Akut szívinfarktus Mi az új és fontos
Zeymer, Uwe
Az intervenciós reperfúziós eljárások korai alkalmazása erős vérlemezke-gátlókkal javítja az akut miokardiális infarktusban (STEMI) szenvedő betegek prognózisát.
Az akut miokardiális infarktusban szenvedő betegek prognózisa az elmúlt évtizedekben folyamatosan javult Németországban. A kórházi mortalitás az ST szegmens elevációs miokardiális infarktusából (STEMI) még mindig hét-nyolc százalék, és így lényegesen magasabb, mint a nem ST szegmens emelkedéses szívizominfarktus (NSTEMI) (1). Mint számos tanulmány kimutatta, az irányelvekben ajánlott stratégiák és terápiák következetes betartása javítja a STEMI-ben szenvedő betegek prognózisát. A következőkben ismertetjük a STEMI (2, 3) frissített iránymutatásainak újításait, és összefoglaljuk a fontos tanulmányokat.
A STEMI diagnózisa
Az akut mellkasi fájdalomban szenvedő betegeknél a legfontosabb diagnosztikai intézkedés a 12 csatornás EGK azonnali levezetése az ST-szegmens emelkedésű miokardiális infarktus diagnosztizálása vagy kizárása érdekében. Új az
- az életkorfüggő különbség a férfiak ST-szintjének emelkedésében és
- a STEMI diagnosztizálásához használt nők és férfiak eltérő mértéke (1. táblázat) .
A reperfúziós terápia mielőbbi megkezdése, előnyösen primer perkután koronária-beavatkozások (PCI) segítségével, döntő fontosságú a STEMI-ben szenvedő betegek prognózisa szempontjából. Az irányelvek az infarktusterápia regionalizálását követelik a lehető legvilágosabban meghatározott kezelési protokollokkal (2, 3). A legfontosabb szempont különösen a STEMI-ellátásban részt vevő orvosok, kórházak és mentési rendszerek ismerete és az idő előírások betartása: Ennek értelmében a következő minőségi célokat kell tartósan elérni:
- Első orvosi kapcsolat az első EKG-val ≤ 10 perc
- Első kapcsolatfelvétel a reperfúziós terápia kezdetéig:
- Fibrinolízis ≤ 30 perc,
- elsődleges PCI ≤ 90 perc (≤ 60 perc, ha a beteg 120 percen belül jelentkezik, vagy közvetlenül a PCI központba mutat be)
Fontos szempont a páciens közvetlen regisztrációja és felvétele a szívkatéter laboratóriumába, ami a felvétel és a ballon közötti idő jelentős csökkenéséhez vezet.
Kezdeti gyógyszeres kezelés
A STEMI általános intézkedéseiben nincs lényeges változás. Első lépésként a vénás hozzáférés létrehozása a lakócsatornák segítségével szükséges. A monitorozás mellett a következők ajánlottak:
- O2 nasogastricus csövön/maszkon keresztül (4–8 l/perc),
- Glicerin-trinitrát 0,4-0,8 mg s.l., (I-C),
- esetleg (barlang: Az RR antitrombotikus terápia magában foglalja mind a thrombocyta-gátlók, mind az intravénás antikoagulánsok alkalmazását. A STEMI-ben szenvedő betegek antikoagulánsokkal történő kórházi előtti kezelésének szükségessége sem antiagregánsok, sem antikoagulánsok esetében nem bizonyított. Mindazonáltal valóban igazolható a A fekvőbeteg infarktuskezelés, valamint patofiziológiai megfontolások (a vérlemezke-aggregáció azonnali blokkolása és a trombus inaktivitása) miatt a lehető legkorábban acetilszalicilsavval, ADP-receptor antagonistával vagy antitrombinnal történő kezelésre van szükség. Összességében tanácsos a PCI-vel kezdeni a terápiát. Középpontban tárgyalandó (2. táblázat) .
