Alapító értekezés - PDF ingyenes letöltés
A Dortmundi St. Johannes-Kórház Münster-i Egyetemi Klinikájának igazgatója: egyetemi-prof. Dr. med. J. Kammann A szürkehályog-műtét betegpopulációjának elemzése a járóbeteg vagy a fekvőbeteg-kezelés kiválasztási kritériumaival kapcsolatban. Nyitó disszertáció a münsteri Westphalian Wilhelms Egyetem orvosi karának doktori gyógyszereinek megszerzésére, Claudia Duschinski, Dortmund 2003
Nyomtatás a münsteri Westphalian Wilhelms Egyetem Orvostudományi Karának engedélyével
A Dortmundi St. Johannes-Kórház Münster-i Egyetemi Klinikájának igazgatója: egyetemi-prof. Dr. med. J. Kammann A szürkehályog-műtét betegpopulációjának elemzése a járóbeteg vagy a fekvőbeteg-kezelés kiválasztási kritériumaival kapcsolatban Nyitó disszertáció a münsteri Westphalian Wilhelms Egyetem orvosi karának doktornőinek megszerzésére, Claudia Duschinski, Dortmund 2003
Dean: Univ.- Prof. Dr. med. H. Jürgens 1. riporter: Univ.- Prof. Dr. med. H. Busse 2. riporter: Univ.- Prof. Dr. med. J. Kammann A szóbeli vizsgálat napja: 2004. május 6., a dortmundi St. Johannes-Kórház szemklinikája Igazgató: Univ.- Prof. Dr. med. Jochen Kammann Előadó: Univ.- Prof. Dr. med. Holger Busse társelnök: Univ.- Prof. Dr. med. Jochen Kammann
Tartalom 1. Bevezetés 1 2. Az idősödő beteg 3 2.1 A várható élettartam 3 2.2 A betegség profilja 5 2.3 Központi idegrendszeri rendellenességek 13 2.4 Depresszió és pszichológiai rendellenességek 13 2.5 Életkörülmények 14 2.6 Öregségi szerves 14 funkcionális veszteséggel járó megbetegedés 2.7 Az ápolás függősége 15 Szürkehályog műtét 16 3.1 Premedikáció és aneszteziológiai készenlét 16 3.2 Regionális érzéstelenítés 17 3.2.1 Retrobulbar érzéstelenítés (RETRO) 17 3.2.2 Peribulbar érzéstelenítés (PERI) 17 3.2.2.1 Kiegészítő szedáció RETRO/PERI alkalmazásához 18 3.2.3 Csepegtető érzéstelenítés 19 3.2.4 Intrakameralis Anesztézia 20 3.3 Általános érzéstelenítés 20 3.4 Anesztézia és kísérő betegségek 21 4. A munka célja 23 5. A lencse 25 5.1 A lencse fejlődéstörténete és anatómiája 25 5.2 A szürkehályog 27 5.2.1 Definíció 27 5.2.2 Eredet 27 5.2.3 Tünetek 28 5.2.4 A vakság epidemiológiája 29
8.21 Intraoperatív tanfolyam általános érzéstelenítés után 22 72. tábla (helyi monitorozás/altatás készenléti állapotában) 8.22 Intraoperatív tanfolyam általános érzéstelenítés után 23 74. táblázat 8.23 Közös paraméterek LT/általános érzéstelenítés 24. táblázat 75 75 8.24 Postoperatív tanfolyam általános érzéstelenítés után 25 76 8.25 Miért érzéstelenítés? 25,1 77 8,26 Peri-/posztoperatív megfigyelés 26. tábla (a kezelési periódus alatt) 8,27 Anesztézia története 27 79 8,28 Társadalmi előzmények 28 80 8,29 Korábbi betegség és nem hatása 29 82. tábla a fekvőbetegek befogadására 30.1-30.2. Tab 83 8.30 Személyes képességek 31. Tab. 8.31 Személyes nézetek 8.31.1 Miért jár ambulánsan? 32 85. tábla 8.31.2 Miért álló? 33 87. tábla 8.31.3 Miért kétoldalú? 34 89. táblázat (mindkét szem OP-ja egy munkamenetben) 9. Beszélgetés 90 9.1 Kor és nem 90 9.2 Meglévő betegségprofil 90 9.3 Az intraoperatív tanfolyam elemzése 96 9.4 Megfigyelések a kezelési időszak alatt 97 9.5 Társadalmi előzmények 97 9.6 Személyes képességek 99 9.7 Személyes nézetek 99 10. Következtetések és Jövőbeli kilátások 101 11. A módszer kritikája 102 12. Statisztikai mutatók és vizsgálati eljárások 103 13. Irodalom 106 14. Köszönetnyilvánítás 114 15. CV 115
