Akut veseelégtelenség - tünetek, diagnózis, terápia Sárga lista

Az akut veseelégtelenség a vese retenciós paramétereinek növekedésével és a vizeletmennyiség csökkenésével jár. A vesefunkció gyors csökkenése elvileg visszafordítható.

Akut veseelégtelenség: áttekintés

meghatározás

Az akut veseelégtelenséget a vesefunkció hirtelen, elsősorban reverzibilis romlásaként definiálják a glomeruláris filtrációs ráta (GFR) csökkenésével és általában anuriával.

Akut veseelégtelenség akkor fordul elő, ha a következő kritériumok legalább egyike teljesül:

A szérum kreatininszint növekedése legalább 0,3 mg/dl (26,5 μmol/l) 48 órán belül, ill
A szérum kreatininszint az ismert vagy feltételezett kiindulási érték legalább 1,5-szeresére emelkedik 7 napon belül, vagy
A vizeletmennyiség csökkenése kevesebb, mint 0,5 ml/testtömeg/óra, legalább 6 órán át.

A súlyosság fokai

Az akut veseelégtelenség osztályozásakor három súlyossági fokot különböztetnek meg a KDIGO (vesebetegség: A globális eredmények javítása) osztályozás szerint (1. fokozat, legalacsonyabb, 3. fokozat, legsúlyosabb). A besorolás a szérum kreatinin, a becsült glomeruláris szűrési sebesség és a vizeletmennyiség alapján történik.

Járványtan

Az akut veseelégtelenség kb. 2000-3000/millió lakos előfordulását mutatja. Az idős emberek és különösen a kisgyermekek gyorsan kiszáradhatnak (például fertőzések vagy bőséges izzadás részeként), ezért fennáll az akut veseelégtelenség veszélye. Az intenzív osztályon a betegek körülbelül 5% -a szenved akut veseelégtelenségben.

okoz

Megkülönböztetnek valódi alulfúzióból eredő prerenalis veseelégtelenséget (az esetek 60% -a) és az intrarenalis veseelégtelenséget, amely a vese közvetlen károsodásán alapul (az esetek kb. 35% -a), valamint a postrenalis veseelégtelenséget (az esetek 5% -a).

Prerenalis veseelégtelenség

A prerenalis veseelégtelenség a vese alulfúzión alapul, amely felmerülhet például az elégtelen folyadékbevitel miatt, de megnövekedett folyadékveszteség miatt is, például vérzés, hányás/hasmenés, akut hasnyálmirigy-gyulladás vagy diuretikumok alkalmazása esetén. Hasonlóképpen, a csökkent keringő vérmennyiség vagy az artériás vérnyomás csökkenése szívelégtelenség, sokk, szepszis, nefrotikus szindróma vagy májcirrózis összefüggésében prerenalis veseelégtelenséghez vezethet.

Intrarenalis veseelégtelenség

Az intrarenalis veseelégtelenség akut tubuláris nekrózis következménye lehet. Ez ischaemiás lehet, de gyógyszer-toxikus is (például aminoglikozidok, NSAID-ok vagy kontrasztanyagok által). A pigment nephropathia, például a hemolízis miatti hemoglobinuria, szintén kiválthatja a veseelégtelenséget. Az intrarenalis veseelégtelenség kiváltó tényezőinek további példái lehetnek a veseartéria szűkületei, a veseinfarktusok vagy akár az aorta disszissziói.

Postrenalis veseelégtelenség

A vizeletáramlás akadályai akut veseelégtelenséghez is vezethetnek. Az áramlás elzáródása például vesekő, daganat, de jóindulatú prosztata hiperplázia is.

Kockázati tényezők

Az akut veseelégtelenség előfordulásának kockázati tényezői az időskor, a már meglévő veseelégtelenség és/vagy proteinuria és a cukorbetegség jelenléte.

Patogenezis

Kórélettani szempontból megkülönböztetik a prerenalis, (intra-) vese- és postrenal-veseelégtelenséget.

Prerenalis veseelégtelenség

A prerenalis veseelégtelenség oka a vérmennyiség csökkenése. A vese perfúziója és ennek következtében a glomeruláris szűrés csökken. Másodsorban a nephronok iszkémiás károsodásokkal járnak.

A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer (RAAS) aktiválása, a katekolaminok felszabadulása és az ADH fokozott felszabadulása víz- és nátrium-visszatartást eredményez, a meglévő hipovolémia kompenzálása céljából.

Intrarenalis veseelégtelenség

Intrarenalis veseelégtelenség esetén a nephrons elsődleges károsodása következik be. A tubuláris nekrózis ennek a károsodásnak a részeként jelentkezik.

Postrenalis veseelégtelenség

A postrenalis veseelégtelenség részeként obstrukció lép fel a húgyutakban. Anuria fordul elő, és a nyomás a kiáramlási akadály felett nő. A vese vérárama csökken.

