kitéve röntgensugárzásnak. Néhány kérdést, például azt, hogy egy tüdődaganat milyen mértékben terjedt el a mellkas falába vagy a nagy erekbe, vagy vannak-e agyi áttétek, jobban lehet értékelni MRI-vel, mint CT-vel. A nagyobb felbontás miatt azonban a CT jelenleg is a szokásos módszer.

Videó által támogatott thoracoscopia (VATS - a mellüreg visszaverődése)

A videóval támogatott thoracoscopia, a mellkas üregének "visszaverődése" szintén lehetővé teszi a tüdő megtekintését és szövetminták vételét. Erre a célra egy speciális kamerát helyeznek el a mellkason lévő kis bemetszéseken keresztül, amelyek képeit monitorra továbbítják. Ezt a vizsgálatot elsősorban akkor alkalmazzák, ha folyadék van a mellkasüregben, úgynevezett pleurális folyadékgyülem, de az ebből az effúzióból származó sejtek vizsgálata nem adott diagnózist. Az VATS arra is felhasználható, hogy tisztázza azokat a gyanús megállapításokat, amelyeket nehéz vagy lehetetlen hörgővizsgálattal elérni. Ezek a gócok többnyire a tüdő szélén vagy a mellhártyán vannak. Az VATS-t helyi vagy általános érzéstelenítésben végzik.

Ultrahangos vizsgálat (szonográfia)

A has ultrahangvizsgálatának segítségével az orvos megállapíthatja, hogy a daganat átterjedt-e már más szervekre (áttét). Megvizsgálják a májat, a vesét, a mellékveséket, a lépet és a nyirokcsomókat. A szív ultrahangvizsgálata információt nyújt a szívizom állapotáról annak felmérése érdekében, hogy a beteget meg lehet-e operálni, és mely kemoterápia lehetséges.

A folyadék felhalmozódása a mellüregben (pleurális effúzió) ultrahang segítségével is felmérhető. A tüdő és más hasi szervek ultrahang által vezérelt szúrását szintén helyi érzéstelenítés után végezzük. Szúrás nélküli ultrahangvizsgálat fájdalommentes. A kívánt gyakorisággal megismételhető, mivel nem teszi ki a beteget káros sugárzásnak.

Az úgynevezett endobronchialis ultrahang (EBUS) a bronchoszkópia és az ultrahang kombinálva van. Ebben az esetben a bronchoszkóp végén található egy ultrahangfej, amely felhasználható a mediastinum nyirokcsomóinak, vagyis a két tüdő közötti térnek a megjelenítésére és szúrására. Az eljárást altatásban végzik. Az EBUS segítségével nyirokcsomók és daganatok találhatók a nyálkahártya alatt, és szöveti szúrás is lehetséges.

Csontváz szcintigráfia (csont szcintigráfia)

Annak kiderítésére, hogy egy daganat megtámadta-e a csontokat, úgynevezett csontváz szcintigráfiát alkalmaznak. Kis mennyiségű radioaktív anyag kerül a véráramba, amely főleg a csontáttétekben halmozódik fel. A csont radioaktív sugárzását regisztráló kamera segítségével daganat gyanújú területek találhatók. A vizsgálat nem fájdalmas, és a sugárzás gyorsan alábbhagy.

Pozitronemissziós tomográfia (PET)

A pozitronemissziós tomográfia láthatóvá teszi az anyagcsere-aktivitásokat a szövetben. A gyengén radioaktív anyag azt jelzi, hogy mely testrégiókban zajlanak metabolikus folyamatok. Az anyagcsere gyakran fokozódik, különösen a rákos szövetekben, de a gyulladt szövetekben is. Ezért, ha a PET eredménye pozitív, nem lehet feltételezni, hogy rosszindulatú daganatról van szó. Ha a PET-et számítógépes tomográfiával kombinálják, a diagnosztikai információs érték jelentősen javul. A tüdőrák diagnosztikájában a PET-t használják annak kiderítésére, hogy egy gyanús fókusz valóban áttét, vagy meggyógyult csomó.

Mediastinoscopy

Bizonyos körülmények között mediastinoscopy (mediastinoscopy) végezhető a nyirokcsomók esetleges érintettségének tisztázása érdekében a tüdő közötti térben. Egy kis optikai szondát helyeznek a mellkas fölé a bőrön általános érzéstelenítésben. A vizsgálat során a gyanús nyirokcsomókat eltávolítják a mediastinumból és megvizsgálják rákos sejteket. Mivel a mediastinoscopy valamivel kockázatosabb vizsgálat, mint például az endobronchialis ultrahang, ezért ritkábban és csak speciális központokban végzik.

Tüdőfunkciós teszt

A tüdőrák diagnózisának felállításakor a tüdőfunkciós tesztek megmondhatják, hogy a tüdő milyen jól működik. Ezeknek a vizsgálatoknak az eredménye az úgynevezett teljesítményállapotba áramlik. Ez tükrözi a beteg általános egészségi állapotát, és dönt a kockázati csoportokba sorolásról. A terápia és a prognózis ezen alapul.

