A vastagbélrák kialakulása
Különböző utak és előzetes szakaszok - differenciált nómenklatúra
A colorectalis carcinoma eredete: Különleges nómenklatúra a különböző utakhoz és prekurzor elváltozásokhoz
Tannapfel, Andrea; Irigység, Mátyás; Aust, Daniela; Baretton, Gustavo
Háttér: A colorectalis carcinomák kialakulásának megértése folyamatosan szélesedett a széles körben alkalmazott molekuláris kóros módszerekkel. Ily módon a különböző fejlődési utak nemcsak molekuláris szinten bizonyíthatók, hanem hisztopatológiailag is láthatóvá válnak. Az egységes diagnosztikai szabványok meghatározása érdekében - különösen az előzetes verziók esetében - a WHO új feltételeket és feltételeket javasolt, amelyeket azonnali hatállyal kell végrehajtani.
Módszer: Ebben a cikkben az intraepithelialis neoplasia fogalmát fejtik ki, amely helyettesíti a dysplasia kifejezést. Ezen túlmenően, ennek a koncepciónak az alkalmazásával a vastagbélrák kialakulásának új mechanizmusát írják le egy szelektív szakirodalmi áttekintés alapján. Saját betegcsoportunk adatai alapján elemezzük azt a kérdést, hogy az újonnan leírt mechanizmus eredményeként felmerülő előzetes elváltozások milyen gyakorisággal fordulnak elő a mindennapi klinikai gyakorlatban a szűrésen kívül. Az ebből eredő klinikai következményeket az S3 "colorectalis carcinoma" irányelv figyelembevételével vitatjuk meg.
Eredmény: Az új típusú prekurzor elváltozások (SSA, "ülő fogazott adenomák") a saját betegcsoportunk összes adenómájának körülbelül 7% -át teszik ki. Túlnyomórészt a jobb oldali pontosvesszőben vannak. A hagyományos fogazott adenomákat (TSA) az esetek 1-3% -ában diagnosztizálják. A TSA-kat előnyösen eltávolítjuk a bal hemikolonból, valamint a végbélből.
Következtetés: A leírt gyakoriságok és lokalizációk megegyeznek az eredetileg nemzetközileg közzétett adatokkal. A fogazott elváltozások gyorsabb előrehaladásának kockázata, a teljes eltávolítás és a rövidített kontrollintervallum miatt - a jelenlegi irányelvek szerint ez három év - ajánlott.
A gyomor-bél traktusban az adenokarcinómák prekurzorainak terminológiája az utóbbi években jelentősen megváltozott. Míg egyes újítások a gasztrointesztinális traktus egészét érintik, más, például a colorectumban található új egységeket adtak hozzá. A következőkben az „intraepithelialis neoplasia (IEN)” kifejezés kerül megvitatásra, amelynek általában az egész gasztrointesztinumra kell vonatkoznia. Ezenkívül a kolorektális rák prekurzorainak új entitását írják le, amelyet saját adataink és egy szelektív szakirodalmi áttekintés eredményei alapján tárgyalunk.
Míg korábban a "dysplasia" kifejezést viszonylag következetlenül használták a patológusok és klinikusok, az utóbbi években nemzeti és nemzetközi vágyakozás volt az egyértelmű nómenklatúra alkalmazására. A „diszplázia”, az atipia vagy a „regeneratív hiperplázia atípiával” kifejezéseknek el kell tűnniük a megállapításokból, és helyükre egységesen meghatározott kifejezések kerülnek.
A WHO ezért javasolta a „dysplasia” kifejezés helyettesítését az „intraepithelialis neoplasia” kifejezéssel. Az intraepithelialis neoplazma kifejezést kétségtelenül neoplasztikus epitheliális proliferációként kell érteni, amely a karcinóma (= rák előtti elváltozás) fokozott kockázatával jár együtt (1). A kétségtelen daganatok fogalma egyértelműen ellentétes a regeneratív vagy metaplasztikus változásokkal. Az intraepithelialis neoplazia diagnosztizálásakor a patológus megállapítja, hogy nincsenek gyulladásos-regeneratív vagy hiperplasztikus változások, de már létezik "valódi neoplazma" - amely azonban még nem invazív.
