Achalasia - gyakran túl későn diagnosztizált és etiológiailag megmagyarázhatatlan betegség

Achalasia - ismeretlen okú betegség, amelyet gyakran túl későn diagnosztizálnak

Gockel, Ines; Müller, Michaela; Schumacher, Johannes

gyakran

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Háttér: Sok orvos rosszul ismeri az achaláziát. A diagnózis felállítása a tünetek jelenléte ellenére gyakran évekbe telik. Ezekben az esetekben általában rosszabb a prognózis.

Módszer: Szelektív irodalomkutatás.

Eredmény: Az Achalasia élettartama 1:10 000. Ez egy neurodegeneratív betegség, amelyben a myenterialis plexus idegsejtjei elpusztulnak. Ez az alsó nyelőcső záróizom és a nyelőcső perisztaltikájának funkcióvesztéséhez vezet. Az achalasia utolsó szakaszában a nyelőcső izmainak összehúzódási képessége visszafordíthatatlanul károsodik. A gyomorba már nem szállított élelmiszer-összetevők komplikációkat okoznak. A légcsőbe jutva a betegek legfeljebb 50% -ában okoznak tüdőfunkciós rendellenességeket. A nyelőcső nyálkahártyája is gyulladhat, a retenciós nyelőcsőgyulladás a nyelőcső carcinoma kockázati tényezője, amelyet a betegek 4–6% -ában írnak le. Etiológiailag úgy tűnik, hogy a betegség oka genetikai kockázati profillal rendelkező autoimmunológiai folyamatok.

Következtetés: A betegség előrehaladásának elkerülése érdekében az akaláziát a lehető legkorábban kell diagnosztizálni. Ezen túlmenően irányelveket kell kidolgozni az achalasia betegek rákmegelőzésére. A molekuláris biológiai okok tisztázásával jobban meg lehet érteni azokat a patofiziológiai folyamatokat, amelyek achalasiához vezetnek.

Az elsődleges vagy idiopátiás achalasia elsősorban az alsó nyelőcső záróizomzatot (UЦS) érinti. Fiziológiailag összehúzódik, és megakadályozza a gyomorsav visszafolyását a nyelőcsőbe. Csak lenyeléskor lazul fel és nyílik ki az USA, hogy a bevitt étel a gyomorba kerülhessen. Ez egy izomreflex, amely összehangolódik a nyelőcső izmainak perisztaltikájával.

Az achaláziában az UЦS relaxációja egyre inkább korlátozott. A folyamatos összehúzódás miatt a nyelőcső tartalma nem szállítható a gyomorba. A gyomorba csak akkor kerülhet ki ürítés, ha a feltöltött étel hidrosztatikus nyomása meghaladja az UЦS összehúzódási nyomását. Az achalasia utolsó szakaszában az UЦS összehúzódása annyira hangsúlyos lehet, hogy csak kevés étel jut el a gyomorba.

Az UЦS tartós összehúzódásának oka a myentericus plexus idegsejtjeinek degenerációja (1), amely szabályozza a bélrendszer motilitását. Az Achalasia ezért gyakran a neurodegeneratív betegségek közé tartozik. A degeneráció elsősorban az idegsejteket érinti, amelyek gátló hatással vannak az UЦS izmaira, és lehetővé teszik a záróizom ellazulását. A gátló beidegződés elvesztése a szomszédos disztális nyelőcső izmait is érinti, ami ezen túlmenően megzavarja a perisztaltikát ezen a területen (1).

Még akkor is, ha Sirachas Willis angol orvos 1674-es achalasia-leírása óta különféle jelzések mutatkoztak az ideg degeneráció okaira, az achalasia etiológiája nagyrészt nem ismert (2).

