Alacsony; chsic; rzteblatt 0320 - törvény
Esetenként: Az észak-német orvosi szövetségek orvosi felelősséggel kapcsolatos választottbírói gyakorlatától
Szőrszálhasogatás
Mivel a dokumentáció nem túl értelmes, ebben az esetben a beteg és az orvos bemutatását idézik.
A beteg ábrázolása
Egy 30 éves beteg október végén mutatkozott be először háziorvosánál, az általános orvos szakorvosnál. Székletürítéskor friss vért vett észre, és sokáig panaszkodott a székrekedéssel és hasmenéssel járó változó széklet gyakoriság miatt.
A háziorvos rektoszkópiát végzett a bal oldalsó helyzetben, ami rendkívül fájdalmas volt. Elmondta, hogy a tüneteket egyértelműen aranyér okozta, és hogy a betegnek magas rosttartalmú ételt kell fogyasztania. Az orvos nem vett vért, és nem végzett további fizikai vizsgálatokat.
A konzultáció után a betegnek továbbra is tünetei voltak. Követte az orvos tanácsát, és sok rostot fogyasztott. Ez azonban nem eredményezett javulást. A december végéig tartó időszakban tizenkét kilogramm volt a súlycsökkenés - súlyos fájdalommal járt az ágyéki gerinc területén.
Ezután a beteg egy másik háziorvoshoz fordult. Ez beutalót adott ki a proktológushoz. Ezután szűkületes végbélrákot találtak metasztázisokkal. A további kezelést ezután fekvőbetegként végezték.
Illusztráció az orvos
A páciens október végén érkezett rendelőjébe, és friss anális vérveszteségre panaszkodott. Ezután azonnal elvégezte a proctoszkópiát az anális gyűrű helyi érzéstelenítésével. A színlelés során kiterjedt, harmadfokú aranyereket és kisebb anális papillákat találtak volna. 15 centiméteres magasságig vizsgálva a rektoszkóppal, a bél nyálkahártyáján nem jelentkezett további vérzés, és az anális gyűrűn sem voltak repedések.
Azt mondta, hogy aranyér lesz, és ha további vérzés történik, akkor kolonoszkópiára lesz szükség, mint általában a végbélvérzésnél. Azt is elmondta a páciensnek, hogy a végbélvérzést kolonoszkópia céljából ellenőrizni kell.
Az első, október végi vizsgálat idején nem volt rá bizonyíték vagy a vastagbélrák súlyos gyanúja, mert ezek általában csak 40 éves kor után jelentkeznek. "Sorsszerű" és drámai volt, hogy egy ilyen fiatalban ilyen hatalmas megállapítást találtak.
További kezelés a kezelés utáni klinikán
A következő év január közepén a beteget az előző két hónapban egy hétre kórházba szállították peranalis vérveszteség, székletváltozás és az előző két hónapban bekövetkezett, 12 kilogrammos nem kívánt súlycsökkenés miatt.
Először egy négy-négy centiméter nagyságú, szűkületes tumor diagnózisát igazolták a rectosigmoid csomópontban lévő környező infiltrációval és számos májmetasztázissal.
Ezt követte a műtéti kezelés, amelynek során kettős csövű transzversosztóma jött létre a bal középső hasban, valamint a hashártyából és a májból vett mintákkal. A kemoterápiát palliatív szempontból kezdték meg. A beteg másfél évvel később halt meg a daganat következtében.
Kifogások az orvosi intézkedések ellen
Arra a panaszra hivatkoztak, hogy a háziorvos nem rendezte meg, hogy a rektális vizsgálat után a beteget proktológushoz irányítsák, vagy kolonoszkópiát végezzenek. A székletben lévő vér mindig figyelmeztető jel, és nem szabad elutasítani két aranyérrel egy 30 éves betegnél.
Orvos véleménye
Nyilatkozata megegyezik az orvosi tények ismertetésével - a fentiek szerint. Az első vizsgálat idején a vastagbélrákra vonatkozóan nem volt bizonyíték vagy komoly gyanú, mert ez általában csak 40 éves kor után jelentkezett. Nem tudott felismerni semmiféle hibát vagy diagnosztikai késleltetést a viselkedésében, mivel az azonnal elvégzett rektoszkópia nem mutatott semmilyen bizonyítékot daganatos változásokra, inkább valószínűsített egy aranyér vérzés.
