A vénás trombózis és a tüdőembólia diagnózisa és terápiája - PDF Free Download

AWMF útmutató nyilvántartás 065/002 sz. Osztály S2k osztály Vénás trombózis és tüdőembólia diagnosztizálása és terápiája Elfogadás dátuma: 2015. október 10. Érvényesség dátuma: 2020. október 9. Vezető szakosodott társaság: Német Angiológiai Társaság Érgyógyászati ​​Társaság

free

Esetleges/tünetmentes vénás trombózis. 38 Tüdőembólia (PE). 39 Definíció és klinikai problémák. 39 A tüdőembólia diagnózisa. 40 Klinikai diagnosztika. 40 D-dimer teszt. 40 Számított tomográfia. Szcintigráfia. 42 Mágneses rezonancia képalkotás/MR angiográfia. 43 Tüdő angiográfia. 44 A lábvénák szonográfiája. 44 Echokardiográfia. 45 A tüdő szonográfiája. 46 Diagnosztikai algoritmusok. 46 A tüdőembólia kezelése. 49 Kockázatrétegzés. 49 antikoaguláció. 50 trombolízis. 50 Mechanikus reperfúziós eljárások. 51 Vena cava szűrő. 52 Kockázatnak megfelelő terápiás stratégia. 52 Különleges betegségek. 54 Tüdőembólia terhességben és a gyermekágyi állapotban. 54 Esetleges/tünetmentes tüdőembólia. 55 A tüdőembólia utókezelése. 55 Krónikus thromboemboliás pulmonalis hipertónia (CTEPH). 55 Irodalomjegyzék. 57 Táblázatok és ábrák. 82 4

befolyásolja az antikoaguláció folytatásának vagy abbahagyásának döntését (lásd a kiterjesztett fenntartó terápiát). Ugyanakkor a beteg információt kap a jelenlegi állapotáról és betegségének további lefolyásáról. Mindenesetre, ha az antikoagulációt meg akarják szüntetni, legyen szó három hónap elteltével vagy egy későbbi időpontban, szonográfiai ellenőrzés szükséges a megállapítások dokumentálásával. A végleges szonográfiai eredmények tehát összehasonlíthatóak a visszatérő trombózis későbbi gyanúja esetén. A vénás rendszer funkcionális méréseinek további összegyűjtése (fényvisszaverődés-reográfia, vénás elzáródási fletizmográfia) a klinikai értékelés mellett a vénás funkció értékelésében is hasznos lehet. 20

A CTEPH-t azonban ki kell zárni minden olyan betegnél, aki tartósan nehézlégzésre, csökkent mozgásképességre vagy a PE-re jellemző új tünetekre panaszkodik a betegség további lefolyása során, legalább 3 hónapos tüdőembólia terápiás antikoagulációja után. Az első vizsgálati eljárás echokardiogram, ha CTEPH gyanúja merül fel. Ha nincs specifikus jelzés a pulmonalis magas vérnyomásról, a spiroergometriát is érzékeny módszernek kell tekinteni a pulmonalis perfúzió funkcionális korlátozásának értékelésére. Ezen vizsgálatok egyikében kóros vagy gyanús lelet esetén a következő lépés a képalkotó nukleáris orvosi diagnózis a ventilációs perfúziós szcintigráfia alkalmazásával, majd ha perfúziós kudarcokat észlelnek, a precapilláris pulmonalis hipertóniát egy jobb szív katéter segítségével igazolják. Radiológiai képalkotó módszerekre és különösen hagyományos pulmonalis angiográfiára van szükség a CTEPH diagnózisának végleges megerősítéséhez és a pulmonalis endarterectomia előtt a páciens működőképességének értékeléséhez [Wilkens et al. 2014]. 56

311. Wild, JM, H. Marshall, M.Bock, LRSchad, PMJakob, M.Puderbach, F.Molinari, EJvan Beek és J.Biederer, 2012. A tüdő MRI-je (1/3): módszerek . Betekintés. Imaging 3: 345-353. 312. Wildberger, J. E., A. H. Mahnken, M. Das, A. Kuttner, M. Lell és R. W. Gunther, 2005. CT képalkotás akut tüdőembólia esetén: diagnosztikai stratégiák. Eur. Radiol. 15: 919-929. 313. Wilkens, H., I. Lang, T. Blankenburg, C.Grohe, S.Guth, M.Held, W.Klepetko, S.Konstantinides, T.Kramm, U.Kruger, M.Lankeit, HJSchafers, HJ Seyfarth és E. Mayer, 2014. [Krónikus tromboembóliás pulmonális hipertónia - helyzetdokumentum]. német Med. Wochenschr. 139 4. kiegészítés: S155-S165. 314. Zondag, W., J.Kooiman, F.A.Klok, O.M. Dekkers és M.V. Huisman, 2013. Ambuláns és kórházi kezelés tüdőembóliában szenvedő betegeknél: metaanalízis. Eur. Respir. J 42, 134-144. 81.