Epidemiológiailag az achalasia egy ritka betegség, amelynek előfordulási gyakorisága évente 1: 100 000, és életében 1: 10 000 (3). A gyomor-bél traktus egyéb ritka betegségeihez képest az achalasia kevésbé ismert a szakember számára, mivel a klinikai tünetek az elején általában nem specifikusak. Az achalasia diagnózisát tehát átlagosan csak öt évvel az első tünetek megjelenése után állapítják meg (4, 5). Ennek következményei az életminőség felesleges elvesztése és olyan szövődmények előfordulása, mint a mega-nyelőcső és a nyelőcső carcinoma.

Jelen munka ezért az achaláziára kívánja felhívni a figyelmet. Bemutatjuk a rendellenességet, a diagnosztikát és a rendellenesség etiológiájának aktuális kutatási eredményeit. Ezenkívül a különböző terápiás lehetőségeket kritikusan értékelik.

A MEDLINE adatbázist használták szelektív irodalmi kutatáshoz. A releváns kulcsszavak különböző kombinációit használták.

Klinikai megjelenés és betegség stádiumai

Az achalasia különböző formái

Hacsak az achalasia nem egy másik betegség eredménye, primer vagy idiopátiásnak nevezzük. Az elsődleges achalasiasok elszigetelten vagy más rendellenességekkel együtt fordulhatnak elő. Ez utóbbiak szindrómás achalasia formákként is ismertek. Az izolált esetek az összes primer achalasia elsöprő többségét képviselik, jellemző megjelenési koruk 25 és 60 év között van, bár minden korosztály érintett lehet (7). Még akkor is, ha a gyermekek és fiatal felnőttek achalasia többnyire elszigetelt esetek, a szindrómás formák általában ebben a korcsoportban fordulnak elő.

A leggyakoribb szindrómás achalasia a tripla A szindróma. Ez egy autoszomális recesszív betegség, amelyet az achalasia, az alacrima és az adrenocorticalis elégtelenség hármasa jellemez. Neurológiai és dermatológiai rendellenességek, valamint arcdiszmorfizmus szintén megfigyelhető gyermekeknél (17, 18). Az okozó gén a 12q13 kromoszómán található, és AAAS-nak hívják (19). Achalasia gyakrabban figyelhető meg 21-es triszómia vagy Down-szindróma esetén is. A 21-es triszómiában szenvedő gyermekek körülbelül 75% -ának van gyomor-bélrendszeri rendellenessége (20), és körülbelül 2% -ánál achalasia alakul ki. Ez azt jelenti, hogy az achalasia körülbelül 200-szor gyakrabban fordul elő Down-szindrómás betegeknél, mint az általános populációban (21). Ez a felhalmozódás oka lehet például egy géndózis-hiba, bár nem világos, hogy melyik és hány gén vesz részt a 21. kromoszómán. Achalasia más ritka genetikai betegségekben is megfigyelhető volt, de molekuláris genetikai oka még nem tisztázott. Itt kell megemlíteni az ismerős zsigeri neuropathiát és az achalasia-microcephaly szindrómát (2).

Az achalasia tünetei olyan betegségeknél is előfordulnak, amelyek nem befolyásolják a myenterialis plexust. Ezek a másodlagos achaláziák többnyire a gyomor-nyelőcső csatlakozásának szűkületén alapulnak. Gyakran pseudo achalasiaként is emlegetik őket, mivel gyakran klinikailag megkülönböztethetők az elsődleges achalasiaktól. A pszeudoachalazia leggyakoribb okai a nyelőcső és a szív karcinómái (22, 23). Többek között a diszfágia tünetei akutabbak és a fogyás gyorsabb.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

Az achalasia gyanújának diagnosztikai eljárása többnyire a dysphagia fő tünetén alapul, és a grafikus ábrán látható.

