A vertigo terápiája - gyógyszerkritika - Infomed Online
A szédülés terápiája
Áttekintés
A szédülés a gyakorlatban az egyik leggyakoribb probléma, különösen az idősebb emberek körében. Gyakran véletlenül említett probléma vagy "viszlát tünet". Szubjektíven a "szédülés" kifejezés alatt értendők azok a kóros érzések, amelyek a klasszikus vertigótól a diffúz, nem specifikus szédülésen át a szinkopéig terjednek. Kórélettani szempontból a vestibularis, optikai és proprioceptív afferensek diszkordanciája van. Az okok nagyon változatosak; nagyon gyakran a pontos etiológia érthetetlen vagy nem világos. A gyakorlatban gyakran nem lehet minden esetben átfogó vizsgálatot végrehajtani.
etiológiája
A kezdeti értékelést megkönnyíti a vertigo (vestibularis), a syncope (a ritmuszavar miatt) és a diffúz vertigo (egyéb formák) felosztás. Az anamnézis lehetővé teszi a szédülés részletesebb meghatározását (akut/krónikus, felálláskor, fejmozgásokkal), valamint a kísérő rendellenességeket (hallás, fülzúgás, hányinger) és a kábítószer-hatások rögzítését. Az ortosztázis teszt szintén elengedhetetlen. Ezt követően gyakran lehet várni a további tanfolyam folytatására; Tanulmányok megerősítik, hogy a spontán lefolyás gyakran kedvező. (1) A várható élettartam nincs negatívan befolyásolva - kivéve néhány speciális betegséget, amelyen a szédülés alapul. (2) A döntés arról, hogy a szédülés okának további tisztázására van-e szükség, az ítélkezés és a tapasztalat nehéz kérdése. A következő szempontok segíthetnek.
A vertigo vestibularis formái általában akut és intenzív vertigo formájában fordulnak elő. A kóros nystagmus keresése kötelező. A gyakran előforduló jóindulatú paroxizmális pozicionális vertigo rövid, erőszakos vertigo támadásokkal pozicionálási teszttel igazolható: ha az érintett személy gyorsan fekszik az egyik, majd a másik oldalon, szédülés és nystagmus jelentkezik. (3)
A vestibularis neuronitist a szédülés akut rohama jellemzi hányingerrel és hányással. A 30-50 év közötti embereket itt gyakran érinti a felső légúti fertőzés után.
Az epizodikus Ménière-betegséget a triász szédülés, fülzúgás és halláskárosodás jellemzi.
A szédülés oka gyakran a neurológiai betegségek, különösen érrendszeri jellegű. Különösen fontos a klinikailag megfoghatatlan hely az agytörzs területén. A műtéttel kezelhető szűkületeket illetően a neurológiai vizsgálat során különös figyelmet kell fordítani a carotis fülhallgatására. Klinikailag megalapozott gyanú esetén a Doppler-szonográfia segíthet. A craniocerebrális számítógépes tomogram legjobb esetben a klinikailag csendes területeken tárhatja fel a kóros folyamatokat. A polineuropátiák (cukorbetegség, alkohol, B12-vitamin hiány) gyakorlati jelentőséggel bírnak.
A szív- és érrendszeri okok közül a ritmuszavarok vannak az előtérben a terápiás következmények miatt. Ha a syncope után aritmiák gyanúja merül fel, akkor azokat tartósan meg kell keresni, még akkor is, ha az első 24 órás EKG-ban nem lehet kimutatni. Gyanú esetén olyan eszköz csatlakoztatható, amely csak akkor jelentkezik, amikor hibák lépnek fel (R-teszt EKG). Azt azonban, hogy a szinkopát valóban megfelelően magyarázzák-e a ritmuszavarokkal (az EKG-ban észlelhetők), az átfogó klinikai értékelés alapján kell eldönteni. Szédülés rövid távú szívritmuszavarok és szívelégtelenség esetén is előfordulhat.
Az orthostasis iránti hajlam gyakran megtalálható, és gyakran vérnyomáscsökkentő gyógyszerek okozzák. Az ortosztatikus tesztben az objektív vérnyomásesés kevésbé fontos, mint a szubjektíven érzékelt vertigo tünetek. Azt is meg kell jegyezni, hogy a vérnyomásesés gyakran csak néhány percet vesz igénybe.
Hangsúlyozni kell a pontos kórtörténetet. Előfordulhat, hogy egy elkötelezett háziorvos sem ismeri a pszichotrop gyógyszerek vagy altatók használatát. Egyes gyógyszerek vestibularis működési rendellenességeket okozhatnak. Az aminoglikozidok, például a gentamicin (Garamycin®), a tetraciklin-minociklin (Minocin®), a hurok diuretikumok, például a furoszemid (Lasix® stb.), A ciszplatin és az acetilszalicilsav nagy dózisai (Aspirin® stb.). (4)
A látászavarok ritkán okozzák a szédülést. Másrészt, ha az asztigmatizmust vagy a rövidlátást túl gyorsan korrigálják, szédülés léphet fel.
