A vékonybél és a vastagbél fekélyei
A vékonybél és a vastagbél fekélyei emésztési patológiában ritkán fordulnak elő. A fekélyek megtalálhatók magányos vagy diffúz (T-sejtes lymphoma-asszociált enteropathiában). A megnyilvánulások az érintett bélcső helyétől és hosszától, vérszegénységben, hipoproteinémiában, hasi fájdalomban, alsó gyomor-bélvérzésben, elzáródásban vagy perforációban szenvedőktől függően változhatnak.
Az egyes fekélyek idiopátiásak, stercorálisak lehetnek, nem szteroid gyulladáscsökkentők okozhatják, míg diffúz fekélyek fekélyes enteritisben, I és II típusú refrakter celiakia, T-sejtes lymphoma-társított enteropathia (EATL) esetén fordulnak elő.
A vastagbélfekély diagnosztizálásának fő vizsgálata a kolonoszkópia biopsziával. A vékonybél nagyon hosszú és keskenyebb, mint a vastagbél, kiértékelését videokapszulával végzik, és a kettős ballonos enteroszkópia támogatja a vékonybél értékelését, mind diagnosztikai, mind biopsziás és terápiás szerepet.
Elszigetelt fekélyek
Ennek számos oka lehet: túlsavasság, cöliákia, autoimmun betegségek, kollagén betegségek, gyógyszerek, hipogammaglobulinemia, fertőzések, gyulladásos bélbetegségek, ischaemia, anyagcserezavarok, neoplazmák, besugárzás, toxinok, trauma.
Idiopátiás fekélyek
Magányos fekélyek, amelyek etiológiája nem állapítható meg, idiopátiásak. Gyakran előfordul 100 000 lakosra 4.
Klinikai vizsgálat
Az idiopátiás fekélyben szenvedő betegeknél akut vagy krónikus gyomor-bélvérzés, bélelzáródás, hasi fájdalom vagy perforáció léphet fel. A tünetek nemrégiben jelentkezhetnek, vagy hosszúak lehetnek.
A bélszegmensek, amelyekben idiopátiás fekélyek fordulnak elő, a jejunum és az ileum.
A kezelés magában foglalja a szegmentális enterectomiát entero-entero anastomosissal.
Egyetlen végbélfekély szindróma (SRSU)
Az egyetlen végbélfekély szindróma alul diagnosztizált székletürítési állapot, amely minden korosztályt érint. Az állapot neve nem megfelelő, mert a betegeknek csak a végbél nyálkahártyájának hiperémiája, egyetlen fekélye, többszörös fekélye vagy akár polipoid elváltozása is előfordulhat.
Ennek a betegségnek a patogenezise nem világos. Ezen betegek közül sokan székletürítést tapasztalnak. A fekély mechanizmusát a medencefenék és a végbél prolapsusának paradox összehúzódása magyarázza a székletürítés során. A medencefenék rendellenes összehúzódását elektromiográfiai és proktográfiai vizsgálatok emelték ki. Úgy tűnik, hogy a végbél nyálkahártyájának elváltozása az anális záróizom kinyitására kialakult megnövekedett intrarektális nyomás következménye. A magas vérnyomás a helyi véráramlás csökkenését okozza, helyi iszkémiát és fekélyt generálva. A leginkább érintett az elülső végbélfal nyálkahártyája, amely azt a régiót képviseli, ahol a fekélyek általában megtalálhatók az SRSU-ban.
Az SRSU patogenezisében ergotamin kúpokat (vazokonstriktor) is inkrimináltak.
A rektális prolapsus nem minden esetben található meg az SRSU-ban, a prolapsus előfordulása az esetek 13% -tól 94% -ig terjed. Úgy véljük, hogy a fekély a prolapsus csúcsának helyi traumája következtében alakul ki, akár a prolapsus kézi csökkentésével, akár a külső anális záróizom összehúzódásával a prolapsus nyálkahártya körül.
Az SRSU-ban szenvedő betegek székletürítés során rektorálódásról vagy nyálka átjutásáról számolnak be. Néhány betegnél tenesmus, székletürítés, tranzit zavarok és hiányos kiürítés tapasztalható. A férfiak és a nők egyaránt érintettek, általában a harmadik, negyedik évtizedben.
Tünetek, fizikális vizsgálat, endoszkópos eredmény és hisztopatológiai vizsgálat alapján végezzük.
A fizikális vizsgálatnál az érzékenységet a bal alsó negyedben emelik ki. A rektális köhögés az anális záróizom csökkent tónusát és edzett területet, sőt megvastagodott nyálkahártya-redőket mutat. A végbél nyálkahártyájának prolapsusát kiemelhetjük, ha a beteget guggoló helyzetbe helyezzük, és megkérjük, hogy feszüljön fel.