Az „intraepithelialis neoplazia” (IEN) kifejezés tehát - a WHO ajánlását követve - nemcsak a nyelőcsőben, Barrett nyálkahártyájában, a gyomorban és a nyombélben, hanem a colorectumban található elváltozásokra is vonatkozik. A következőkben a colorectum speciális helyzetét tárgyaljuk, ahol a patológiában vizsgált leggyakoribb entitások közé tartoznak a prekurzorok (adenómák), amelyeknek eltérő a kifejezett intraepithelialis neoplazma.
Adenocarcinoma a colorectumban
A gyomor-bél traktus (gyomor, vékonybél, colorectum) adenómái (IEN) olyan prekurzorok, amelyekből az adenokarcinómák különböző időközönként (több hónaptól évig) kialakulhatnak. A WHO szerint az adenómák alacsony fokú (LGIEN = enyhe intraepithelialis neoplasia) és magas fokú (HGIEN = high-grade intraepithelialis neoplasia) formákra oszlanak.
Ha egy adenoma nem kerül eltávolításra, az adenoma sejtek tovább szaporodnak. Az adenomák mennyisége átlagosan 52% -kal nő 2 éven belül (2). A legtöbb adenoma a rectosigmoidban található (66-77%).
A szövettani növekedési mintától függően a leggyakoribb formák a tubuláris adenomák> 80% tubulus típusú (az összes adenoma 70-80% -a és az adenoma kb. 90% -a a 80% villás struktúra) vagy tubulo-villous (20-80% villous arányú) adenoma (összesen) az összes adenoma kb. 20% -a).
A HGIEN vagy az invazív karcinóma előfordulása az adenomában korrelál az adenoma növekvő méretével, a villous építészetének növekedésével (a villous/tubulovillous adenomák körülbelül 20% -a mutat HGIEN-t), valamint a többszörös adenoma előfordulásával és a beteg életkorával (3, 4 ). Például az invazív karcinómák előfordulása 2 cm-es tubuláris adenomákban> 50% -ra nő (4).
A vastagbélrák új útjai: fogazott karcinogenezis
Morson (6) és Fearon és mtsai. (7) A jellegzetes molekuláris változásokkal járó "adenoma-carcinoma szekvenciát" az 1980-as évek vége óta a colorectumban a szórványos karcinogenezis döntő útjának tekintik. Az adenoma-carcinoma szekvencia elsődleges kulcsmutációja az APC gént érinti. A másodlagos genetikai változások a TP53 és a KRAS mutációi, valamint a kromoszóma instabilitás (CIN) kialakulása. A mikroszatellit státus azonban stabil (MSS) (5). A jelenlegi ismeretek szerint a sporadikus karcinómák körülbelül 60% -a adenoma-carcinoma szekvenciából származik. Ennek a többlépcsős koncepciónak az elődei a tubulusos, a tubulovillusos és a villous adenomák, különböző fokú intraepithelialis neopláziával.
Az elmúlt években a molekuláris genetikai eredmények azt mutatták, hogy az adenoma-carcinoma szekvencián kívül más utak is léteznek:
- az úgynevezett fogazott karcinogenezis, amelynek előfutáraként a "sessilis fogazott adenoma (SSA)" viszonylag új entitását tekintjük
- vegyes típus, amely egyesíti a másik két rákkeltő út molekuláris jellemzőit, és amelynek prekurzorai lehetnek a "hagyományos fogazott adenoma (TSA)" vagy a villous adenoma (8, 9).
Az alternatív fogazott út elsődleges kulcsmutációja a BRAF génben rejlik, a kriptapitél apoptózisának megszakadásával, majd epigenetikus promoter (CpG) metilációval történő öregedéssel és egymást követő génhibákkal (például hMLH1, MGMT, p16) és egy többnyire magas szint kialakulásával. Mikroszatellit instabilitás (MSI-H). A „kevert típusban” az elsődleges genetikai aberráció a KRAS mutáció másodlagos epigenetikus promoter (CpG) metilációval és génhibákkal, valamint APC és TP53 mutációk vannak jelen; a mikroszatellit állapot alacsony instabil (MSI-L) vagy stabil (MSS). Ez a megkülönböztetés klinikailag releváns, mivel az alternatív fogazott úton kialakult karcinómák többnyire a jobb/proximális oldalon helyezkednek el, és jó prognózisúak, 5 éves túlélési arányuk meghaladja a 70% -ot, míg a második altípus túlnyomórészt baloldali/disztális kedvezőtlen prognózis, 5 éves túlélési rátával (grafikus gif ppt) .
Mivel a vastagbélrák kialakulásának fogazott útja gyorsabb lehet, a prekurzor elváltozások ismerete és diagnózisa kritikus fontosságú.
Szövettanilag meghatározott prekurzorok
Az új entitásokat (sessilis fogazott adenomákat [SSA] és hagyományos fogazott adenomákat ([TSA]) csak a közelmúltban határozták meg. Ezeket a fogazott karcinogenezis út után felmerülő karcinómák prekurzorainak tekintik. A hiperplasztikus polipok (HP) formailag nem neoplasztikus elváltozások Az egyetlen most ismert adat és a hiperplasztikus polipok és a sessilis fogazott adenomák (SSA) viszonylag hasonló, de nem azonos morfológiája alapján feltételezhető, hogy az SSA-t korábban hibásan hiperplasztikus polipokként osztályozták.
Sessilis fogazott adenomák
A szeszélyes fogazott adenómák (SSA) általában> 5 mm-esek, a jobb oldali vastagbélben fekszenek, és laposan fel vannak emelve, így nem nyúlnak ki a polipok a bél lumenjébe (10–13). Az SSA viszonylag nehezen látható endoszkóposan. Környezetüktől egy nyákréteg választja el őket. Morfológiájuk és lokalizációjuk miatt az úgynevezett intervallumrákok egyik fő oka lehet.
Ma már nem vitatott, hogy az SSA a fogazott karcinogenezis útvonal előfutára. A HP és az SSA közötti differenciáldiagnosztikai különbség tipikus összképen alapul, jellemző SSA kritériumokkal, mint pl
- L- és T-alakú ágak a kripta alján
- Fogazás a kripta tövéig
- kitágult, bazális gyakran „szögletes” kripták
- esetenként előforduló "fordított kripták", amelyek az L. muscularis mucosae alá nyúlnak.
Hagyományos fogazott adenomák
A hagyományos fogazott adenomák (TSA), az SSA-val ellentétben, a bél lumenébe nyúló polipoid elváltozások. Kombinálják a hiperplasztikus polipok fűrészfogszerű architektúráját a klasszikus adenomák IEN-jével. Az összes colorectalis adenoma körülbelül 1% -át teszik ki, és főleg a bal oldali vastagbélben és végbélben helyezkednek el.
A TSA-t molekulárisan a KRAS mutációk nagy gyakorisága jellemzi (12).
Az elváltozások heterogén csoportja a „kevert polip” kifejezés alatt szerepel, amely fogazott adenómák, hiperplasztikus polipok, valamint klasszikus tubuláris, tubulo-villus vagy villus adenomák részeit tartalmazhatja.
Összességében a „polip” kifejezés szerencsétlen választás, mert ezeknek a elváltozásoknak a prneoplasztikus jellegét nem veszik figyelembe. A nemzetközi szakirodalom azonban használja ezt a kifejezést. A német Gasztrointesztinális Társaság „Gasztrointesztinális patológiája” munkacsoport ezért azt javasolja, hogy először nevezzék meg az elváltozás morfológiai összetevőit, és zárójelbe tegyék ezek után a „kevert polip” kifejezést; Például: ülőfogú fogazott adenoma és tubuláris adenoma enyhe intraepithelialis neopláziával (vegyes polip) (személyes kommunikáció).