Különböző típusú pszichiátriai problémák szintén nem specifikus szédüléshez vezethetnek. Különösen a hiperventilációval és a pánikállapotokkal jár együtt szédülés.
A gyakorlatban a pontos diagnózis még a kézzelfogható okok gondos kizárása után is tisztázatlan marad. Sok diffúz vertigo miatt panaszkodó idős ember problémája gyakran nem osztályozható etiológiailag. Ha a fej elmozdulásakor szédülés lép fel, gyakran "vertebrobasilaris szédülést" gyanítanak; A szakértők azonban ma kételkednek e diagnózis igazolhatóságában. A vertigo ezen formáját ma gyakran a szubklinikai cupulolithiasis eredményeként értelmezik. Az esetek körülbelül 50% -ában multifaktoriális szédülés jelentkezik, amelyben az egyes tényezők fontosságát az átfogó értékelés alapján kell meghatározni. (1)
Gyógyszer
A labirintus rendszer megszakadása nagy mértékben adaptív módon orvosolható, vagy központilag kompenzálható. Ez a tény a placebo-kontrollos vizsgálatokat is feltétlenül szükségessé teszi. Ezért a következő példákban lehetőség szerint csak megfelelően ellenőrzött vizsgálatokat vettek figyelembe. Kívánatosak lennének olyan klinikai vizsgálatok is, amelyek során csak a szédülés tüneteit vizsgálják, vagy ami még jobb, csak a szédülés egyértelműen meghatározott formáit vizsgálják. Az ismert vizsgálatok közül azonban alig teljesíti ezt a követelményt.
A vestibulopathiák gyógyszeres lehetőségei a központilag csillapító és - korlátozott mértékben - a központilag stimuláló gyógyszerekre korlátozódnak. Fizikoterápiás gyakorlatokkal központi stimuláció és ezáltal gyorsabb kompenzáció is elérhető. Utóbbiak képesek orvosolni az endolymph vagy a cupulolithiasis szennyeződését is.
A vazoaktív anyagokat gyakran használják az érrendszeri szédüléshez idős embereknél, de a szédülés más formáihoz is.
Központi depressziós gyógyszerek
Az antihisztaminok, például a meclozin (pl. Peresin®), a ciklizin (pl. Marzine®) és a dimenhidrinát (pl. Medramin®) többek között a mozgásbetegség ellen is beváltak. Súlyos szédüléses rohamok esetén, amelyeknél az érintett személyt rögzíteni kell, a nyugtatóbb fenotiazinokat a prometazint (pl. Phenergan®), a tietilperazint (Torecan®) és a szulpiridot (Dogmatil®) lehet használni.
A cinnarizinnek (pl. Stugeron®) és fluorozott flunarizinszármazékának (pl. Sibelium®) antihisztamin és kalciumantagonista hatása van. Nem világos, hogy a szédülés hatása összefügg-e a kalcium antagonizmussal. A cinnarizin és a flunarizin közötti különbségek főleg kinetikájukban mutatkoznak: a flunarizin terminális felezési ideje sokkal hosszabb (kb. 18 nap).
Kettős-vak vizsgálatban 106, különböző okokból szédülésben szenvedő beteg kapott flunarizint (10 mg/nap) vagy placebót két hónapig. A flunarizinnel a szédülés az esetek 90% -ában javult, a placebo csak 58% -ában javult. (5)
A placebóval végzett kettős-vak összehasonlításban a cinnarizin (75 mg/nap) korábban hatékony volt a „vestibularis krízisek, a keringési és poszt-traumás szédülés esetén”, a Ménière-kór és a központi eredetű szédülés esetében azonban nem. (6)
Ennek a két anyagnak a lehetséges mellékhatásai azonban mindig vitát okoznak. Hosszú ideig alkalmazva extrapiramidális rendellenességeket, depressziót és súlygyarapodást okozhatnak. (7)
A szkopolamin transzdermális terápiás rendszer formájában (Scopoderm ® TTS) az egyetlen alkalmazható antikolinerg szer.
Egy kicsi, keresztezett, kettős-vak vizsgálatban, 12 emberen tesztelték a hő okozta vertigo tüneteit. A Scopoderm® és az antihisztamin meclozin (naponta négyszer 25 mg/nap) szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyult, mint a placebo. (8)
Központi stimuláló gyógyszerek
Az egyik központi stimuláló gyógyszer az amfetamin, amelyet alig dokumentáltak, különösen a vertigo tekintetében .