Anyámnak szenteltem szeretettel és hálával
2 Annak ellenére, hogy a mikrosebészeti operációs technikák folyamatosan javulnak, a ma alkalmazott mikrohűtésig, a zavartalan gyógyulási folyamat biztosítása érdekében a műtét utáni kezelés kulcsfontosságú. A járóbeteg és a fekvőbeteg-ellátás - ide tartozik a beteg ellátása a műtét előtti vizsgálati naptól az első posztoperatív nap reggeléig - két alternatíva, amelyek egymás mellett léteznek a szürkehályog-műtétnél. Fontos megfontolni, hogy a kezelés melyik típusa jó a páciens számára, melyik lehetséges, és mely betegek alkalmatlanabbak a járóbeteg-kezelésre. A bizonytalan vagy idősödő, járulékos betegségben szenvedő beteg gyakran részesül a rövid távú fekvőbeteg-tartózkodásban, mivel az ápolószemélyzet (helyesen) utasítja őket az operált szem műtét utáni kezelésére, és megszabadulnak attól a félelmektől is, hogy helytelenül folytatják maguk a további otthoni kezelést. tud.
8 Az elsődleges járóbeteg-ellátásban részt vevő betegek leggyakoribb diagnózisainak átfogó áttekintését a Szövetségi Egészségügyi jelentés 10. kötetének „Egészség a korban” 4. ábrája adja. 3. ábra [33] Az 1998-tól származó teljes fekvőbeteg kórházi kezelési esetek kórházi diagnosztikai statisztikájában a 65-74 éves korosztályban a rosszindulatú daganatok kiemelkedő jelentőségűek: 100 000 kezelési esetre 7,7% (férfi) és 5,2% (nő) tartozik [100]. 34]. Bronchialis carcinoma Ez a leggyakoribb rosszindulatú daganat férfiaknál. A férfiaknál a rákos megbetegedések 25% -át, a nőknél 8% -át bronchiális carcinoma okozza [35]. A vastagbél karcinóma a második leggyakoribb daganatos betegség az embereknél a hörgőkarcinóma után. Minden 25. nőnek és minden 30. férfinak figyelembe kell vennie, hogy életében vastagbélrák alakul ki. A betegek korcsúcsa 70 éves kor körül van [36]. Mellrák Az ilyen típusú rák éves előfordulási gyakorisága az Európai Unió országaiban 105/100 000 ember. A Németországi Szövetségi Köztársaságban évente 80 000 új emlőrákos esetet diagnosztizálnak. Évente körülbelül 32 000 nő hal meg mellrákban. A rák előfordulásának életkora a csúcspontban van
12 Hepatitis C E betegség prevalenciája Európában és az USA-ban 0,2-2%, a harmadik világban akár 5% is. A vírushordozók növekvő gyakorisága tekintetében észak-déli megosztottság van Európán belül: - Skandinávia 0,2% - Németország 0,4% - mediterrán régió 1-5% Oroszország a gyakoriság tekintetében az első helyen áll világszerte [48].
15 2.7 Gondozási igény A gondozás iránti igény 80 éves kortól meredeken emelkedik. A Gazdaságkutató Intézet 1999-es becslései szerint a 60 éves és idősebb emberek száma 2020-ban 2,25 millióra, 2050-re pedig 3,88 millióra nő. 1998 végén 1,34 millió 65 éves és idősebb ember szorult gondozásra a tartós ápolás-biztosításról szóló törvény értelmében. Ebből 0,43 millióan fekvőbeteg-ellátásban voltak. Közülük 24% III. Ellátási szint, 46% pedig II. Ellátási szolgáltatást kapott.A 65 éven felüli ellátásra szorulók közül 0,89 milliót láttak el ambuláns ellátásban, ebből mintegy 90% I. és II. Szolgáltatási szinten [56].