A szigmoidoszkópiával a végbél elülső falának egyetlen vagy többszörös fekélyei vagy hiperémiás nyálkahártya területei mutathatók ki az anális csatornától 10 cm-re. Az elváltozás a betegek 25-44% -ában polipoid megjelenésű. A differenciáldiagnózist gyulladásos bélbetegséggel, végbél neoplazmával, ischaemiás colitisszel, stercoralis fekélygel, gyógyszer által kiváltott fekélyekkel, traumákkal és fertőzésekkel (ameobiasis és másodlagos szifilisz) végzik.
A biopsziát a fekély széleiről és a módosított megjelenésű nyálkahártya bármely területéről veszik. A kórszövettani vizsgálat fibromuscularis proliferációt mutat a lamina propriában az izomnyálkahártyából származó kollagén és simaizomrostok szaporodásával. Az izomnyálkahártya hipertrófiás. Jelentős gyulladásos infiltrátum nincs.
Fontos szerepet játszik az SRSU diagnosztizálásában a defekográfia, amely kiemeli a végbél prolapsusát, a puborectalis izomzat relaxációját és a hiányos kiürítést.
A rektális echoendoszkópia kiemeli a megvastagodott rektális falat, különösen a lamina propriában, ami nagyon fontos az SRSU és az invazív neoplazma differenciáldiagnózisában.
A konzervatív kezelés célja a tranzit javítása: rostalapú étrend, hashajtók. A rostalapú étrend használata mérsékelt betegségben szenvedő betegeknél hasznos, akiknél a székletürítés könnyebb. A glükokortikoidok és az amino-szalicilátok kategóriájába tartozó helyi szerek nem hatékonyak. A szukralfáttal járó beöntés kisméretű vizsgálatokban hatékonynak bizonyult. Kedvező eredménnyel rendelkező argon plazma koagulációt alkalmaztak a vérzés kezelésére.
A műtétet súlyos formában gyakorolják azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a gyógyszeres terápiára. A műtét a fekély kivágását, alacsony elülső reszekciót, kolosztómiát vagy elülső reszekciót és rectopexiát foglal magában.
Gyarmati stercorális fekélyek
A nyálkahártya nekrózisának eredményeként jelennek meg, amelyet a széklet közvetlenül a nyálkahártyára gyakorol. Ezek a fekélyek csendesek és tünetmentesek mindaddig, amíg az emésztőrendszer alacsonyabb vérzése és a vastagbél perforációja bonyolítja őket.
A stercorális fekély fő kockázati tényezője a székrekedés, amely az idősek sajátos állapota, átlagéletkora 60 év. A székrekedést és a rühöt kiváltó tényezők az alumínium-hidroxid-alapú savkötők, a kábító fájdalomcsillapítók, a nyugtatók és a mentális betegségek, például krónikus veseelégtelenség kezelésére szolgáló gyógyszerek.
Perforált fekélyű betegeknél peritonitis és akut hasi megbetegedés jelentkezik. Az üres hasi radiográfia során kiderül a pneumoperitoneum. A perforálatlan fekélyek a rektorációval járnak. Óvatosan kell eljárni a végbélbe ütköző széklet esetén, mivel az elszakadás súlyos vérzést okozhat.
A differenciáldiagnosztikát spontán vastagbélperforációval, neoplazmával, ischaemiával és fertőzéssel végzik.
A perforált stercorális fekélyek sürgősségi laparotómiát igényelnek, szegmentális colotomiával. Előnyös a Hartmann beavatkozása, és a hashártya átöblítését végzik. A perforálatlan fekélyek reagálnak az antibiotikum-terápiára és a székrekedés intenzív kezelésére.
Nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) által okozott fekélyek
Az NSAID-k széles körben használt gyógyszerek, amelyeknek nem csak a gyomorra és a nyombélre, hanem a vékonybél és a vastagbél disztális szegmensére is mellékhatásai vannak.
Az NSAID-k gyulladást és fekélyt okoznak a vékonybél és a vastagbél nyálkahártyájában, ami alsó gyomor-bél vérzést és bélelzáródást eredményez. A klinikai kép gyakran csendes, amíg jelentős vérszegénység és hipoalbuminémia nem jelentkezik. A beteg súlyvesztés, vérszegénység, hasmenés, vérzés vagy perforáció esetén jelentkezhet. A laboratóriumi vizsgálatok hipoalbuminémiát és vashiányos vérszegénységet mutatnak.