Egyetlen vak összehasonlító vizsgálatban a szimpatomimetikus efedrint 1% -os orrspray formájában vertigo-ban szenvedő embereknél alkalmazták különböző, többnyire nem egyértelmű okok miatt. 84 beteg közül 74% reagált az efedrinre, de csak 14% a placebóra. (9) A központilag stimuláló gyógyszerek a visszaélések kockázata miatt alkalmatlanok a mindennapi gyakorlatra.
A betahisztin (Betaserc®) egy orálisan beadható hisztamin analóg, amely elfoglalhatja a különféle hisztamin receptorokat. A Ménière-betegség kezelésére ajánlott, de nem specifikus okú szédülés esetén is.
Kéthónapos, keresztezett, kettős-vak vizsgálatban 35 Ménière-betegségben szenvedő betegnél szignifikáns különbség a betahisztin (napi kétszer 24 mg nyújtott hatóanyag-leadású formában) és a placebo között nem mutatható ki sem szubjektív, sem objektív értékelésben. (10) A tanulmány szerzői A tanulmány 52 további klinikai betahisztin vizsgálatot elemzett. Véleményük szerint csak három tanulmány felelt meg a jó tanulmányterv követelményeinek. Ezért arra a következtetésre jutottak, hogy nincs egyértelmű bizonyíték a betahisztin hatékonyságára. A betahisztin fő mellékhatásai a fejfájás, a fáradtság és a gyomor-bélrendszeri kényelmetlenségek. A betahisztin ellenjavallt bronchiális asztma és peptikus fekélybetegség esetén.
A pentoxifillin (pl. Trental®) egy xantin-származék, amely gátolja a foszfodiészterázt. A vér viszkozitására gyakorolt hatása és az eritrociták deformálhatósága miatt képes javítani a mikrocirkulációt. (11) Kettős-vak vizsgálatban 76 "érrendszeri eredetű hallási és/vagy egyensúlyi problémával küzdő" beteg kapott pentoxifillint (háromszor 400 mg/perc). Nap) vagy cinnarizin (3-szor 75 mg/nap). Hat hét után a szédülés az esetek 82% -ában javult pentoxifillinnel és 61% -nál cinnarizinnel. (12) A pentoxifyllin leggyakoribb mellékhatásai a gyomor-bél traktusra hatnak.
A ginkgo biloba standardizált kivonatokban (pl. Symfona N®) kapható. A ginkgo állítólag vérkeringést elősegítő hatású, eredete azonban nem világos (egyes összetevők? Különböző anyagok kölcsönhatása?).
A ginkgo két kettős-vak vizsgálatban kimutatta, hogy hatékony a szédülés kezelésében. Az egyikben 100, átlagosan 70 éves korú "agyi elégtelenség" miatt szenvedő beteg ginkgo kivonatot (napi 30 mg ginkgo flavon-glikozidot) vagy placebót kapott. Két hónap elteltével jelentősen javultak a szédülés tünetei a gingkóval a placebóhoz képest. (13) Egy második vizsgálatban 67 ember vett részt, akik "nemrégiben okozott nemrégiben szédüléstől" szenvedtek, három hónap után pedig a ginkgo-ban szenvedők 47% -a, de a placebóval kezeltek csak 18% -a mentes a szédüléstől. (14)
A ko -ergergrin (például Hydergin®) négy hidrogénezett ergot-alkaloid metánszulfonátjainak ekvimoláris keveréke. A gyógyszer hatással van az adrenerg, dopaminerg és szerotonerg rendszerekre. (15) Nincsenek olyan klinikai vizsgálatok, amelyek kizárólag a "szédülés" tüneteivel foglalkoznának.
Két kettős-vak vizsgálatban összesen 105 beteg (átlagéletkor 79 év) kapott három hónapon keresztül ko-dergokrin (napi négyszeres 1,5 mg-os vagy háromszor 1 mg-os) vagy placebót „agyi érelmeszesedés vagy szerves agyi szindróma” miatt. Mindkét vizsgálatban a szédülés tünetei szignifikánsan jobban javultak három hónap elteltével a ko-dergokrin alkalmazásával, mint a placebo összehasonlító csoportban. (16, 17)
Három hónapos kezelés után 54 betegnél végzett kettős vak vizsgálatban nem találtak különbséget a ko-dergokrin (3 mg/nap) és a placebo között, további három hónap után csak a ko-dergokrin volt jelentős hatással a vertigo tüneteire. (18) A ko-dergocrin legfontosabb mellékhatásai a szédülés (!) Alvászavarok és a gyomor-bélrendszeri problémák.