A nyelőcső és a manometria mellett az esophagogastroscopy (ha szükséges, mint endosonográfia) az achalasia gyanújának szokásos diagnózisának része. A diagnózis azonban csak az összes achalasia-beteg mintegy harmadában végezhető endoszkóposan, bár ez a betegség stádiumától függ (8). Jellemzően a gasztroezofagealis csomópontban az ellenállás megnő, de az endoszkóppal még mindig viszonylag könnyű leküzdeni. Az achalasia előrehaladott stádiumában a nyelőcső kitágultnak tűnik, és élelmiszer-összetevőket tartalmaz (6). Az endoszkópos vizsgálat különösen fontos a tünetek egyéb lehetséges okainak kizárása érdekében. Ide tartoznak a nyelőcső- és gyomortumorok, a szűkület (heges vagy gyulladás által okozott) és a szűkület, amelyeket például rendellenes érrendszer (dysphagia lusoria) okoz.

A betegség stádiumától függően a nyelőcső kitágultnak tűnik a bárium-oesophagramban, a disztális szakasz perisztaltikájának elvesztését és a cardia területén kúpos menetszerű kontrasztanyag túlcsordulást mutat, amelyet jellemzői miatt "madárcsőrnek" neveznek (1. ábra) . Még akkor is, ha szinte minden betegnél rendellenességet mutat a bárium-oesophagogram, ezek gyakran nem specifikusak, így az achalasia diagnózisa csak az esetek körülbelül kétharmadában sikeres (8). Bár nincsenek olyan vizsgálatok, amelyek közvetlenül összehasonlították volna a bárium-oesophagogram és a nyelőcső-manometria diagnosztikai értékét, ez utóbbi az arany standard az achalasia diagnózisában. Ez azt jelenti, hogy az esetek jóval több mint 90% -a diagnosztizálható (8). Az achalasia stádiumától függően megjelenik a zavart nyelőcső-perisztaltika és az UЦS hiányos nyelési relaxációja (2. ábra). Jellemző az UЦS megnövekedett nyugalmi tónusa a tubuláris nyelőcső egyidejű és így nem hatékony összehúzódásaival.

Etiológia és kórélettan

A nyelőcső perisztaltikáját az UЦS relaxációjával az enterális idegrendszer (ENS) vezérli. Ez egy komplex ideghálózat, amely körülveszi az egész béltraktust, és amelyet a központi idegrendszer a vagus idegen keresztül befolyásol. Az ENS idegsejtjei, amelyek szabályozzák a motilitást és a perisztaltikát, a myentericus plexusban helyezkednek el, amely a simaizmok gyűrűje és hosszanti rétege között helyezkedik el. Az idegsejtek két típusát kell megkülönböztetni: A gátló idegsejtek főleg nitrogén-monoxidot (NO) és vazoaktív bélpeptidet (VIP) használnak neurotranszmitterként, és izomlazításhoz vezetnek. Ezzel szemben az izgató idegsejtek acetilkolinot (Ach) használnak neurotranszmitterként, és közvetítik az izomösszehúzódást.

A hisztopatológiai és funkcionális vizsgálatok azt mutatják, hogy az achalasia során túlnyomórészt az NO- és VIP-felszabadító gátló idegsejtek pusztulnak el (1, 24). Úgy tűnik, hogy a myentericus plexus idegsejtjei, amelyek beidegzik az UЦS-t és a disztális nyelőcsövet, szelektíven érintettek. Még akkor is, ha a patofiziológiáról első betekintést nyertünk, a myentericus plexus területén a "szelektív" neurodegeneráció kiváltó okai rosszul vannak megértve. Feltételezzük, hogy az autoimmunológiai folyamatok fontosak genetikai kockázati profilú embereknél (2). Ennek megfelelően nagy klinikai és humán genetikai központok jöttek össze, hogy azonosítsák a mögöttes kockázati géneket a lehető legnagyobb achalasia kollektívákban. Ezt a célt szem előtt tartva alapították például az Achalasia Risk Consortium „arcát” (www.achalasie-konsortium.de), amelyben a német mellett belga és olasz központok is részt vesznek.

Terápia és prognózis

Minden terápia célja az achalasia tüneteinek és az oesophagealis "clearance" javítása a mega-nyelőcső megelőzésével. Ehhez rendelkezésre állnak endoszkópos (pneumatikus dilatáció, botoxinjekció az UЦS-be, stentterápia, perorális endoszkópos myotomia [POEM]) és sebészeti beavatkozások (Heller szerint laparoszkópos kardiomiotomia).

