Akut hasnyálmirigy-gyulladás - objektív fizikai vizsgálat - szövődmények Hasnyálmirigy-betegségek
A hasnyálmirigy-gyulladást röviden a hasnyálmirigy gyulladásaként definiálják, akut hasnyálmirigy-gyulladásban a beteg akut és súlyos hasi fájdalommal, émelygéssel és hányással jár. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás olyan betegség, amelynek különféle klinikai megnyilvánulásai lehetnek, ezért a klinikus gyakran a laboratóriumi adatokra támaszkodik a pozitív diagnózis érdekében. (1)
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy akut gyulladása, amely különféle okokra monomorf válaszként fordul elő, ami végül aktivált hasnyálmirigy-enzimek felszabadulásához vezet a hasnyálmirigy szövetében, a szomszédos területeken és a szisztémás keringésben. A hasnyálmirigy gyulladásos folyamata lokalizálódhat a mirigyben, vagy változatosan kiterjedhet a peripancreaticus és retroperitoneális szövetekre, valamint a hasnyálmirigy-háztól távol elhelyezkedő szervekre. (2,3,4,5)
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás abban különbözik a krónikus hasnyálmirigy-gyulladástól, hogy egészséges hasnyálmirigyben szenvedő betegeknél megjelenik, és a
Az akut pancreatitis tényleges előfordulását nehéz megbecsülni, számos rendkívül változó tényező befolyásolja; pontosan elmondható, hogy összefügg az alkoholizmus és az epekövek epidemiológiájával - a fő etiológiai tényezőkkel.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás előfordulásában szerepet játszó etiológiai tényezők két fő csoportba sorolhatók: hasnyálmirigy-faktorok és extrapancreaticus faktorok.
A hasnyálmirigy okai a ductalis rendszer akadályai, amelyek lehetnek veleszületettek vagy szerzettek.
Veleszületett okok: - a hasnyálmirigy-csatorna hiánya
- a choledochus imtáció hiánya vagy rendellenességei
- a choledocho-pancreas ductalis csatlakozás rendellenességei
Szerzett okok: - hasnyálmirigy daganatok
- kerekférgek vándoroltak a Wirsung-csatornában
Extrapancreaticus okok - messze a leggyakoribbak elsősorban az epe és az etanol etiológiája, amelyet iatrogén, traumatikus, metabolikus, endokrin, fertőző, szisztémás, toxikus.
Biliáris okok: -collary lithiasis
- a fő epevezeték parazitái.
iatrogén képviselik őket:
–Arvosi kezelés (tiazid-diuretikumok, furoszemid, azatioprin, kortikoszteroidok, ösztrogén, 6-merkaptopurin, D-vitamin, kalcium, metildopa, nitrofurantoin, citosztatikumok, tetraciklin, szulindak, valproinsav, metronidazol, difenoxilát).
- invazív diagnosztikai vizsgálatok: perkután hasnyálmirigy-szúrás, ERCP, a Vater papilla katéterezése, magas aortográfia.
- operatív traumák: biliáris műtét, gyomorműtét (behatoló fekélyek a hasnyálmirigyben, a hasnyálmirigy-erek károsodása, a fő hasnyálmirigy-csatornák károsodása, afferens hurok stasis), lépműtét - hasnyálmirigy-far sérülése, hasnyálmirigy-műtét, néhány hasi művelet a hasnyálmirigytől távol.
Traumatikus okok: hasi trauma hasnyálmirigy-elváltozásokkal
Anyagcsere okai: I., IV. és V. típusú hiperlipoproteinémia, alfa-1-antitripszinhiány, cukorbetegség, alultápláltság, hiperkalcémia, urémia, hemokromatózis, parenterális étrend lipid emulzió felesleggel.
Endokrin okok: hyperparathyreosis
Fertőző okok: járványos mumpsz, hepatitis A, rubeola, enterovírusfertőzések, Coxsackie vírusok, CMV, HIV, Epstein Barr, leptospirosis, tífusz, szeptikus sokk.