fizikoterápia
A jóindulatú paroxysmalis pozicionális vertigo kezelésére különféle fizioterápiás manőverek ajánlottak. Ezeket a „vestibularis rehabilitációra” használják, amely részben azon alapul, hogy szándékosan vesznek fel olyan helyzeteket, amelyek szédülést váltanak ki az alkalmazkodás és a kompenzáció felgyorsítása érdekében. Bármely cupulolithiasist kedvezően befolyásolni kell a fej gyors oldalirányú mozgásával. Az egyes klinikusok megfigyelései szerint egy vagy két ilyen „manőver libératoire” végrehajtása a szédülés 80–90% -át megszüntetheti. (19) Mivel ezek nem ellenőrzött vizsgálatok, ezeket az eredményeket óvatosan kell értelmezni.
Krónikus, helyzetfüggő vagy mozgásfüggő zsugorodás esetén 25 embert randomizált vizsgálatban célzott, egyénileg összeállított vagy „általános” testedzési programhoz vagy centralizált depressziós gyógyszeres terápiához rendeltek. Hat hét elteltével kiderült, hogy az egyéni testmozgási program sok szempontból felülmúlta a másik két kezelést. Az egyéni program jobban csökkentette a szédülést, mint az összehasonlító csoportokban. (20)
Egy kétéves prospektív vizsgálatban 152 különböző okok miatt krónikus szédülésben szenvedő ember (jóindulatú paroxizmális helyzetszédülés: csak 9%) részesült egyéni rehabilitációs terápiában. Összességében a kezeltek több mint 80% -a reagált a kezelésre. Vannak azonban csoportspecifikus különbségek. Például a fejsérült betegek sokkal kevésbé reagálnak a terápiára. Ez a tanulmány azt is kimutatta, hogy a központi depresszáns gyógyszeres kezelés jelentősen meghosszabbította a terápia időtartamát. (21)
Következtetések
Akut szédüléses rohamok esetén van értelme a betegeket rövid időre mozgásképtelenné tenni, és ha szükséges, központi depressziós gyógyszerekkel kezelni. Antidaminamin komponensük miatt az antihisztaminok jól működnek a kísérő tünetek, például hányinger és hányás ellen is. Az immobilizáció és a központi depresszáns gyógyszerek késleltetik a természetes kompenzációt, ezért csak néhány napig használhatók.
Úgy tűnik, hogy minden antihisztamin és/vagy antikolinerg hatóanyagot tartalmazó gyógyszer hasonlóan jó hatással van a vertigo tüneteire. További vizsgálatokban kell tisztázni, hogy a központi stimulánsok, például a koffein vagy az efedrin hatékony-e a krónikus szédülés esetén.
Vo
Ménière-kórban alacsony sótartalmú étrenddel vagy vizelethajtókkal is próbálkozhatnak az endolimpatikus nyomás csökkentésével.
Ortosztatikus vertigo esetén a figyelem középpontjában az óvatos felkelés és a torna áll.
További specifikus kezelési lehetőségek, amelyeket csak az egyértelműség kedvéért említenek, magukban foglalják a vérlemezke-aggregáció gátlókat a neurológiában, az extracranialis ereken végzett műveleteket, az aritmiák kezelését és az anaemia korrekcióját.
A gyakorlatban azonban a kézzelfogható ok nélküli diffúz vertigo az egyik leggyakoribb probléma. Ebben a „homályos”, de rendkívül praktikus helyzetben még nem voltak igazán meggyőző lehetőségek. Természetesen az úgynevezett vazoaktív anyagokkal, mint például a ko-dergokrin vagy a ginkgo kísérleteit elvileg nem kell elutasítani. Tudnia kell azonban, hogy az e gyógyszerekkel kapcsolatos tapasztalatok néhány pozitív tanulmány ellenére alapvetően kiábrándítóak. Mivel a placebo hatások és a spontán javulások fontos szerepet játszanak, az egyes esetekben bekövetkezett javulást nem szabad kritikátlanul értelmezni a gyógyszer sikerének. Minden mellékhatással gondosan mérlegelni kell a mellékhatások és az ellenjavallatok lehetőségét.
Más esetekben igaz lehet egy pszeudoplacebo (pl. Multivitamin készítmény) szándékos beadása. Még a kézzelfogható ok nélküli szédülés esetén is a fizikai edzés és a fizioterápia célja a divergens afferensek agyi integrációjának jobb koordinálása.
Alapos tisztázás és a terápiás lehetőségek korlátairól szóló nyílt tájékoztatás után sok beteg kész arra is, hogy megvárja a spontán lefolyást, vagy megbékéljen a maradék tünetekkel. Különösen fontos a beteg jó kísérete és az orvos állandó elkötelezettsége.