Tünetek

Az akut veseelégtelenség kezdeti szakasza általában tünetmentes.

Az akut veseelégtelenség korai jelei közé tartozik a vízvisszatartás, például ödéma és megnövekedett vérnyomás formájában.
A később jelentkező tünetek közé tartozik a fáradtság, a koncentrálóképesség csökkenése, az étvágycsökkenés, az émelygés vagy a viszketés.
A betegség fő tünete az oliguria vagy az anuria. De poliurikus vagy akár normurikus tanfolyamok is lehetségesek.

A veseelégtelenség posztrenális és esetleg vese genezisével együtt járó fájdalom is felléphet. A betegeknél fokozott a fertőzés kockázata. Ezek a betegség végzetes lefolyásának gyakori okai.

Akut veseelégtelenség szövődményei

Az akut veseelégtelenségben különféle szövődmények fordulhatnak elő. Ilyenek például a tüdőödéma, a pulmonalis folyadékgyülem vagy a bal szívelégtelenség. ARDS (akut légzési distressz szindróma) is kialakulhat.

Ezenkívül a stresszhez társuló hormon felszabadulás növeli a gyomor-bél vérzési hajlamát. Az agyödéma kialakulása rohamokkal és csökkent éberséggel is előfordulhat. Urémiás mérgezés és metabolikus acidózis is előfordulhat.

Diagnózis

Az akut veseelégtelenség diagnózisa a szérum kreatinin és a kiválasztott vizelet mennyiségén alapul. Gyakran a diagnózis véletlenszerű megállapítás. Ezután meg kell határozni az akut veseelégtelenség súlyosságát. Fontos meghatározni az akut veseelégtelenség okát az alábbiak szerint.

anamneses

A részletes kórtörténetnek a következő szempontokat kell figyelembe vennie:

korábbi folyadékvesztés vagy magas vérnyomás jelenléte (pl. hasmenés, műtét, szepszis, vérzés)
Gyógyszerelőzmények (különösen a nephrotoxikus gyógyszerek használatáról kell érdeklődni)
a kontrasztanyag korábbi alkalmazása
A beteg további diagnózisa (különösen a könnyű lánc betegségei, rhabdomyolysis, húgyúti kövek)
krónikus veseelégtelenség
Vasculitis, glomerulonephritis és kollagenosis tünetei

Fizikai vizsga és létfontosságú jelek

Az anamnézis felvétele után fizikai vizsgálatot kell végezni, beleértve a létfontosságú paraméterek mérését. Különös figyelmet kell fordítani a keringő vérmennyiség csökkenésének jeleire (pl. Artériás hipotenzió, csökkent jugularis vénatömés). A megváltozott ürülési funkció következtében a túlfolyás jelei is megjelenhetnek. Ide tartozik különösen az ödéma, a nyaki vénák torlódása és az artériás hipertónia.

Laboratóriumi vizsgálat

Vérmintát is kell venni. A laboratóriumi elemzésnek standard paraméterként a szérum kreatinint és a karbamidot kell tartalmaznia. Szükség esetén a cisztatin C meghatározható. Vérképet is el kell végezni, például a hemolitikus vérszegénység vagy a szepszis jeleinek diagnosztizálására. Meg kell határozni a kálium- és nátriumszintet is. A vénás vérgázelemzés jellemzően hiperkalémia és metabolikus acidózis jelenlétét tárja fel akut veseelégtelenségben.

Az autoantitestek, például ANA, ANCA, dsDNS, anti-GBM antitestek meghatározása hasznos lehet a veseelégtelenség okának diagnosztizálásában. További laboratóriumi paraméterek, amelyeket meg kell határozni, a kreatinin-kináz, ha rabdomiolízis gyanúja merül fel, az LDH, ha vérszegénység van, és a lipáz/amiláz, ha diagnosztizálják a hasnyálmirigy-gyulladást. Vérkultúrát is kell végezni a szepszis kérdésének kivizsgálása érdekében.

Vizelet állapota

Az érintettek vizeletállapotának egyrészt tisztáznia kell a hematuria, másrészt a proteinuria kérdését. Ezenkívül egy vizelet üledék vizsgálhatja a gyulladásos glomeruláris betegség kérdését.

Képalkotás

Az akut veseelégtelenség diagnosztizálásához használt képalkotásban különféle módszerek állnak rendelkezésre (pl. Szonográfia, CT, MRT), különösen szonográfiát alkalmaznak. A szonográfia segíthet megkülönböztetni a prerenalis, intra- és postrenalis veseelégtelenséget.

Szövettani diagnózis

Gyors progresszív glomerulonephritis gyanúja esetén biopsziát is el kell végezni. Az akut veseelégtelenségben szenvedő betegeket 3 hónappal az esemény bekövetkezése után meg kell vizsgálni akut veseelégtelenségből való kilábalás, krónikus vesebetegség kiújulása vagy a már fennálló krónikus vesebetegség progressziója szempontjából.

terápia

Az akut veseelégtelenség terápiáját a betegség súlyosságának és okának megfelelően kell elvégezni. A magas kockázatú betegek korai azonosítása elősegíti a betegek színpadi alapú kezelését.