Szisztémás betegségek: nodularis polyarteritis, Hennoch-Schonlein purpura, szisztémás lupus erythematosus, sarcoidosis, Crohn-betegség.
Mérgező okok: metanol, foszfororganikus rovarölő szerek, skorpióméreg.
Genetikai okok -mutációk a kationos tripszinogénben (PRSS1) vagy a tripszin szekréciót gátló génben (SPINK1). Mindezekről ismert volt, hogy részt vesznek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásában, de a legújabb tanulmányok kimutatták az akut hasnyálmirigy-gyulladás összefüggését a korábban sürgetett hasnyálmirigyekkel is.
Egy másik entitás az akut idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás - az egyik, amelyben az akut hasnyálmirigy-gyulladás ismert okainak egyike sem azonosítható az összes diagnosztikai vizsgálat kimerülése után, de százalékos aránya a képalkotó és az endoszkópos diagnosztikai módszerek javulásával jelentősen csökkent.
Fiziológiai körülmények között az összes hasnyálmirigy-enzimet - az amiláz kivételével - az acináris sejt inaktív formában választja ki, és enterokináz hatására a duodenum lumenében aktiválódik.
Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén megjelenésének lényeges mozzanata az intraglanduláris enzimatikus aktiváció - tehát a homeosztatikus egyensúly megváltozása.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás patofiziológiája - az okuktól függetlenül - továbbra sem eléggé ismert; úgy tűnik, hogy minden etiológia konvergens - különféle mechanizmusok révén - egy közös végső út felé, amely végül lehetővé teszi a hasnyálmirigy-enzimek idő előtti aktiválódását.
Ezeket a mechanizmusokat a következőképpen szisztematizálják: csatornamechanizmus - amely magában foglalja az obstruktív okok többségét, különálló variánsával, amelyet a duodenobiliaris reflux képvisel; vaszkuláris mechanizmus - iszkémiás típus (bármely csatorna vagy duodenum agresszió reflex vazokonstrikciót okozhat a hasnyálmirigy keringésében); a fertőző mechanizmus; toxikus mechanizmus (pl. az alkohol közvetlen toxikus hatása az acinar sejtekre).
A kórélettani jelenségeket négy evolúciós szakaszban lehet rendszerezni: a kiváltó fázis (preenzimatikus), a lokoregionális fázis (enzim önaktiváció és a helyi gyulladásos válasz), a szisztémás fázis (szisztémás gyulladásos válasz és MSOF) és a restitúciós fázis. (6)
Akut hasnyálmirigy-gyulladásban az MSOF-et a következők jellemzik:
-akut légzési elégtelenség
- akut veseelégtelenség
- hormonális és anyagcserezavarok
Osztályozás Atlanta (1992) - akut intersticiális ödémás hasnyálmirigy-gyulladás
- akut folyadékgyűjtemények
- akut nekrotikus hasnyálmirigy-gyulladás.
- posztakut hasnyálmirigy-álciszta
- hasnyálmirigyen kívüli hasi elváltozások
Akut intersticiális ödémás hasnyálmirigy-gyulladás - a leggyakoribb (az akut pancreatitis "> akut pancreatitis"> akut pancreatitis 70-80% -a) 1,2. Makroszkópos - a hasnyálmirigy kissé megkeményedett, ödémás, és a mikroszkopikus sajátosság az intersticiális ödéma; néha előfordul ultrastrukturális sejtes nekrózis. A hasnyálmirigytől egy távolságban lévő steatonecrosist "citosteatonecrosis foltoknak" nevezik, és ez az akut pancreatitis morfológiai markere.
Akut folyadékgyűjtések - lehetnek intra vagy peripancreaticusak, nincs kötő vagy rostos faluk (amely megkülönbözteti őket az akut pseudocystától és a hasnyálmirigy tályogjától), és korán megjelennek; több mint fele spontán visszafejlődik.
Akut nekrotikus hasnyálmirigy-gyulladás - a makroszkopikus mirigy-nekrózist (meghatározó elváltozás) ödéma és intersticiális gyulladás, citosteatonecrosis és vérzés társítja.
Postacute hasnyálmirigy-álciszta - bonyolítja a steril hasnyálmirigy-nekrózis kialakulását; a hasnyálmirigy-lé gyűjteménye, amely legtöbbször steril, kötelező kommunikálni a csatornarendszerrel és a saját falával.
Hasnyálmirigy tályog - körülírt intraabdominális gennyes kollekció, pirogén falakkal, pozitív bakteriológiával a baktériumok vagy gombák számára; későn fordul elő - több mint négy héttel a megjelenés után.
Extrapancreaticus hasi elváltozások - hasnyálmirigy-enzimekben gazdag szero-hemorrhagiás peritonealis váladék.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladásban a mortalitás enyhe formában kevesebb, mint 1%, súlyos esetben a 10-30% -ot is elérheti, attól függően, hogy a fertőzés vagy a nekrózis területei nem.
Általában az akut hasnyálmirigy-gyulladás - egyébként változatos - klinikai megnyilvánulásai két kategóriába sorolhatók: enyhe és súlyos.
Fájdalom - a domináns és állandó tünet (az alanyok több mint 95% -ánál fordul elő), a has felső részén helyezkedik el, amely fokozatosan növekszik intenzitása fokozatosan fokozatosan növekszik, rendkívül súlyos, kegyetlen, folyamatos, ellenálló a szokásos fájdalomcsillapítókkal és görcsoldókkal szemben, fájdalomcsillapító helyzet nélkül. A fájdalom jellegzetes besugárzása hátsó, "a sávban" vagy "övben", néha még a bal ágyékban is.
A fájdalom kíséretében a hányás kezdetben étel, később epés, tartós és csak a nasogastricus aspiráció befolyásolja őket. Ne feledje, hogy a hányás nem enyhíti a fájdalmat.
A béltranzit elnyomása - a paralitikus ileus miatt.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladásra utal a kontraszt a drámai klinikai kép és a néha bizonytalan objektív hasi változások között.
A has térfogatának növekedése - dinamikus ileus miatt (a mesenterium vagy a mesocolon károsodása vagy kémiai peritonitis miatt), a bél zajainak rendkívüli csillapításával.
Érzékenység a has tapintására - epigasztrikus hely, néha peritoneális irritációval. Emellett a Mallet-Guy és Mayo-Robson manőverek pozitívak (a bal hypochondrium és a bal costovertebrális szög tapintásakor fellépő hiperalgia).
véraláfutás a hasfal szintjén - periombilikusan - a Cullen-jel vagy a széleken - Gray-Turner - a szubkután diffundáló és későn, 3-4 nappal a betegség kezdete után nyilvánvalóan boncoló retroperitoneális vérzés következménye. Ezek a jelek nem érnek semmit a sürgősségi diagnózisban, mert későn jelennek meg, de a súlyosság kritériumát jelentik.
Hasnyálmirigy-ascites - a Wirsung-csatorna megrepedésével vagy egy pseudocysta repedésével történik a hashártyában; ez kissé zavaros váladék, magasabb amiláztartalommal, mint a szérumban. Néha jelentős zsír- vagy vérsejtek láthatók.
sokk - a betegek kb. 40% -ában fordul elő, és súlyos formákat fordít elő, keletkezésében elsősorban a peripancreaticus gyülekezések folyadékvesztesége, valamint a folyadéknak a parietalis bél lumenében történő tárolása, hányás és izzadás következtében bekövetkező folyadékvesztés következtében részt vesz.
sárgaság - obstruktív típusú - az intrapancreatic choledochus cefalopancreaticus ödéma által történő összenyomódása, vagy akár obstruktív fogkő jelenléte miatt (epe etiológia esetén).
Eritemás bőrcsomók (hasnyálmirigy-megbetegedésekhez társuló lobularis paniculitis) a betegek 1% -ában - a bőr alatti zsír nekrózisának köszönhető, a végtagokon, ritkábban a törzsön, a fenéken, a fejbőrön fordul elő.
Pleuro-pulmonalis megnyilvánulások - a betegek 15-20% -ában a diafragmatikus kirándulások, csuklás korlátozásával fejeződik ki - a frenikus ideg irritációján, a hasnyálmirigy mellhártyagyulladásán keresztül - gyakoribb a bal oldalon (az amiláz-tartalom többszöröse meghaladja a vér értékét)
Egyéb klinikai megnyilvánulások akut hasnyálmirigy-gyulladásban:
Szorongás, bőséges izzadás, néha mérsékelt láz, hipotenzió. A hipotermia rendkívül súlyos betegeknél fordul elő.
Két kategória létezik: biokémiai vizsgálatok és képalkotó feltárások.
A szérum és a vizelet amilázok adagolása, dinamikában értékelve
-a normál érték 3-4-szerese teljes hyperamylasemia szignifikánsnak tekinthető a diagnózis szempontjából
-az amilázémia a megjelenése után az első 12 órában gyorsan növekszik, és 3-5 napig fennáll, ezt követően az értékek normalizálódnak. A hyperamylasemia 10 napos perzisztenciája szövődményre utal (nekrózisfertőzés, pseudocysta, tályog).
-Az amylasemia azonban fokozódhat más helyzetekben is, például: akut has (perforált fekély, akut kolecystitis, bélelzáródás, enteromezentrikus infarktus, megszakadt méhen kívüli terhesség, boncoló aorta aneurysma), csökkent veseműködés elimináció akut veseelégtelenség esetén, az amiláz hiperszekréciója, paraneoplasztikus szindrómák, hasnyálmirigyrák.
Az amylazuria az amylazémiával párhuzamosan növekszik, és ugyanazok a specifitási és érzékenységi határok.
A hiperlipázia később következik be, nincs extrapancreatikus forrása, és akár 14 napig is fennállhat.
Enzimatikus adagok (amiláz és lipáz) peritoneális és pleurális exudátumban specifikusabbnak tekintik, mint az emelkedett szérumértékeket.
A szérum foszfolipáz A2 adagolása (radioimmunológiai) - érzékenyebb és tartósabb módszer, mint az amiláz és a lipáz meghatározása, de fáradságos, nehéz és költséges technikát igényel.
Szérum tripszin adagolás - nagyon érzékeny mutatószám, összefüggésben a betegség súlyosságával, 85% -os érzékenységgel a nekrózis diagnosztizálásában (6)
Megnövekedett elasztáz -l (radioimmunassay) - nagy érzékenység és jó specifitás.
hematológia –Mérsékelt leukocitózis, esetenként leukemoid reakciók.
- Hemoglobin és hematokrit - korai növekedés a kezdeti hemokoncentráció miatt
- koagulogram - a CID-jelek korai felismerésére
- PCR - a gyulladásos jelenségek alakulásának követése
A máj működésének feltárása - különösen súlyos formák esetén a kolestasis (heveny epeúti hasnyálmirigy-gyulladás) esetén citolízis lép fel
Anyagcsere-kutatások -hiperglicemie
- kalcémia - kezdetben normális, később kissé csökken (ha az alacsony értékek továbbra is fennállnak, kiterjedt hasnyálmirigy-nekrózist jelent, súlyos prognózissal)
- vérgázmérés - a légzési elégtelenség korai diagnosztizálására
- vérionogram és EAB
Egyszerű hasi radiográfia: - duodenális ileus - „sentinel hurok” az esetek 10–55% -ában (6)
- gáz hiánya a bal vastagbélben - "amputált vastagbél"
-a psoas izom vagy a perirenalis csarnok kontúrjának elhalványulása - a retrpoperitonealis térben történő vérzés következménye
Mellkas röntgen - bal mellhártya folyadék kiömlött atelectasissal
Hasi ultrahang - a jellegzetes és korai jel a hasnyálmirigy méretének növekedése, diffúz, hipoechogenicitással a mirigy ödémája miatt (7) Egyéb ultrahang-változások: a Wirsung-csatorna tágulása, inhomogén hiper/hipoechogenitás, ha a vérzéses gócok váltakoznak az ödéma és a gyulladásos infiltrátum fókuszaival. A hasi ultrahang előnyei az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásában: sürgősségi hozzáférhetőség, egyszerű módszer, megismételhető, nem invazív, költséghatékony.
(Dr. Dana Nedelcu gyűjteményéből)
Komputertomográfia - kontrasztdal vagy anélkül az "arany standard" az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásában és stádiumában. A változások kiegészítik az ultrahang változtatásait, de a jobb felbontás előnye. A CT-vizsgálat nem javallt minden akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegnél, de az első rohamban szenvedőknél mérsékelt vagy súlyos tünetekkel járó, szisztémás szövődményekkel küzdőknél, azoknál, akik szövődményt gyanítanak (pl. Pszeudociszta), vagy ha a diagnózis nem világos.
Az akut hasnyálmirigy-gyulladás tomográfiai súlyosságának fokozatait több osztályozás rendszerezte, a legeredetibb a Balthazar-osztályozás - 5 súlyossági osztályral - A-tól E-ig.
Balthazar tomográfiai osztályozás (8)
B- megnagyobbodott hasnyálmirigy, hipodének, kitágult Wirsung, intraglanduláris folyadékgyűjtés
C- B + a hasnyálmirigy zsírjának beszivárgása
D- C + egyedülálló folyadékgyűjtés távolról
E- B +> 2 távoli gyűjtemény/hasnyálmirigy vagy extrapankreatikus gázbuborékok.
A és B -kedvező evolúció
C, D, E - a tályog kialakulásának kockázata
Nukleáris mágneses rezonancia (NMR) - Gadolinium-kontrasztdal végzett - az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának osztályozására szolgál olyan betegeknél, akiknek ellenjavallata van a CT-vizsgálat során alkalmazott kontrasztra (IRA vagy ismert jódérzékenység); lehetővé teszi a folyadékgyűjtemények megkülönböztetését a nekrotikus tartalommal, észleli az akut hasnyálmirigy-gyulladás vaszkuláris szövődményeit - lépvénás trombózis és pszeudoaneurizmák.
Előnye, hogy nincs besugárzása a CT-vizsgálathoz képest.
ColangioRM- ERCP-képes információkat szolgáltat, de nem invazív; az információk azonban statikusak és nem alkalmazhatók kritikus állapotú betegekre, akiknek lélegeztetési támogatásra van szükségük.
ERCP - epeúti hasnyálmirigy-gyulladásban javallt az epeelzáródás etiológiai diagnosztizálására és kezelésére, általában olyan betegeknél, akik legalább a hasnyálmirigy-gyulladás második támadásakor .
Echoendoszkópia (EUS) - az ERCP-hez és a colangioRM-hez hasonló információkat nyújt, olcsóbb, és diagnosztikai célokra végül lehetővé teszi a finom tűszívást (FNA).
Fotó 2,3,4 - Dr. Camelia Chioncel gyűjteménye
Az atlantai 1992-es osztályozás szerint - az akut hasnyálmirigy-gyulladás két klinikai formába sorolható: enyhe és súlyos. Az enyhe forma az, hogy minimális szervi diszfunkcióval, klinikai és biológiai remisszióval és kedvező evolúcióval, míg a súlyos formákat súlyos és progresszív evolúció jellemzi MSOF-be.
A súlyosság klinikai kritériumai a következők: - markáns és kiterjesztett hasi érzékenység
- diffúz hasi feszültség
- a bél zajainak csökkentése/hiánya
- gyulladásos tömeg +/- peritonealis váladék kimutatása
- Gray-Turner vagy Cullen táblák
- a légzési elégtelenség spermája
A súlyosság klinikai diagnózisának nehézsége miatt különböző prognosztikai pontszámokat vezettek be a gyakorlatban, a leggyakrabban Ranson és APACHE II. Ezek a klinikai és biokémiai változók kombinációján alapulnak, amelyeket prognosztikai súlyossági tényezőknek tekintenek.