Az újdonság egyértelműen előnyben részesíti a prasugrel és a ticagrelor (mindkét P2Y12 receptor antagonista) anyagot. A klopidogrél csak mindkét anyag ellenjavallata esetén ajánlott. Megalapozott bizonyíték van arra, hogy a STEMI ADP receptor antagonistát az angiográfia és az elsődleges PCI alkalmazásának meghozatala előtt kell beadni, mivel az újabb anyagok hatásához két-három óra is szükséges (5).
A Németországban leggyakrabban alkalmazott antikoaguláns a nem frakcionált heparin. Az ATOLL 1 vizsgálat eredményei szerint azonban az enoxaparint részesítik előnyben (6). Az 0,5 mg/kg enoxaparin intravénás bolus adagolása kiszámíthatóbb és stabilabb antikoagulációt és az ischaemiás események csökkenését eredményezi a nem frakcionált heparinnal összehasonlítva.
A HORIZONS 2 vizsgálat eredményei alapján a bivalirudinra vonatkozik a legmagasabb iránymutatás. Időközben közzétették az EUROMAX 3 vizsgálat eredményeit (7), amelyben a bivalirudin kórház előtti beadását összehasonlították a heparin alkalmazásával, a GP IIb/IIIa antagonista további opcionális beadásával. Ezek megerősítik a HORIZONS megállapításait a bivalirudin által végzett mortalitás és vérzés együttes végpontjának csökkentésével. A bivalirudinnal együtt azonban megnövekedett a korai stent trombózis. Ennek csökkentése érdekében ajánlott a bivalirudin infúzióját a PCI után négy órával meghosszabbítani. Összességében azonban a bivalirudin nettó előnye a rendelkezésre álló antikoagulációk közül a legnagyobbnak tűnik, ezért ez az előnyben részesített anyag (3. táblázat) .
A fibrinolízist figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akiknek rövid ischaemiás periódusuk van, és az elsődleges PCI-re előre látható késedelem több mint két órán át késik. A STREAM 4 vizsgálat eredményei szerint a fibrinolízis stratégiája rutin mentő PCI-vel vagy választható PCI-vel az elsődleges PCI sikeres lízise után 6–24 órával egyenértékű, de nem jobb (8).
Az elsődleges PCI szempontjai
Az irányelvek egy gyógyszer eluáló sztent (DES) beültetését javasolják az elsődleges PCI számára, hogy csökkentse az ismételt revaszkularizáció szükségességét.
Kivételt képeznek azok a betegek, akik előrelátható problémákkal küzdenek a kettős vérlemezke-gátlás alkalmazásakor: például olyan betegek, akiknél az orális antikoaguláció javallata van, magas a vérzés kockázata vagy a megfelelés hiánya. Figyelembe kell venni a rutinszerű kézi thrombectomiát. A nemrégiben közzétett TASTE 5 vizsgálat azonban nem mutatta a mortalitás csökkenését a thrombectomia rutinszerű alkalmazásával (9). Ezért ezt az intézkedést nagy trombuszterhelés esetén kell alkalmazni.
A szívkoszorúér multiverzális betegségben szenvedő betegeknél az infarktus érének akut PCI-je, az ischaemia detektálása vagy a frakcionális áramlás tartaléka után a nem infarktusos erek kétlépcsős későbbi beavatkozásával.
Az azóta publikált PRAMI 6 tanulmány beszámolt az összes 50% -nál nagyobb szűkület azonnali PCI klinikai előnyéről a konzervatív terápiához képest (10). Ezeknek az eredményeknek számos korlátja van. Egyrészt a csoportot tisztán konzervatív terápiával látták el, ellentétben az irányelvekkel és a fent említett klinikai rutinnal. Ezenkívül az eseményszám különbsége váratlanul magas, ami összefügg a vizsgálat idő előtti befejezésével, és korlátozza a vizsgálat statisztikai értékét. Az eredmények ellentmondanak a sokkal nagyobb COURAGE 7 vizsgálat eredményeinek is, amelyben a konzervatív terápia egyenlő volt a megelőző PCI-vel.