Azt is elmondta a betegnek, hogy a végbélvérzést kolonoszkópiával kell tisztázni. Az egyszeri, október végi vizsgálat idején természetesen nem tudott, és nem is volt egyértelműen felismerhető egy 13-15 centiméter mély és körben növő daganat januári megállapításai.
A felelősség kérdésének értékelése
A beteg végbélvizsgálatát a háziorvos hosszú ideig végezte október végén friss anális vérzés, valamint székrekedéssel és hasmenéssel járó változó széklet gyakorisága miatt. A dokumentáció hiányát kritizálni kell. Nincs információ:
- a külső vizsgálati eredményekről: bőr? Perianalis vénák? Szaporodó aranyér?
- az anális tapintható leletekről
- milyen magasan végezték el a rektoszkópiát
- hogy az egész végbél látható-e
- Hogy a rektoszkópiát kitisztítottuk-e a purgatórium kúpján keresztül a sikeres rektoszkópia előkészítése érdekében?
A normál rektoszkóp 20 centiméter hosszú, és úgy tervezték, hogy a teljes végbelet 15 cm magasig lássa. A végbél felső harmadában a környező infiltrációval szűkülő tumor növekedését, amelyet majdnem három hónappal a vizsgálat után kaptak, szabványos rektoszkópiával kellett volna felismerni október végén.
E megállapítások hiánya és a dokumentáció hiánya mellett a választottbírói testületnek azt kell kifogásolnia, hogy egyrészt az orvos azt akarja, hogy tájékoztassa a beteget arról, hogy a végbélvérzést kolonoszkópiával kell tisztázni, másrészt viszont nem ő kezdeményezte. A választott bírói testület arra a következtetésre jutott, hogy a rektoszkópia megfelelő előkészítésével a később 13 centiméter magas, azaz a végbél felső harmadában talált daganatot október végén kellett volna megtalálni.
Egészségkárosodás
Még akkor is, ha feltételezhető, hogy a szokatlanul fiatal beteg agresszív tumornövekedéssel rendelkezik - például a Lynch-szindróma vagy az örökletes nonpolyposis colorectalis rák (HNPCC) összefüggésében - feltételezhető, hogy a masszív diagnózis január közepén fejeződik be. Októberben nagyobb daganatnak kellett volna jelen lennie.
A választottbírói testület szempontjából az október vége és a következő év január közepe közötti időszakban meg kell említeni az egészségkárosodást, amelyet a bélmozgás során bekövetkező tartós vérveszteség, fájdalom, valamint a fizikai gyengeség és a fogyás növekedése formájában okozott hibák.
Következtetés
Ez az eset egy példa az úgynevezett prima facie bizonyítékokra. Ez egy tipikus esemény. Ha bizonyos tény megállapításra kerül - itt a január közepén bekövetkezett karcinóma kiterjedése, amely az orvosi ismeretek szerint jellemzően már októberben hasonló méretben volt jelen - feltételezhető, hogy az első megjelenési bizonyítékok keretein belül a karcinómát tévesen figyelmen kívül hagyták. Az orvos csak akkor védekezhet az ügyben, ha bebizonyítja, hogy fennáll annak a komoly lehetősége, hogy a rák még nem volt felismerhető. Ez a hiányos dokumentáció miatt sem volt lehetséges.
Szerző:
Dr. med. Manfred Giensch
Műtét, traumaműtét, proktológia
A választottbírói testület orvosi tagja
RA Christine Wohlers
Ügyvéd a választottbírói testületben az orvosi felelősség kérdésében
Hans-Bцckler-Allee 3, 30173 Hannover
Prof. Dr. med. Walter Schaffartzik
Az észak-német orvosi szövetségek orvosi felelősséggel kapcsolatos választottbíróságának elnöke
Hans-Bцckler-Allee 3, 30173 Hannover
Irodalom a végbélrák növekedési viselkedéséről:
1) Bolin S, Nilsson E, Sjödahl R. A vastagbél és a végbél karcinóma - növekedési ütem. Ann Surg 1983; 198 (2): 151-158
2) Brъ A, Albertos S et al. A tumor növekedésének egyetemes dinamikája. Biophys Journ 2003; 85: 2948-2961
3) Lynch HT, Lynch PM, Lanspa SJ, Snyder CL, Lynch JF, Boland CR: A Lynch-szindróma áttekintése: előzmények, molekuláris genetika, szűrés, differenciáldiagnosztika és medicolegális következmények. Clin Genet 2009; 76: 1-18. CrossRef MEDLINE PubMed Central