A tüdőfunkciós teszt segítségével meghatározható, hogy az eljárás után is marad-e elegendő funkcionális tüdőszövet, ha a tüdőlebenyt vagy egy egész tüdőt el kell távolítani a tumor teljes megszüntetése érdekében. Ha a tüdőfunkció túl korlátozott, akkor a tüdő kisebb szakaszai is eltávolíthatók. A sugárterápia tervezésénél a tüdő funkcionális hatékonyságát is figyelembe kell venni.

A tumor genetikai változásainak vizsgálata

A tüdőrákot főként a daganat előrehaladott stádiumában diagnosztizálják, és akkor nem valószínű a gyógyulás. Ennek ellenére, különösen a fejlett tüdőrákban szenvedő betegek tudományos fejlődésének köszönhetően, néhány dolog javult az elmúlt években. Különösen a genetika segített az állapot jobb megértésében és új kezelési lehetőségek kidolgozásában.

Ezeket az új terápiákat gyakran "személyre szabottnak" vagy "individualizáltnak" nevezik. De mit jelent ez? Természetesen az orvosok mindig egyénileg kezelték. Mert különbséget tesz, hogy fiatalabb vagy idősebb betegről van-e szó, panaszos vagy panaszmentes betegről, vagy más betegségekről. A tüdődaganat szövetének típusa és a betegség stádiuma is szerepet játszik.

Újdonság azonban a daganat genetikai kivizsgálásának lehetősége. A laboratóriumban azt elemzik, hogy bizonyos géneknél vannak-e olyan hibák, úgynevezett mutációk, amelyek tüdőrákhoz vezethetnek. Ezen mutációk némelyikéhez megfelelő hatóanyagok vannak, amelyek ellensúlyozzák a genetikai hibát. Blokkolják a daganatos sejt mutált részeit, és így megakadályozzák a daganat további terjedését. Mivel itt - a kemoterápiával ellentétben - a daganattal közvetlenül foglalkoznak, ezeket a hatóanyagokat célzott terápiának is nevezik. Ebben az esetben a „személyre szabott” vagy „individualizált” azt jelenti, hogy a kezelés megválasztása a tumor specifikus mutációjától függ. Ennek eredményeként a tüdőrák különböző terápiákat igényelhet különböző betegeknél. A célzott terápiákkal nem lehet gyógyítani az előrehaladott tüdőrákos betegeket, de pozitív hatással lehetnek a betegség lefolyására.

Molekuláris biológiai tesztek daganatszöveten (szövetbiopszia)

Annak megállapításához, hogy a rákos sejtek mutatnak-e bizonyos genetikai változásokat, az ezeket a vizsgálatokat végző patológusnak tumorszövetre vagy legalább néhány tumorsejtre van szüksége. Ezeket műtét vagy biopszia során lehet beszerezni bronchoszkópia során. Mivel a tüdő külső területei nem érhetők el könnyen a bronchoszkóppal, az orvosok ebben az esetben üreges tűvel vesznek szövetmintát, amelyet kívülről a mellkas falán keresztül helyeznek a tüdőbe (CT vagy ultrahang-segített szúrás).

Szövettől független molekuláris genetikai vizsgálat (folyékony biopszia)

Az egészséges sejtekhez hasonlóan a rákos sejtek is genomjuk fragmenseit, az úgynevezett DNS-fragmenseket szabadítják fel a vérbe. Ez a szabadon keringő tumor DNS majdnem ugyanazokat a genetikai hibákat tartalmazza, mint a tumorszövet rákos sejtjei. Speciális módszerek segítségével a szabadon keringő tumor DNS kiszűrhető a vérből, majd megvizsgálható a DNS változásai szempontjából. Ezt a vizsgálatot folyékony biopsziának hívják. A betegnek csak vérmintát kell leadnia. Mivel a módszer a kimutatás szempontjából nem különösebben érzékeny, nem játszik nagy szerepet a tüdőrák kezdeti diagnózisában. Használatuk azonban indokolt, ha a betegség visszaesik a második szövetbiopszia megmentése érdekében.

Amit tesztelnek?

EGFR mutáció

Németországban minden tizedik nem laphámsejtes tüdőrákban Németországban az epidermális növekedési faktor receptorában (EGFR, Epidermal Growth Factor Receptor) a genetikai változások mutatkoznak. Az EGF-receptor a sejtmembránban helyezkedik el, és kívül "dokkolópont" van. Az úgynevezett tirozin-kinázok, amelyek az EGF-receptor alsó részén helyezkednek el, egy jelláncot indítanak el, amikor az EGF növekedési faktor dokkol, ami elősegíti a sejtek szétválását és ezáltal szaporodását. Ha vannak aktiváló mutációk az EGF-receptorban, például del19, L858R, Gly719Xaa, Leu861Gln vagy Ser768Ile, akkor a tirozin-kinázok állandóan aktívak és véglegesen jeleket küldenek a sejtosztódáshoz. Az EGFR mutációk különösen gyakoriak nőknél, nem dohányzóknál, adenokarcinómában és IV. Ha a molekuláris biológiai vizsgálat azt mutatja, hogy a daganat "EGFR mutáció-pozitív", akkor előnyös lehet egy tirozin-kináz gátlóval történő célzott terápia (lásd a 13. terápiás fejezetet). Valamivel ritkább esetekben inaktiváló mutáció (főleg a 20-as exonban) is jelen lehet, amely esetben a tumor érzéketlen a tirozin-kináz inhibitorokra.