Az elsődleges PCI-ben a radiális hozzáférés előnyben részesítésével kapcsolatos eredmények egyértelműbbek. Számos tanulmány kimutatta ennek a megközelítésnek az előnyét a femoralis megközelítéssel szemben, elsősorban a vérzési szövődmények csökkenése miatt.
A korai revaszkularizáció alkalmazása ellenére továbbra is a legmagasabb a halálozás kardiogén sokkban szenvedő betegeknél. A keringés mechanikai támogatásának egyik mércéje az aortán belüli ballonpumpa (IABP). A rutinszerű alkalmazásuk azonban nem vezetett a mortalitás csökkenéséhez a randomizált IABP sokk (intra-aortás ballonpumpa) vizsgálatban (12). Ezért a sikeres PCI ellenére is tartós hemodinamikai instabilitású betegeknél a katekolaminok beadása mellett hatékonyabb keringéstámogató rendszerek, például az Impella és a perkután szív-tüdő gép alkalmazását kell megfontolni.
A kórházból történő kivezetés után
Az acetilszalicilsavval és az orális vérlemezke-aggregáció gátlóval végzett kettős vérlemezke-ellenes kezelést legfeljebb tizenkét hónapig kell folytatni. A béta-blokkolókat ebben a pillanatban nem kell minden betegnek beadni, de jelezni kell, ha a beteg szívelégtelenségben vagy a bal kamra diszfunkciójában szenvedett infarktusa következtében.
STEMI után minden dózisban nagy dózisú sztatinok alkalmazása ajánlott a koleszterin teszt előtt. Az utókezelés során intenzív terápiára van szükség az LDL-koleszterin 70 mg/dl alá csökkentésével. Az ACE-gátlókat (vagy szartánokat) bőségesen kell használni, és szívelégtelenség, bal kamra szisztolés diszfunkció, cukorbetegség vagy elülső infarktus jelenlétében javallják. Az aldoszteron-antagonistákat akkor kell alkalmazni, ha az ejekciós frakció kevesebb, mint 40 százalék, szívelégtelenség vagy cukorbetegség van jelen, és a beteg nem szenved veseelégtelenségben vagy hiperkalémiában. ▄
Prof. Dr. med. Uwe Zeymer
Ludwigshafen Klinika és
Szívrohamkutató Intézet Ludwigshafen
@ Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit1514
1 ATOLL = akut STEMI primer PCI-vel és intravénás enoxaparinnal vagy UFH-val kezelve az alacsonyabb iszkémiás és vérzési eseményekhez rövid és hosszú távú nyomon követéskor
2 HORIZON = Egészségügyi eredmények és csökkent gyakoriság évente egyszeri zoledronsavval
3 EUROMAX = Európai Ambulancia Akut Koronária Szindróma Angiográfia
4 STREAM = Stratégiai Reperfúzió korán a szívinfarktus után
5 GOMB = Thrombus aspiráció ST elevációban Myocardialis infarctus Skandináviában
6 PRAMI = PReventív angioplasztika miokardiális infarktusban
7 BÁTOLSÁG = Klinikai eredmények a revaszkularizáció és az agresszív gyógyszerértékelés alkalmazásával
Az idö . . . Élet
A STEMI ellátásban részt vevő összes orvosnak, kórháznak és mentőrendszernek rögzítenie és elemeznie kell a kezelési láncban eltöltött időket, és erőfeszítéseket kell tennie a következő minőségi célok hosszú távú elérése érdekében:
- Első orvosi kapcsolat az első EKG-val ≤ 10 perc
- Első kapcsolatfelvétel a reperfúziós terápia kezdetéig:
- Fibrinolízis ≤ 30 perc,