A hiperplasztikus polipok (HP) a leggyakoribb kolorektális polipok. Főleg a végbélben és a bal vastagbélben találhatók, átmérőjük általában (Asztal 1 gif ppt) .
A Bochum adenoma esetek 8% -ában (n = 657) és Drezda 3% -ában (n = 79) voltak ülőfogú fogazott adenomák (SSA), valamint a Bochum-ból származó esetek 3% -ában (n = 246) és az esetek 1% -ában. (n = 26) megtalált hagyományos fogazott adenomákat (TSA) Drezdából. Vegyes polipokat mutattak ki 82 esetben a Bochum kollektívától (1%) és 10 esetben a drezdai kollektívától (0,5%).
A Bochum kollektívában a 657 ülőfogú fogazott adenómából 482 (73%) a vakbélben, emelkedő vastagbélben és keresztirányú vastagbélben volt. Az elváltozások közül 131-et (20%) távolítottunk el a leszálló vastagbélből, a sigmoid vastagbélből és a végbélből. 44 esetben (7%) a helyszínt nem lehetett utólag meghatározni.
A 79 drezdai (70%) ülő fogazott adenoma (SSA) közül 55 a vakbélben, a felszálló vastagbélben és a keresztirányú vastagbélben található. A fennmaradó SSA 14% -a (n = 11) a fennmaradó vastagbélben, 4% -a (n = 3) a végbélben található. 7 esetben (9%) a helyszínt nem lehetett utólag meghatározni. Így a Bochum SSA 73% -a és a Drezdai SSA 70% -a volt a vakbélben, a felszálló vastagbélben és a keresztirányú vastagbélben (2. táblázat gif ppt) .
A drezdai kollektívából származó TSA-k közül csak 15,5% (n = 4) helyezkedett el a vakbélben, a felszálló vastagbélben és a keresztirányú vastagbélben. 19% (n = 5) a vastagbél többi részében volt. A TSA 46% -a (n = 12) a végbélben található. 5 esetben (19%) a lokalizációt nem sikerült utólag tisztázni (3. táblázat gif ppt) .
A drezdai SSA 6,5% -ánál és a TSA 34,5% -ánál mély intraepithelialis neoplaasia/epithelialis dysplasia mutatkozott.
A két kollektíván belüli entitások gyakoriságának összehasonlítása azt mutatja, hogy a "sessilis fogazott adenoma" (SSA) diagnózisa növekvőnek tűnik, különösen a jobb oldali hemikolonban. Az incidencia növekedése minden bizonnyal az endoszkópos szakemberek megváltozott biopsziás viselkedésének is köszönhető, akik felismerik a korábban "hiperplasztikus polipoknak" nevezett elváltozások jelentőségét.
A terápia és a megelőzés klinikai következményei
A DGVS jelenlegi S3 irányelvei szerint az 5 mm átmérőjű polipokat teljesen el kell távolítani, és külön el kell küldeni szövettani vizsgálatra. Meg kell adni a polipok helyét.
A lapos vagy sessilis adenómák darabos technikával történő eltávolítása után a kiújulás aránya lényegesen nagyobb (9–28%), különösen nagyobb adenomák esetén. Az így kezelt betegek speciális csoportjának rövidebb időközönként kontroll kolonoszkópiát kell kapnia a megnövekedett lokális kiújulási arány vagy a metakrónikus elváltozások megnövekedett gyakorisága miatt: kezdetben 2–6 hónap után, majd 3 év után, majd 5 év után, szükség esetén egyedi esetekben korábban.
Nagyobb (≥ 1 cm) és különösen a jobb oldali, kocsányos, fogazott adenomák (korábban hiperplasztikus polipok közé sorolták) esetén fennáll annak a veszélye, hogy felgyorsulhat a karcinóma (fűrészes karcinogenezis útvonalon keresztül), így ezekben az esetekben teljes eltávolítás és rövidebb kontrollintervallum ajánlott (a jelenlegi ismeretek szerint 3 év után).
Még a TSA eltávolítása után is, amely főleg a bal vastagbélben fordul elő, az SSA-hoz hasonló utókezelés szükséges a progresszió fokozott kockázatának köszönhetően.