A legjobb értékelhető endoszkópos terápia a pneumatikus dilatáció (PD). A szövődmények a perforációk (0–10%) és a vérzés (0,4%), kockázati tényezők a nagy léggömbök, a divertikulák vagy a nyelőcső megforgatása (25). Egyetlen PD hosszú távú sikere (a tünetek mentessége> 5 év) 40–85%, 40 év alatti betegeknél pedig rosszabb eredmények mutatkoznak, mint a 40 évnél idősebb betegeknél (e1, e2). A terápiás siker további kedvezőtlen előrejelzői: a beavatkozás utáni magas UЦS pihenőhang és többszörös dilatációk szükségessége, valamint a férfi nem (e3). Figyelembe kell azonban venni, hogy a megadott tanulmányok retrospektívek voltak. Eckardt és mtsai prospektív tanulmányában. (e1) a betegek csak 59% -a volt tünetmentes az első év után, és csak a betegek 26% -a öt év után egyetlen PD után. Más vizsgálatok szerint a többszörös PD növekvő léggömbátmérővel („fokozatos dilatáció”) hatékonyabb, mint az egyszeres PD. Vela és mtsai prospektív tanulmányában. (e4) a tünetek javulása (dysphagia összeférhetetlenség
Dr. Müller a Rhцn konszern részvényeivel rendelkezik.

Prof. Gockel és Dr. Schumacher kijelenti, hogy nem
Érdekkonfliktus van.

Kéziratos dátumok
beküldve: 2011. október 12, módosított változat elfogadva: 2012. január 17

A szerző címe
PD Dr. med. Johannes Schumacher
Humángenetikai Intézet
Bonni Egyetemi Klinika
Sigmund-Freud-Strasse 25
53127 Bonn
[email protected]

Achalasia - ismeretlen okú betegség, amelyet gyakran túl későn diagnosztizálnak

Bevezetés: Sok orvos nem ismeri megfelelően az achalasia klinikai jellemzőit. Gyakran csak a tünetek megjelenése után évekkel diagnosztizálják. Ez nem szerencsés, mert a diagnózis késése rontja a prognózist.

Mód: Az irodalom szelektív áttekintése.

Eredmények: Az Achalasia élettartama 1: 10000. Ez egy neurodegeneratív rendellenesség, amelyben a myentericus plexus idegsejtjei elvesznek, ami az alsó nyelőcső záróizom diszfunkciójához és a nyelőcső perisztaltikájának megzavarodásához vezet. Az achalasia utolsó szakaszában a nyelőcső motilitása visszafordíthatatlanul károsodik, és szövődmények következnek be az olyan élelmiszerek visszatartása miatt, amelyeket már nem szállítanak a gyomorba. Az aspiráció az achalasia-ban szenvedő betegek legfeljebb felénél okoz tüdőzavart. Előfordulhat a nyelőcső nyálkahártyájának gyulladása is (retenciós nyelőcsőgyulladás); ez viszont a nyelőcsőrák kockázati tényezője, amely a betegek 4-6% -ában fordul elő. Az achalasia oka nem teljesen ismert, de úgy tűnik, hogy autoimmun folyamatok vesznek részt a betegek genetikai hajlamában a betegségre.

Következtetés: Az Achalasia-t a lehető legkorábban diagnosztizálni kell, hogy megelőzhető legyen szövődménye. Ezenkívül irányelveket kell kidolgozni az achalasia-betegek rákmegelőzésére. Az achalasia molekuláris okainak jelenleg folyó vizsgálata valószínűleg segít megérteni kórélettanát.

Hogyan kell idézni
Gockel I, Müller M, Schumacher J: Achalasia - ismeretlen okú betegség, amelyet gyakran későn diagnosztizálnak. Dtsch Arztebl Int 2012; 109 (12): 209-14.
DOI: 10.3238/arztebl.2012.0209