ALK és ROS1 transzlokáció

Az EGFR genetikai változásai mellett a gén átrendeződések is előfordulhatnak a nem kissejtes tüdőrákban. Itt különféle génszegmensek kapcsolódnak újonnan egymáshoz. Az ALK transzlokáció az összes nem kissejtes tüdőrák 2-3% -ában fordul elő. Az ALK gén biztosítja egy specifikus enzim, az anaplasztikus limfóma kináz (ALK) tervét. Ha egy másik génnel fúzióval tartósan aktiválódik, a sejtek szaporodását válthatja ki. A nem kissejtes tüdőrákok körülbelül két százaléka aktiváló ROS1 transzlokációval rendelkezik. Az ALK vagy ROS1 transzlokációval rendelkező betegek számára most speciális terápiák is létezhetnek, amelyek hasznosak lehetnek (lásd a 13. terápiát).

További mutációk

A tüdődaganatok szövete számos további mutációk tesztelték, amelyre speciális terápiákat fejlesztettek ki, beleértve a BRAF V600E mutációt, a RET mutációkat, a HER2 receptor mutációt, a MET amplifikációkat és a MET mutációkat. Az amplifikáció átlag feletti értéket jelent ebben a génszegmensben, amelynek eredményeként a gén gyakran átkerül a fehérjékbe, és ennek megfelelően nagyobb hatása van.

Meghatározzák az úgynevezett képzést is Immun ellenőrzőpont ligandumok mint a PD-L1 a tumorsejteken. A PD-1 receptor (programozott sejthalálfehérje) egy olyan fehérje, amelyet általában az immunrendszer T-sejtjein termelnek. A kapcsolódó "ligand" PD-L1-t az immunrendszer dendritikus sejtjei, de a tüdőrákos sejtek is alkotják. Ha a PD-L1 a T-sejteken kötődik PD-1 receptorához, inaktiválódnak. Ha maguk a rákos sejtek több PD-L1-t expresszálnak a felszínen, megbénítják a T-sejteket, ami azt jelenti, hogy a természetes immunvédelem kudarcot vall. Ez azonban terápiásan alkalmazható: Ha egy tumorban sok PD-L1 van, akkor a kontrollpont inhibitorral, ebben az esetben a PD-1 inhibitorral végzett kezelés semlegesítheti az immunrendszer csillapító hatását, ami ismét növeli a tumor elleni immunválaszt. (lásd a 13. fejezetet Terápia).

A mutációs terhelés tesztelése (Tumor Mutation Burden, TMB)

Az új immunterápiák, például a PD-1 inhibitorok, az utóbbi években hatalmas mértékben gazdagították a tüdőrák kezelését. Az ilyen terápia sikerének megjóslásához a két legfontosabb marker a tumor úgynevezett mutációs terhelése és a tumorsejtek PD-L1 expressziója (olyan tumorok, amelyek PD-L1 expressziója kevesebb vagy több mint 50%). Azok a betegek, akik különösen magas mutációkkal rendelkező daganatokban szenvednek (füst okozta tüdőrák), és olyan betegek, akik olyan daganatokban szenvednek, amelyek a sejtfelszínen kifejezetten magas PD-L1 szintet expresszálnak, az új immunterápiákra ellenőrző pont blokkolókkal reagálnak.

Dagad:

Esche B., Geiseler J. & Karg O. (szerk.): Pneumológia. Tankönyv légzőterapeuták számára. Német Pneumológiai és Légzőszervi Társaság, e. V. Berlin, 2016

Onkológiai útmutató program (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): tüdőrák megelőzése, diagnosztizálása, terápiája és utógondozása, hosszú verzió 0.1 konzultációs változat, 2017, AWMF regiszterszám: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98.0 html (hozzáférés időpontja: 2017. augusztus 16.)

A DGHO, Lung Carcinoma, Small Cell (SCLC) onkopedia-irányelve 2017. áprilisától https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html

A DGHO Onkopedia irányelve, tüdőrák, nem kissejtűek (SCLC), 2017. áprilisától https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-nicht-kleinzellig-nsclc/@@view/html/index.html

A tüdő és a mediastinum daganatai. Kézikönyv - ajánlások a diagnózisra, a terápiára és a nyomon követésre. Tumor Center München (kiadó). 11. kiadás, München, 2017


Szakértői tanács: