Akut hasnyálmirigy-gyulladás - tünetek, diagnózis, terápia Sárga lista

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy akut gyulladása, amely gyorsan fulmináns lefolyássá alakulhat. Ezért elengedhetetlen a korai diagnózis és a kezelés megkezdése.

Akut hasnyálmirigy-gyulladás: áttekintés

meghatározás

Az akut hasnyálmirigy-gyulladást két formára osztották: a gyakoribb ödémás hasnyálmirigy-gyulladás (85%) és a súlyos nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás (15%).
Az ödémás hasnyálmirigy-gyulladásban ödéma és granulocita infiltrátumok találhatók az interstitiumban. Zsírszöveti nekrózis léphet fel. A nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladást intra- és extrapancreaticus zsírszövet és parenchymás nekrózis jellemzi vérzéssel.

2012-ben az Atlanta osztályozás a hasnyálmirigy-gyulladást a hasnyálmirigy-gyulladás korai (első) és késői (második) szakaszára osztotta. Ezenkívül a hasnyálmirigy-gyulladás enyhe volt (szervhiány nélkül, helyi vagy szisztematikus szövődmények nélkül), mérsékelt (48 órán belüli szervelégtelenség, amely visszafejlődik, helyi vagy szisztematikus szövődmények tartós szervi elégtelenség nélkül) és súlyos (tartós szervelégtelenség, amely> 48 órán át jelentkezik, szervi elégtelenség ) hozzárendelve.

A korai szakaszban a (multi) szervelégtelenség előfordulása prognosztikailag releváns, míg a második szakaszban a nekrózis lehetséges fertőzései (a betegek kb. 25% -ánál) állnak előtérben.

Járványtan

A betegség világszerte az életkorral összefüggő incidenciája 16 (férfi) és 10,2 (nő)/100 000 lakos. A betegség különösen 40 és 60 éves kor között fordul elő.

okoz

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás leggyakoribb okai az epeutak betegségei (például choledocholithiasis, epekő ürítés, a nagyobb nyombél papilla szűkülete) az esetek 45% -ában és az alkoholfogyasztás (35%). Ezt idiopátiás hasnyálmirigy-gyulladás követi (15%) és kevésbé gyakori okok, például vírusfertőzések (pl. Mumpsz), hipertrigliceridémia; iatrogén ERCP (endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia) és hasi trauma után. Akut hasnyálmirigy-gyulladás örökletes (pl. A tripszinogén gén mutációi) és autoimmun (pl. Sjögren-szindróma) folyamatok miatt is kialakulhat. Ezenkívül a daganatok vagy a behatoló fekélyek (duodenalis/ventriculi) akut pancreatitis kialakulásához vezethetnek. A hasnyálmirigy-gyulladást gyógyszeres kezelés után is leírták, például enalapril, sztatinok és karbimazol után.

Patogenezis

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás összefüggésében az emésztőrendszeri enzimek intrapankreatikusan aktiválódnak. A hasnyálmirigyet tehát proteolitikus enzimek emésztik fel. Az acinus sejtek károsodnak, és proteolízissel, vérzéssel, ödémával és értágulattal gyulladásos reakció következik be. Ha a lefolyás súlyos, a folyamat nekrózishoz vezethet egy lehetséges szeptikus lefolyással.

Akut vérzéses hasnyálmirigy-gyulladás következhet be felszabaduló lipázokból, protázokból és elasztázokból. A kalciumionokat a felszabadult zsírsavak kötik és elszappanosítják (elszappanosodás).

A kapilláris szivárgása és az értágítás eltávolítja a folyadékot a keringésből. Ez a folyadék felhalmozódik a hasnyálmirigyben, a környező szövetekben és a hasüregben. Az ascites, sőt a csökkent szervi perfúzióval járó hipotenzió a következmény. A vesék különösen érintettek.

Tünetek

Az akut hasnyálmirigy-gyulladást akut felső hasi és/vagy mellkasi fájdalom jellemzi. Ezek gyakran öv alakban húzódnak hátulra. Epekövekkel a fájdalom kólika-szerű lehet. A betegség fájdalommentes lefolyása nagyon ritka. Hányinger és hányás is előfordulhat. A meteorizmus vagy a ritka bélzajjal járó paralitikus (szub) ileus előfordulását szintén gyakran leírják. Ascites vagy pleura effúzió is előfordulhat. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kapcsán kékes-élénk vagy zöld-barna ecchimózisok is kialakulhatnak jellegzetes lokalizációkban, például periumbilicalis (Cullen-jel), a szélek (Gray-Turner-jel) vagy az ágyék területén. Ezek ritkák és rossz prognózisúak. A hasfalban csak mérsékelt feszültséggel járó „gumihas” az akut hasnyálmirigy-gyulladásra jellemző.

Diagnózis

Diagnosztikai kritériumok

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát a nemzetközi irányelvek szerint lehet felállítani, ha az alábbi kritériumok közül kettő teljesül:

A szérum lipáz- és/vagy amilázszintje a normának több mint háromszorosával emelkedik
Van felső hasi fájdalom
Vannak jellegzetes képalkotó leletek.

Diagnosztikai eljárás

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa az anamnézissel kezdődik, amely többek között a tipikus tüneteket, az epekő kórtörténetét és az alkoholfogyasztást kérdezi meg. Ezt követi a beteg klinikai vizsgálata. Ennek tartalmaznia kell legalább a létfontosságú paramétereket: a vérnyomást és a pulzust, a tüdőt auskultálni kell, és meg kell mérni a test hőmérsékletét. A has gyengédségét és védekező feszültségét vizsgálják. A bélzajt hallják, és olyan jeleket figyelnek meg, mint a szürke tuner vagy a Cullen jel.

Laboratóriumi kémiai paraméterek

A szérum lipáz érzékenysége és specificitása a legnagyobb az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálásában. Ezzel a laboratóriumi paraméterrel meg kell jegyezni, hogy a szérum lipázszint nem enged következtetéseket levonni a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságáról, ezért prognosztikai kijelentéseket nem tesz lehetővé.

A diagnózis részeként fontos tisztázni a jelenlévő pancreatitis etiológiáját, mivel ennek prognosztikai és terápiás következményei is vannak. Az epeúti hasnyálmirigy-gyulladást korai stádiumban kell felismerni, mivel a hasnyálmirigy-gyulladás ezen formájával célzott terápia lehetséges endoszkópos kőeltávolítással. Az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás kimutatása érdekében a laboratóriumban meghatározzák az AP, gGT és bilirubin kolesztázis-paramétereket, valamint a transzaminázokat. A GPT növekedése a normának több mint 300% -ára epeutakozásra utal (pozitív prediktív érték 95%).
Összességében, ha akut pancreatitis gyanúja merül fel, laboratóriumi paraméterként legalább a lipázt, az ALT-t, a gGT-t, a vérképet, az LDH-t, a CRP-t, a kalciumot, a kreatinint, a karbamidot, a triglicerideket és a vércukorszintet kell meghatározni.

Készülékdiagnosztika

A következő lépés a szonográfia legyen. Például nekrózisok, tályogok, esetleg ascites, choledocholithiasis vagy tágult epeutak jeleníthetők meg. Ha laboratóriumi paraméterek és szonográfia segítségével nem lehet biztosan kizárni az epe genezisét, akkor a sor végi szonográfia segíthet. Segítségükkel különösen a prepapilláris számítás jobban kimutatható, mint a hagyományos ultrahanggal.

Az ERCP képes ábrázolni az epe- és hasnyálmirigy-rendszert, és ugyanakkor beavatkozási lehetőségeket kínál (pl. Kőkivonás és/vagy epevezeték-stent kolesztázis esetén). Ha rendelkezésre áll és szakértelem áll rendelkezésre, alternatívaként MRI cholangiopancreatography (MRCP) is elvégezhető.

A hasnyálmirigy-gyulladás lefolyásának értékelése

Különbséget kell tenni a súlyos és az enyhe hasnyálmirigy-gyulladás között, mivel a súlyos forma korai intenzív orvosi megfigyelést igényel.

Különböző módszerek állnak rendelkezésre a differenciálásra:

Ranson kritériumok (értelmes eredmény csak 2 nap múlva lehetséges)
APACHE II pontszám (értelmes eredmény csak 2 nap elteltével lehetséges)
BISAP-pontszám (az akut hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságának ágy melletti indexe)
Számítógépes tomográfia intravénás kontrasztanyaggal (ez a módszer nem megbízható a betegség mértékének felmérésében a betegség korai szakaszában, de csak a befogadás után 7 nappal válik kellően informatívvá). A CT segítségével kimutatható nekrózisok általában csak 3-5 nap múlva alakulnak ki. Ezenkívül fennáll az akut veseelégtelenség kockázata a vizsgálat során.
A laboratóriumi kémia arany standardja a C-reaktív fehérje (CRP) meghatározása.

A CRP> 15 mg/dl növekedése nekrotizáló pancreatitisre utal. Ez a paraméter is csak 2-3 nap után eléggé prediktív.

Kimutatták, hogy a fájdalom megjelenése és a hiperglikémia előfordulása prognosztikai paraméter. Akut nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás esetén a kezdet általában fulmináns. A hematokrit növekedése szintén magas negatív prediktív értéket mutat a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása szempontjából. Egyéb kedvezőtlen prognózisú paraméterek a leukocytosis (> 16 g/l), az életkor> 55 év, a testtömeg-index> 30 és a szérum kalciumkoncentráció 350 U/l.

terápia

Bármely heveny hasnyálmirigy-gyulladást fekvőbeteg-környezetben kell ellenőrizni, mivel a folyamat lefolyását vagy súlyosságát nehéz megjósolni, különösen a kezdeti szakaszban. Az intenzív orvosi ellátás korai szakaszban javallt, különösen nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás esetén.

Specifikus terápiás intézkedések állnak rendelkezésre az epeúti hasnyálmirigy-gyulladás, a hiperkalcémia és a hipertrigliceridémia esetén. A fennmaradó akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén oksági kezelés nem áll rendelkezésre.

Az antibiotikumok akut hasnyálmirigy-gyulladásban kifejtett hatását tekintve a vizsgálati helyzet ellentmondásos. A metaanalízis a mortalitás csökkenését mutatta antibiozis alatt, míg más vizsgálatok ezt nem tudták megerősíteni. Profilaktikus antibiózis nem ajánlott. Szükség esetén antibiózis is alkalmazható, például imipenem adható.

Ha a hasnyálmirigy-gyulladás epeúti genezise bebizonyosodik, az ERCP-nek van értelme és segíthet csökkenteni a szövődményeket. Az ERCP-nek 72 órán belül meg kell történnie. Ami az érintettek táplálkozását illeti, a parenterális táplálást ma már egyre inkább a korai enterális táplálkozás váltja fel, kivéve, ha semmi nem akadályozza (pl. Bélbénulás).

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás terápiájának másik fontos aspektusa a megfelelő fájdalomcsillapítás a beteg számára. Jelenleg opioid-alapú rétegséma ajánlott. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás általában korai intravaszkuláris hypovolemiával jár. Ezért az első 12-24 órán belül egy korai kijuttatás javasolt. Szakértők szerint az akut hasnyálmirigy-gyulladás térfogat-ellátásának kérdését nehéz felmérni, mert félnek a tüdő túlszáradásától. Másrészt a folyadékigényt gyakran alábecsülik, különösen enyhe ödémás formában.

A hemodinamikai ellenőrzést korai szakaszban kell elvégezni, különösen súlyos hasnyálmirigy-gyulladás vagy súlyos korábbi betegségek, például szívelégtelenség esetén. A térfogat-alapú előfeszítési paraméterek, például a globális végdiasztolés térfogat vagy az intrathoracalis vérmennyiség, amelyek kedvezőbbnek tűnnek, mint a központi vénás nyomás vagy a pulmonalis artéria katétere.

A legtöbb irányelv konzervatív terápiás megközelítést javasol a hasnyálmirigy-gyulladás nekrotizálásához csírák bizonyítéka nélkül. Nekrózis bekövetkezése esetén a prognózist javíthatja egy minimálisan invazív lépésenkénti eljárás, amely elsődleges endoszkópos vízelvezetéssel és szükség esetén endoszkópos nekrosektómiával kezdődik.

előrejelzés

Az enyhe ödémás hasnyálmirigy-gyulladás általában enyhe lefolyású, a tünetek teljes visszafejlődésével, szervi elégtelenség nélkül, míg a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás szisztémás gyulladásos és szerves szövődményekkel jár. Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén gyulladásos reakció nagyon rövid idő alatt bekövetkezhet. A hasnyálmirigy-necosok bakteriális fertőzése a hasnyálmirigy-gyulladással járó szervi elégtelenséghez vezethet, ezért fontos prognosztikai marker. A letalitás fertőzött nekrózisokban (kb. 25%) magasabb, mint a steril nekrózisokban (kb. 5%). Súlyos esetekben a nekrotizáló hasnyálmirigy-gyulladás életveszélyes szisztémás gyulladásos válasz szindrómára (SIRS) terjed, többszörös szervi elégtelenség mellett. A hasnyálmirigy-gyulladás enyhe formájának mortalitása kb. 1%.

profilaxis

Az akut hasnyálmirigy-gyulladást túlzott alkoholfogyasztás válthatja ki. Az alkohol csökkentése vagy kerülése hozzájárulhat az akut hasnyálmirigy-gyulladás megelőzéséhez. Hasonlóképpen a hipertrigliceridémia elkerülése segíthet megelőzni az akut hasnyálmirigy-gyulladást.