A végbél lokalizált rákjának multidiszciplináris kezelése - Swiss Medical Review
összefoglaló
Bevezetés
A végbélrák továbbra is az egyik leggyakoribb daganat a fejlett országokban. Szerencsére az elmúlt évtizedekben fontos előrelépések történtek mind diagnosztikai, mind terápiás szempontból. Az MRI (mágneses rezonancia képalkotás) és az endoszkópos ultrahang terjesztése minden bizonnyal a betegek javát szolgálta, lehetővé téve a rektális daganat pontosabb lokoregionális elemzését. Ugyanakkor a terápiás arzenál fejlesztése nagyon fontos volt, különös tekintettel a sugárterápiás technikák fejlesztésére és célzottabb felhasználására, valamint a szisztémás kezelések előrehaladására. A műtéti szempont szintén jelentős előrelépéseket tett, mind a reszekció, mind maga szempontjából (helyi reszekció, minimálisan invazív, robotikus és transzanális megközelítés stb.). A patológus szerepe központi szerepet kapott mind a preoperatív minták elemzésében, mind az operatív rész értékelésében.
Az eltévedés kockázata akkor nagyon fennáll, ezért elengedhetetlen a multidiszciplináris konferenciák létrehozása a betegek személyre szabott ellátásának felkínálása érdekében. Ez annál is inkább igaz az erősen specializált orvoslás napjaiban, amikor a végbélrák kezelésének szigorúnak kell lennie. A cikk célja a szakirodalom jelenlegi adatainak áttekintése, de a végbélrák kezelésével foglalkozó csoportunk tapasztalatai is. Megvizsgáljuk a lehetséges jövőbeli kilátásokat is.
A gasztroenterológus szerepe
A végbél elváltozásának NBI virtuális festése (itt NICE 2)
A rektális endoszkópia (REE) hasznosságát jól értékelték. A cél a "T" tumor lokális kiterjedésének meghatározása és a peritumorális "N" adenopathiák jelenlétének kimutatása. A TNM-ből származó uTN osztályozást alkalmazzuk (uT1: nyálkahártya és submucosa; uT2: izmos; uT3: perirális zsír; uT4: szomszédos szerv) (2. ábra).
A beteg rektális echendoszkópiája az 1. ábrán
Egy 2009-ben közzétett metaanalízisben 2 az ERA érzékenysége és specifitása az érintettség mélységének (T) meghatározásához 87,8 és 98,3% volt a T1, 80,5 és 95,6% a T2, 96,4 és 90,6% a T3 esetében, és 95,4 és 98,3% a T4 esetében. Egy másik metaanalízis során 3 ugyanez a csoport 73,2% -os érzékenységet és 75,8% -os specificitást határozott meg a tumor lymphadenopathia (N) diagnosztizálására. Az MRI-hez képest a REE pontossága magasabb a T1 stádiumokban, hasonló a T2 és T3 esetében, és alacsonyabb a T4 stádiumban és a lymphadenopathia kimutatásában. 4 Végső soron az ERA megköveteli, hogy a gasztroenterológus szakértelme releváns és megbízható legyen a végbélrák stádiumában (évente legalább 30 eljárás). 5.
A radiológus szerepe
A thoraco-hasi-kismedencei CT-vizsgálaton túl (a másodlagos elváltozások kizárása) a végbél MRI-je immár szerves része a gyanús végbélrák kezelésének kezdeti szakaszában. 6.
A végbél MRI értelmezésének elsősorban a rák kezelésében részt vevő különféle klinikusok kérdéseire kell válaszolnia a legjobb terápiás stratégia meghatározása érdekében. Az MRI szerepe tehát a lokoregionális kiterjesztés értékelése, meghatározva a TNM osztályozásból vett radiológiai T és N értékeket. A rektális fal, a perirális zsír (mesorectum) vagy a szomszédos szervek inváziójának mértéke 7.8 meghatározza a radiológiai T (Asztal 1). A gyanús nyirokcsomók kimutatása, felsorolása és lokalizálása a perirális zsírban és a csípőtengelyek mentén határozza meg a radiológiai N-t. Az extramuralis vénás invázió (EMVI) jelenléte szintén fontos paraméter, amelyre figyelni kell. A záróizom rendszer elemzése elengedhetetlen, ha elképzeljük a záróizom megőrzését a műtét során. 9 Ezen túlmenően a hosszanti reszekciós margókat (a daganat alsó pólusa és az anális perem közötti távolság) és a kerületi reszekciót (CRM; a daganat és a fascia recti távolsága) (3. ábra) is elemzik.
TNM osztályozás a végbél MRI alapján
Axiális MRI a turbó spin-visszhangban T2
Az MRI jelentősége meghaladja a diagnosztikai szempontot. A közelmúltban prediktív és prognosztikai értékeit egyértelműen bizonyították, 10,11, különösen az eredeti MERCURY I és II vizsgálatokban. 12.13
Az onkológus szerepe
A neoadjuváns terápia során kemoterápiát alkalmaznak radioszenzibilizátorként. A kemoterápia történelmileg intravénás 5-fluorouracilon (5-FU) alapult, amelyet azóta kapecitabin (5-FU-vá metabolizált) tabletták váltottak fel. A kemoterápia hozzáadása a sugárterápiához 16,5-ről 9,4% -ra csökkentette a helyi kiújulást és növelte a teljes kóros válaszokat (pCR), anélkül, hogy a teljes túlélés szempontjából előnyös lenne, vagy megújulás nélkül. Sebészeti szinten a kemoterápia hozzáadása nincs hatással a záróizom megőrzésének mértékére (50,4 vs 48,3%). Másrészt a kemoterápia hozzáadása nagyobb toxicitás árán jár, a 3. és 4. fokozatú toxicitások 5,1-ről 14,9-re növekednek. 15 Idős betegek (> 70 év) ugyanúgy részesülnek a neoadjuváns kezelésből (az R0 reszekciós ráta és a pCR szempontjából), azonban megnövekedett 3. és 4. fokozatú toxicitás (25,6 vs 15,8%) és tartósabb ostomiák (33,3 vs 22,8) %). 16.
A neoadjuváns radioszenzitizáló kemoterápiában oxaliplatin hozzáadásával végzett kezelés intenzívebbé tétele nem növelte a túlélést vagy csökkentette a helyi kiújulás arányát. Hasonlóképpen, antiangiogén szer, például bevacizumab hozzáadása az 5-FU-hoz nem eredményezett magasabb pCR-szintet. 17 Végül a kemoradiáció előtti indukcióval (a FOLFOX kemoterápiájával) kapcsolatos adatok a pCR növekedését (33%) mutatták kis sorozatban, a mai napig nem voltak adatok a megismétlődésről vagy a teljes túlélésről. 18 Bár a kóros válasz összefügg a prognózissal, egy friss metaanalízis kimutatta, hogy a pCR nem megfelelő helyettesítő marker az 5 éves teljes túlélésre. 19.
A lokalizált végbélrákban az adjuváns kemoterápia javallata a vastagbélrák esetében alkalmazott kritériumokat követi: magas kockázatú II. És III. Azonban egy nemrégiben végzett meta-elemzés 1196 olyan betegről (II. És III. Stádium), akik (kemo) sugárkezelést, majd R0 reszekciót kaptak (2. táblázat) nem mutatott különbséget a teljes túlélésben és a fajlagos túlélésben az adjuváns terápiában részesült betegek és a megfigyelt betegek között. Csak a felső végbél (10-15 cm) daganatai mutattak kiújulásmentes túlélést és távoli kiújulást adjuváns kezeléssel. 20