Az NSAID által kiváltott fekélyek megjelenése nem specifikus. A fekélyek lehetnek egyszeri vagy többszörösek, kicsi vagy nagyobb összefolyások, amelyek felelősek a szűkületért. Az endoszkópos kapszula a nyálkahártya különböző aspektusait mutatja, az eritemás területeken, az eróziótól a fekélyekig és az aktív vérzésig.
patogenezis
Az NSAID-ok bélfekélyt okozó mechanizmusa nem ismert. Szisztémás és helyi tényezőket egyaránt inkriminálnak. A villiák mikrocirkulációját a hámsejtek elvesztése befolyásolja.
diagnózis
Az NSAID-ot kapó és vashiányos vérszegénységben szenvedő betegek fele nem diagnosztizálható a felső emésztési endoszkópia, a kolonoszkópia és a bárium-tranzit szokásos vizsgálataival. A diagnózist azonban pontosítják endoszkópos kapszula vagy dupla ballonos enteroszkópia segítségével.
kalprotektin (nem lebontható neutrofil citoszol fehérje) ürülékkel történő kiválasztással használják a gyulladás értékelésére NSAID enteropathiában, amely a gyulladás markere.
A leghatékonyabb terápia az NSAID szedésének leállítása. Kísérleti vizsgálatok kimutatták, hogy a metronidazol csökkenti a gyulladást és az okkult vérzést. A szulfaszalazin szintén hatékonyan csökkenti a bélgyulladást, ami azt sugallja, hogy a gyulladás mediátorai és a bélben lévő anaerob csírák is szerepet játszhatnak az NSAID által kiváltott enteropathiában.
Diffúz fekélyek
A diffúz bélfekélyek szövődményként jelentkeznek a lisztérzékenységben, vagy előfordulhatnak olyan betegeknél, akikről nem ismert, hogy celiakia van, de akiknek a megnyilvánulásai hasonlóak a lisztérzékenységhez.
A lisztérzékenység krónikus bélbetegség, amelyben a bél nyálkahártyája és a bél nyálkahártyájának és a búzából, rozsból, árpából és zabból származó egyes étkezési fehérjék (glutén) kölcsönhatása következtében villos atrófia és felszívódási zavar lép fel. Anti-gliadin, anti-retikulin, anti-endomysium, jejunum, köldökzsinór elleni antitestek alakulnak ki a betegek szérumában. A refrakter cöliákia a gluténmentes étrend ellenére is tartósan felszívódó malabszorpciós szindrómában és diffúz bélfekély esetén fordul elő.
A refrakter cöliákia két típusa létezik: az I. típus, amelyben a T-limfocita expresszió normális, és a II-es típusú, aberráns T-limfocita-expresszióval társul.A rendellenes T-limfocita-expanzió a II-es típusú refrakter cöliákiában enteropathiával társult T-sejtes lymphomát (EATL) okoz. A limfóma bonyolíthatja a lisztérzékenységet, vagy de novo megnyilvánulhat többszörös bélfekély és felszívódási zavar miatt. A T-sejtek terjeszkedését az interleukin-15 stimulálja.
Klinikai szempontok
Az életkor, amikor a betegeknél fekélyes enteritis alakul ki, 18 és 80 év között változik, de leginkább az élet negyedik évtizedében fordul elő. A nőket jobban érinti, mint a férfiakat. A betegek malabszorpciót és hasi fájdalmat mutatnak a gluténmentes étrenden kívül. A felszívódási zavar, a hasmenés és a fogyás súlyos, és évekig fennmaradhat. A betegek gyulladásos szűkület következtében alsó gyomor-bél vérzést, perforációt és bélelzáródást is tapasztalhatnak.
A fizikai vizsgálat kimutathatja a súlycsökkenést, a cachexiát, a felszívódási zavar jeleit, a steatorrhea-t. A tapintás enyhe, mérsékelt vagy súlyos hasi érzékenységet, valamint hepatomegáliát és lépi atrófiát eredményezhet. A limfóma kialakulása esetén tapintható hasi tömege lehet. A vérszegénység által kiváltott jelek és tünetek krónikus táplálékhiány vagy alsó gyomor-bél vérzés következtében jelentkezhetnek. A bélperforáció a peritonitis jeleit okozza. A bélelzáródásban szenvedő betegek hányást és hasi feszülést tapasztalhatnak.
A laboratóriumi vizsgálatok súlyos malabszorpciót, vashiányos vérszegénységet, elhúzódó protrombin időt, dehidrációval kapcsolatos elektrolit-zavarokat, hipoalbuminémiát, hipokalcémiát, hipomagneszémiát, hipokoleszterinémiát és alacsony karotin-koncentrációt tükröznek.