- elsődleges PCI ≤ 90 perc (≤ 60 perc, ha a beteg 120 percen belül jelentkezik, vagy közvetlenül a PCI központba mutat be)
| 1. | Zeymer U és munkatársai: Akut ST-szegmens emelkedésű szívizominfarktus terápiája kórházakban szívkatéteres laboratóriummal és anélkül. A német szívroham-nyilvántartás (DHR) eredményei. Német Orvosi Heti Magazin 2013; 138: 1935-40. CrossRef MEDLINE |
| 2. | Steg G, James SK, Atar D és mtsai: ESC irányelvek az akut miokardiális infarktus kezelésére ST-szegmens emelkedéssel járó betegeknél. European Heart Journal 2012; 33: 2569-619. CrossRef MEDLINE |
| 3. | Zeymer U, Kastrati A, Rassaf T és mtsai.: Kommentár az Európai Kardiológiai Társaság irányelveihez akut miokardiális infarktus terápiájában ST-emelkedésben szenvedő betegeknél. Kardiológia 2013; 7: 410-22. CrossRef |
| 4. | Ibanez B és mtsai: A korai metoprolol hatása az infarktus méretére ST-szegmens emelkedésű szívizominfarktusban szenvedő betegeknél, akik primer perkután koronária-beavatkozáson esnek át. A metoprolol hatása kardioprotektív kezelésre akut miokardiális infarktus (METOCARD-CNIC) során. Circulation 2013; 128: 1495-503. CrossRef MEDLINE |
| 5. | Parodi G és mtsai: A prasugrel és a ticagrelor terhelési dózisainak összehasonlítása ST-szegmens elevációs miokardiális infarktusos betegeknél. J Am Coll Cardiol 2013, 61: 1601-6. CrossRef MEDLINE |
| 6. | Montalescott G, Zeymer U, Silvain J és mtsai: Intravénás enoxaparin vagy nem frakcionált heparin primer perkután koronária-beavatkozásban ST-elevációs miokardiális infarktushoz: a nemzetközi randomizált, nyílt ATOLL vizsgálat. Lancet 2011; 378, 693-703. CrossRef MEDLINE |
| 7. | Steg PG, van t’Hoff, Hamm C és munkatársai: A bivalirudin az elsődleges PCI vészhelyzeti szállításakor kezdődött. NEJM 2013; 369: 2207-17. CrossRef MEDLINE |
| 8. | Armstrong P, Gershlick A, Goldstein P és mtsai: Az elsődleges PCI fibrinolízise ST-szegmens elevációs miokardiális infarktusban. NEJM 2013; 368: 1379-87. CrossRef MEDLINE |
| 9. | Frцbert O és mtsai: Thrombus aspiráció ST-elevációs miokardiális infarktus során. NEJM 2013: doi: 10.1056/NEJMoa1308789 CrossRef MEDLINE |
| 10. | Wald D és mtsai: A prevenciós angioplasztika randomizált vizsgálata myocardialis infarctusban. NEJM 2013, 369: 1115-23. CrossRef MEDLINE |
| 11. | Mehta SR, Jolly SS, Kerns J és munkatársai: A radiális és femorális artéria hozzáférésének hatásai akut koronária szindrómában szenvedő betegeknél, ST-szegmens emelkedéssel vagy anélkül. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2490-9. CrossRef MEDLINE |
| 12. | Thiele H, Zeymer U, Neuman FJ és munkatársai: Intra-aortás ballon ellensúlyozás kardiogén sokkkal bonyolult akut miokardiális infarktusban (IABP-SHOCK II): Egy randomizált, nyílt vizsgálat utolsó 12 hónapja. Lancet 2013; 382: 1638-45. CrossRef MEDLINE |
Olvasói megjegyzések
Ha hozzászólni tudsz cikkekhez, hírekhez vagy blogokhoz, regisztrálnod kell magad. Ha már regisztrált a hírlevélre vagy a munkaerőpiacra, itt közvetlenül regisztrálhat.