Általánosságban kijelenthető, hogy mind a magas kockázatú betegek, mind azok, akik már akut veseelégtelenségben vannak, kerüljék a nefrotoxikus anyagokat. Ezenkívül optimalizálni kell a perfúziós nyomást és a térfogat állapotát. Hemodinamikai ellenőrzést kell végezni. Javasoljuk továbbá a szérum kreatinin- és vizeletmennyiség ellenőrzését, valamint a hiperglikémia előfordulásának elkerülését. Ezenkívül lehetőség szerint kerülni kell a kontrasztanyagok beadását. Akut II. Stádiumú veseelégtelenségtől kezdve ellenőrizni kell a felhasznált gyógyszerek adagját, és mérlegelni kell az intenzív osztályra való felvételt. A vesepótlást is figyelembe kell venni.

A fokozott diurézis reményében alkalmazott dopamin használatát a hatékonyság igazolásának hiánya és a lehetséges mellékhatások miatt már nem szabad alkalmazni.

Az irányelv azt ajánlja, hogy a kritikus állapotú betegek részesüljenek inzulinkezelésben, amelynek célja a plazma glükózszintjének 110-149mg/dL (6,1-8,3mmol/L) elérése. Tanulmányok kimutatták, hogy a kritikus betegek szigorú vércukorszint-ellenőrzése négy százalékkal csökkentheti az akut veseelégtelenség abszolút előfordulását.

Bármely súlyosságú akut veseelégtelenségben szenvedő betegek napi 20-30 kcal/testtömeg-kg energiabevitelt kapnak. Az irányelv nem tartja hasznosnak a fehérje korlátozást. Éppen ellenkezőleg, az aminosavhiány megelőzése érdekében a fehérjéket enterálisan kell ellátni, a vesék metabolikus állapotától/kiindulási helyzetétől függően. Az akut veseelégtelenségben szenvedő betegeket az iránymutatásnak megfelelően enterálisan is táplálni kell. A vízhajtókat csak akut veseelégtelenség terápiájában szabad túlhidrálás esetén alkalmazni.

előrejelzés

Az akut veseelégtelenség magas halálozási arányt mutat. Az akut veseelégtelenségben szenvedő intenzív terápiás betegek halálozási aránya 30-40% körül mozog. A prognózis lényegében az ok-okozta betegség súlyosságától, egy már meglévő veseműködési zavar jelenlététől és a megfelelő terápia megkezdéséhez szükséges időtől függ.

A krónikus vesekárosodás az akut veseelégtelenségben szenvedő betegek körülbelül felénél tart. Az akut veseelégtelenségben szenvedő betegek körülbelül 10% -a dialízist vagy akár veseátültetést igényel. A betegek 20-30% -ában krónikus veseelégtelenség alakul ki.

profilaxis

Mivel a gyenge vese perfúzió az akut veseelégtelenség kockázati tényezője, az irányelv azt javasolja, hogy a kezdeti kezelés során kolloid oldatok helyett jostonikus kristályos oldatot alkalmazzanak az intravaszkuláris térfogat növelése érdekében az akut veseelégtelenség kockázatának kitett betegeknél és a nyilvánvaló akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél, ha nincs vérzéses sokk.

A jelenlegi vizsgálatok szerint a szakértők valószínűleg a kiegyensúlyozott kristályoid oldatokat (pl. Ringer-laktát, Ringer-acetát) becsülik jobbnak. A legalább 65 Hgmm átlagos artériás nyomás fenntartása érdekében sokkban vagy magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, akiknél fennáll az akut veseelégtelenség kockázata, vagy akiknek már nyilvánvaló veseelégtelenségük van, vazopresszorokat kell kapniuk a folyadékkal együtt. Az akut veseelégtelenség progressziójának vagy kialakulásának megakadályozása érdekében perioperatív módon protokollon alapuló kezelési tervet kell alkalmazni a hemodinamikára és az oxigénellátási paraméterekre magas kockázatú betegeknél vagy szeptikus sokkot szenvedő betegeknél. A kezelés során norepinefrin alkalmazása ajánlott. A vazopresszin nem mutatott előnyöket, ezért az irányelv nem javasolja.

A nefrotoxikus gyógyszereket kerülni kell a profilaxis érdekében, valamint a már meglévő akut veseelégtelenség előrehaladásának elkerülése érdekében. Különösen kerülni kell a nefrotoxikus aminoglikozid antibiotikumokat. Az amfotericin B-t liposzómán kell beadni, vagy ha ez fertőzésileg indokolt, akkor helyettesíteni kell például azolokkal vagy echinocandinokkal.