A széklet vizsgálata megnövekedett székletmennyiséget, mérsékelt-súlyos steatorrhea-t, az α1-antitripszin fokozott ürülékkel történő kiválasztását és pozitív vérvizsgálatot mutatott. A d-xilózis teszt kóros.
Ulceratív enteritis, refrakter celiakia és EATL esetén meghatározzák a szérum anti-gliadin és a szöveti transzglutamináz (tTG) antitesteket.
Képalkotó vizsgálatok
A számítógépes tomográfia a jejunális redők elvesztését, a vékonybél hurkainak megvastagodását, a vékonybél dilatációit és szűkületeit, bélinaginációt, sok kis mesenterialis ér kialakulását, mesenterialis lymphadenopathiát, hyposplenizmust, áttéteket mutat be.
A Pansdorf technika kiemeli a bélfal megvastagodását, invaginációt, fekélyesedést. A szűkületek lehetnek egyszeresek vagy többszörösek, mint fényszűkület területei, amelyek váltakoznak a vékonybél kitágult szegmenseivel. A változások nyilvánvalóbbak a proximális vékonybélben.
A vékonybél vizualizálására szolgáló endoszkópos technikák az endoszkópos videokapszula vagy a kettős ballonos enteroszkópia. A videokapszula esetében a fő előny a teljes vékonybél könnyű, nyolc órán át történő vizualizálása. Van villos atrófia, redők elvesztése, bélerózió, fekély, szűkület. Ellenjavallatok vannak a videokapszulára ismert szűkületű betegeknél.
A dupla léggömbös enteroszkópia a teljes vékonybelet vizsgálja, és a videokapszula mellett biopsziákat is vesz mind rendellenes, mind látszólag normális kinézetű régiókból. Ez a módszer képes felismerni vagy kizárni az I. vagy II. Típusú refrakter celiakiat és az EATL-t. Az intraluminális változások megegyeznek a videokapszula által észlelt változásokkal.
Kezelés és prognózis
A kezelés első sora a hidroelektrolitikus egyensúly helyreállításából áll. Fertőző szövődmények vagy szepszis esetén antibiotikus terápiát alkalmaznak. A súlyos alultápláltságban szenvedő betegek állapotát a teljes parenterális táplálkozás javíthatja. Amikor az EATL nélküli biopszián villos atrófiát észlelnek, a betegeknek gluténmentes étrendet kell követniük (amelyben minden gluténtartalmú termék hiányzik).
A gluténmentes étrendre nem reagáló refrakter cöliákiában szenvedő, fekélyes bélgyulladással vagy anélkül szenvedő betegek glükokortikoidokat kapnak, amelyek a betegek 50-75% -ánál bizonyítottan hatékonyak. Azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a kortikoszteroid terápiára, vagy akiknél függőség alakul ki, az azatioprint kombinálják remisszió kiváltására.
Az infliximab alkalmazásával végzett vizsgálatok I. típusú refrakter cöliákiában szenvedő betegeknél javultak a tünetek és helyreállították a nyombél normális szerkezetét.
Aberráns monoklonális T-sejtekkel rendelkező, II-es típusú refrakter celiakia esetén agresszívebb terápiát alkalmaznak az aberráns T-limfociták ellen. A T-limfocitákra ható citotoxikus szer a kladribin. Ez a gyógyszer segít a betegek stabilizálásában, de nem akadályozza az EATL kialakulását, sőt gyanú merül fel a kladribin részvételében az EATL kialakulásának felgyorsításában vagy a másodlagos rosszindulatú daganatok kiváltásában.
A II. Típusú refrakter cöliákia esetében kemoterápiás szerek, fludarabin és melfalán beadását is kipróbálták, ezt követte az autológ őssejt-transzplantáció, ígéretes eredménnyel, javítva a tüneteket és csökkentve az aberráns T-sejteket.
Az EATL kidolgozása után a beteg prognózisát fenntartják. A kezelés csak kemoterápiára korlátozódik csontvelő-átültetéssel vagy anélkül. A kemoterápiát rosszul tolerálják a rossz táplálkozási állapot és a kezelés során fellépő szövődmények miatt. Jobb prognózis áll fenn a korai stádiumú EATL-ben szenvedő betegeknél, akiknél a kemoterápiát őssejt-transzplantáció követi.
A műtéti kezelés korlátozott javallatokkal rendelkezik. A feltáró laparotómiát olyan szövődmények esetén alkalmazzák, mint a bélperforáció, elzáródás vagy a bélvérzés.
Új terápiás lehetőségek célozzák meg az allogén őssejt-transzplantációt, a proinflammatorikus mediátorok elleni biológiai ágenseket, mint például az interleukin-15 vagy a T limfocita marker, a CD52.