Hiányos eltávolítás vagy darabos technikával történő eltávolítás esetén (az élek szövettanilag nem értékelhetők megbízhatóan) a biopszia helyét rövid időn belül ellenőrizni kell. Itt is 2-6 hónapos időintervallumra kell törekednie a kontrollok számára.
Az angol-amerikai nyelvterületről végzett vizsgálatok során a német iránymutatás ajánlásának hasznosságát többször megvitatják, és a colorectumban a korábbi 1 cm-nél nagyobb elváltozások biopsziáját/eltávolítását javasolják. Különösen a tudományos utat kell kikötni a virtuális kolonoszkópia módszerei számára, amelyeket a szövettani bizonyítékok hiánya megakadályoz az elfogadásban, legalábbis Németországban. Egy jelenlegi tanulmányban (14), amely azt javasolja, hogy az 1 cm-nél kisebb elváltozásokat ne biopsziázzák, vagy ne hagyják őket in situ, a szövettani eredményeket rendkívül nehéz értelmezni, mivel a fogazott prekurzor elváltozások csoportja 1% alatt van.
A szerzők kijelentik, hogy az International Journal of Medical Journal Editors irányelvei értelmében nincs összeférhetetlenség.
Kéziratos dátumok
beküldve: 2009. november 20-án, módosított változatát elfogadva: 2010. április 20-án
A szerző címe
Prof. Dr. med. Andrea Tannapfel
Kórtani Intézet
Ruhr Egyetem Bochum
Burkle-de-la-Camp Place 1
44789 Bochum
A colorectalis carcinoma eredete: Különleges nómenklatúra a különböző utakhoz és prekurzor elváltozásokhoz
Háttér: A molekuláris módszerek széles körű alkalmazása a patológiában állandó előrelépést eredményezett a colorectalis carcinoma eredetének megértésében. A karcinogenezis többféle útját mutatták ki molekuláris szinten, és a hisztopatológiai szinten vizualizálták. A WHO ennek megfelelően számos új megnevezést és kifejezést javasolt, különösen a prekurzor elváltozásokra vonatkozóan, a klinikai diagnózis egységes standardjának létrehozása érdekében. Ezeket azonnal át kell ültetni a gyakorlatba.
Mód: Ebben a cikkben elmagyarázzuk az intraepithelialis neoplasia fogalmát, amely felváltja a dysplasia régebbi koncepcióját. Sőt, ezt a koncepciót használjuk a colorectalis carcinoma karcinogenezisének új mechanizmusának leírásához, az irodalom szelektív áttekintése alapján. Saját betegcsoportunk adatait felhasználva becsüljük meg az újonnan javasolt mechanizmus által előidézett prekurzor elváltozások gyakoriságát a klinikai gyakorlatban (de nem szűrést). Végül megvitatjuk a klinikai következményeket, amelyekkel a kolorektális carcinoma német S3 útmutatója foglalkozott.
Eredmények: Az új típusú prekurzor elváltozás, az úgynevezett „sessilis fogazott adenoma” (SSA) a betegcsoportunk összes adenómájának mintegy 7% -át teszi ki, és általában a jobb hemikolonban található meg. A hagyományosan fogazott adenomák (TSA) az esetek 1-3% -át tették ki, és főleg a bal hemicolonban és a végbélben találtak.
Következtetés: A fogazott adenómák gyakoriságára és elhelyezkedésére vonatkozó megfigyeléseink összhangban vannak a nemzetközi szakirodalomban publikált kezdeti megállapításokkal. Tekintettel a fogazott elváltozások gyorsabb előrehaladásának kockázatára, ajánlatos teljesen eltávolítani őket, és utána rövid időközönként (a német S3 irányelvek szerint 3 év) nyomon kell követni őket.
Hogyan kell idézni
Tannapfel A, Neid M, Aust D, Baretton G: A colorectalis carcinoma eredete: specifikus nómenklatúra a különböző utakhoz és prekurzor elváltozásokhoz.
Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (43): 760-66. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0760