Achalasia melyik terápiát válassza a 2015-ös Swiss Medical Journal-ban
összefoglaló
Bevezetés
Az Achalasia a nyelőcső motoros képességeinek ritka betegsége, amelyet az alsó nyelőcső záróizom (LES) relaxációjának diszfunkciója és a nyelőcső perisztaltikájának hiánya jellemez. Ezek a változások annak köszönhetők, hogy az Auerbach myentericus plexusából a ganglion sejtek elvesztek a nyelőcső és az SOI simaizomszövetében. A myenterialis plexus degenerációja nincs teljesen megmagyarázva. Felvetődött a herpes simplex-1 vírus látens fertőzése által kiváltott autoimmun folyamat felelőssége genetikailag hajlamos betegeknél. 1
A még homályos patofiziológia ellenére ez a betegség a legjobban meghatározható a nyelőcső motoros rendellenességei között. A nagy felbontású manometria (MHR), amely a diagnózis aranyszínvonala, az achalasia három típusát különbözteti meg, lehetővé téve a kezelés optimalizálását.
A cikk célja az achalasia különböző kezelési lehetőségeinek bemutatása és egy kezelési algoritmus javaslata.
Epidemiológia, klinikai megjelenés és diagnózis
Az Achalasia egy ritka betegség, amelynek becsült éves teljes előfordulása körülbelül 1/100 000 és prevalenciája 9-10/100 000. 2 Az előfordulás mindkét nem esetében egyenértékű, és a betegség leggyakrabban a negyedik és hetedik évtized között fordul elő. 3
Jelenleg az MHR az arany standard az achalasia diagnosztizálásában. Lehetővé teszi az achalasia három típusba sorolását, amelyeket a Chicago osztályozás ír le (1. táblázat). 4
A nyelőcső motoros rendellenességeinek chicagói osztályozása v3.0
Kezelés
A mai napig egyetlen kezelés sem tette lehetővé az achalasia kialakulásáért felelős patofiziológiai változások kijavítását. A terápiás cél a SOI nyomásának csökkentése és a nyelőcső tartalmának a gyomorba való átjutásának javítása a gravitáció hatására.
Farmakológiai kezelés
A simaizomrelaxánsok, például a kalcium-antagonisták és a nitrátok a leggyakrabban alkalmazott kezelések.
A kalcium-antagonisták közül a legtöbbet vizsgált molekula a nifedipin. A szokásos adag 10 mg szublingválisan, étkezés előtt. A dysphagia javulásáról az esetek 53-90% -ában számolnak be. 5.
A nitrátokat, amelyek közül a legszélesebb körben az izoszorbid-dinitrát, étkezés előtt 5-10 mg dózisban adjuk be nyelv alatti módon. A tünetek javulása az esetek 53-87% -ában figyelhető meg, a SOI nyomás csökkenése pedig a betegek 30-65% -ában fordul elő. 3 Másrészt a molekulák e két csoportja rokkantsági mellékhatásokkal, különösen poszturális hipotenzióval és fejfájással jár, amelyek a betegek 30% -ában fordulhatnak elő, megnehezítve használatukat a gyakorlatban. Ezeket a farmakológiai kezeléseket csak a műtét, a pneumatikus dilatáció (DP) ellenjavallatában szenvedő betegeknél és a botulinum toxin (BTX) kezelés sikertelensége esetén veszik figyelembe. 3
Botulinum toxin injekciók
A BTX injekciója a SOI-ba úgy működik, hogy visszafordíthatatlanul blokkolja az acetilkolin felszabadulását a szinaptikus szinten. Technikailag összesen 80-100 NE BTX-et injektálunk endoszkóposan a SOI négy negyedébe. A jó rövid távú eredmények ellenére, a remisszió egy hónap alatt meghaladja a 80% -ot, a válaszarány egy év alatt 60% alá csökken. 6 Számos tanulmány összehasonlította a BTX injekciók hatékonyságát PD 6-val és laparoszkópos Heller myotomiával (MLH). Mindkét esetben, annak ellenére, hogy a 30 napos remisszió tekintetében nincs különbség, a BTX injekciók egyértelműen kevesebbek, mint 12 hónap.
A BTX injekciók megismételhetők, de gyulladásos reakciót és fibrózist okoznak a SOI-ban, korlátozva azok hatékonyságát. Ezenkívül megnehezítheti az MLH elvégzését. 8 Végül a BTX injekciókat előrehaladott korú és/vagy súlyos társbetegségben szenvedő betegek számára tartják fenn, ami az MLH ellenjavallatához és műtéthez vezet a perforáció esetén a PD során.