3. táblázat: Az antikoagulánsokkal történő tartós fenntartó terápia kritériumai vagy kritériumai A folytatás és a folytatott terápia kritériuma Kockázati tényező fennálló átmeneti genezis nem tisztázott kiváltotta a relapszust igen nem a vérzés kockázata alacsony magas Korábbi antikoagulációs minőség jó rossz D-dimerek (a terápia befejezése után) megnövekedett normális reziduális thrombus hiányzó nem Férfi Nő Thrombus kiterjesztés nagy rövid távolságra Thrombus lokalizáció proximális disztális Súlyos thrombophilia igen * nem ** a betegek preferenciája * pl. Antifoszfolipid szindróma, ** pl. Heterozigóta V faktor vagy heterozigóta protrombin mutáció 84

4. táblázat: Validált klinikai pontszám a tüdőembólia klinikai valószínűségének meghatározásához: Wells-pontszám [Wells et al. 1998] Wells-pontszámok Kritériumok Eredeti változat Egyszerűsített változat Korábbi DVT vagy PE 1,5 1 Friss műtét vagy immobilizáció 1,5 1 Daganatos betegség 1 1 Hemoptysis 1 1 Szívfrekvencia 100 ütés/perc 1,5 1 DVT klinikai jelei 3 1 Alternatív diagnózis kevésbé valószínű mint LE 3 1 klinikai valószínűség 3 szintű pontszám alacsony 0-1 - közepes/közepes 2-6 - magas 7 - dichotomizált pontszám LE valószínűtlen 0-4 0-1 LE valószínű 5 2 DVT = vénás trombózis, LE = tüdőembólia 85

5. táblázat: Validált pontszám a tüdőembólia klinikai valószínűségének meghatározásához: Genfi pontszám [Le Gal et al. 2006b] Kritériumok felülvizsgált Genfi pontszám Eredeti verzió Pontok Életkor> 65 év 1 1 Korábbi DVT vagy PE 3 1 Műtét vagy csonttörés az elmúlt hónapban 2 1 Aktív daganatos betegség 2 1 Egyoldalú lábfájdalom 3 1 Hemoptysis 2 1 Szívritmus: 75-94 ütés percenként 95 ütés percenkénti fájdalom tapintással a mély láb vénája mentén, egyoldalú ödéma 4 1 3 szintű pontszám Klinikai valószínűség 3 5 Egyszerűsített változat Alacsony 0-3 0-1 Közepes/közepes 4-10 2-4 Magas 11 5 Dichotomizált pontszám LE valószínűtlen 0-5 0-2 LE valószínű 6 3 DVT = vénás trombózis; PE = tüdőembólia 1 2 86

6a. Táblázat: Validált klinikai pontszámok a bizonyított tüdőembólia kockázati rétegződéséhez: Eredeti PESI és spesi: klinikai paraméterek (módosítva [Konstantinides et al. 2014] -ből) Életkor Klinikai paraméterek Eredeti PESI Életkor években Pont Férfi nem +10 Daganatos betegség +30 1 Krónikus szívelégtelenség +10 Krónikus tüdőbetegség +10 pulzusszám 110 ütés percenként +20 1 szisztolés vérnyomás 30 légzés percenként +20 hőmérséklet 80 év Példa: 60 éves férfi, daganatos betegség nélkül, pulzus 129 ütés/perc, a vérnyomás és a hőmérséklet normálértékei im PESI 90 pontot ért el] [60 (életkor) +10 (nem) +20 (tachycardia)], a spesiben pedig 1 pontot (tachycardia) 1 87

6b. Táblázat: Validált klinikai pontszámok a bizonyított tüdőembólia kockázati rétegződéséhez: Eredeti PESI és spesi: Kockázati kategóriák (módosítva [Konstantinides et al. 2014] -ből) Kockázati kategóriák Eredeti PESI I. kategória: 65 pont nagyon alacsony 30 napos halálozási kockázat (0 1 II. Kategória: 66 85 pont alacsony 30 napos halálozási kockázat (1,7 3,5%) 0 pont: 30 napos halálozás kockázata: 1,0% (95% VI: 0,0 2,1 %) III. Kategória: 86 105 pont mérsékelt 30 napos halálozási kockázat (3,2 7,1%) IV. Kategória: 106 125 pont magas halálozási kockázat (4,0 11,4%) 1 pont 30 napos halálozási kockázat: 10, 9% (95% VI: 8,5 13,2%) V. kategória:> 125 pont nagyon magas halálozási kockázat (10,0 24,5%) PESI = tüdőembólia súlyossági indexe; spesi = egyszerűsített PESI 95% VI = 95% konfidencia intervallum 88

7. táblázat: A tüdőembólia kockázati rétegződése (módosítva [Konstantinides et al. 2014] -ből) Klinikai kockázat Kockázati paraméterek és pontszámok Sokk vagy hipotenzió PESI III-V kategória vagy spesi 1 RV diszfunkció (képalkotás *) Szív biokémiai markerek ** Magas + ( +) + (+) Közepes Közepes-magas + Mindkét pozitív Közepes-alacsony + Egy (vagy nem) kritérium pozitív alacsony Meghatározás választható; ha meghatározták: mindkét negatív PESI = tüdőembólia súlyossági indexe; spesi = egyszerűsített PESI; RV = jobb kamrai diszfunkció; * Képalkotó = echokardiográfia vagy CT; ** Szívbiokémiai markerek = troponin, natriuretikus peptidek 89

8. táblázat: Radiológiai módszerek becsült sugárterhelése a tüdőembólia tisztázására terhesség alatt (módosítva [Konstantinides et al. 2014] -ből) Teszt A magzat becsült sugárterhelése (msv) A női mell (msv) mellkas becsült sugárterhelése