22 A szövődmények bekövetkezésének valószínűségét tekintve az általános érzéstelenítés, amely megzavarja a központi létfontosságú funkciókat, például a tudatot, a légzést és a keringést, elsőbbséget élvez a regionális érzéstelenítéssel szemben. A légutak nem megfelelő kezelése, mint például a szellőztetés és az intubációs nehézségek, jelentős problémát jelentenek. A aspiráció, a fog- és a hangszalag károsodása, valamint az allergiás reakciók további komplikációk. Hasonlóképpen, a súlyos vérnyomáscsökkenéssel járó keringési rendellenességeket, különösen időseknél, esetleges apoplektikus sértés vagy szívizchaemia következtében, nagyon komolyan kell venni. Az általános érzéstelenítéssel összefüggésben a posztoperatív szövődmények kockázatának csökkentése érdekében, az érzéstelenítők kiszámíthatatlan maradványhatásait tekintve is, ésszerű kivétel nélkül járóbetegeket operálni regionális érzéstelenítésben [76].
A lencsét a vizes humorban lévő tápanyagok diffúziója táplálja, amelyek felszabadulnak a corpus ciliare-ból [81]. A lencsekapszula féligáteresztő membránként működik. A lencsefehérjék rendkívül bonyolult anyagcseréjével sokrétű rendellenességek lehetségesek, amelyeket sok területen még nem sikerült teljesen feltárni. 26-án
5.2.4 A vakság epidemiológiája A szaruhártyát érintő betegségek a világon a vakok számának leggyakoribb okai. A szürkehályog a második helyen áll, és a világ 45 millió vakjának fele vakságáért felelős [90]. Aztán ott van a Trachoma, amelyet a Chlamydia trachomatis (szaruhártya-betegségként) fertőzés okoz, és kb. 6 millióan érintettek. A glaukóma, mint a harmadik legnagyobb ok, kb. 5,2 millió vakért felelős, ami a világ összes vakságának körülbelül 13,5% -át teszi ki.
32 4.-4. Ábra A szürkehályog-műtét eszközei és az asszisztens által tartott beteg ábrázolása. Metszet az Institutiones chirurgicae illusztrálására, Lorenz Heister, Amszterdam, 1739 (Párizs, Az Orvostudományi Kar Szemészeti Dokumentumainak Központja) az 5. ábrához. l anatomie de l homme 2. kiadás, Párizs 1866-1871 5. ábra (4. és 5. ábra R. Toellner, Illustrierte Geschichte der Medizin szíves engedélyével, jóváhagyott különkiadás, német kiadás, Andreas & Andreas Verlagsbuchhandel, Salzburg 1986, p. (1205 a 1309 ábrával [4 ábra] és 1209 oldal a 1314 ábrával [5 ábra])
44 Prof. Dr. J. Kammann Szemklinika St. Johannes-Kórház Dortmund Felmérő lap a szürkehályog-műtétben dolgozó szemészeti betegekről Matrica életkora J. Felvételi típus OP időpont járóbeteg G fekvőbeteg Phaco jobb bal bal 2. szem cm kg LÜ: Retro érzéstelenítés: ITN (balanc.) ASA I TA Larynx Mask II TIVA III IV 1) a legfontosabb, már meglévő/általános betegségek keringési artériás hipertónia egyik sem kezeletlen szív szívelégtelenség nincs kompenzálva a határ menti perifériás ödéma bomlás. Az elmúlt fél évben az aritmia dekompenzálódott, anamnézisében új gyógyszerek nem kerültek új helyre. HR/perc patológiás EKG abszolút aritmia tachyarrhythmia/bradyarrhythmia blokkdiagramok ventr. HRST SM hordozó AICD hordozó KHK nincs AP nélkül AP stabil instabil AP Z.n. Perioperatív miokardiális infarktus 3 hónappal azután ACVB/PTCA/stent Vitien nincs igen Z.n. Szelepműködés Marcumar ASS mg egyéb egyéb Pulmo COPD nincs igen broncholitikummal kortikoszteroidokkal krónikus bronchitis nincs igen emphysema nincs igen malignus doma nem ismert domo felfedezte Z.n. OP (foglalkozási) restr.erkr. nincs specifikus észlelés semmi más Rö-Tx o.b patológus.
Vese veseelégtelenség egyik sem kompenzált dekompenzált domo szükséges dialízis egyéb májbetegség nincs (Z.n.) hepatitis (A, B, C) szerológ. Fertőző májcirrhosis C 2 H 5 OH visszaélés Enzimszint emelkedés Egyéb GI traktus betegség nincs krónikus gyomorhurut fekélybetegség műtétek rosszindulatú daganatok egyéb reflux mozgásszervi rendszer nincs krónikus. WS panaszok Z.n. BS incidens Z.n. WS-OP egyéb WS betegségek reumás megbetegedések csontritkulás egyéb végtag deformitások/amputációk gyaloglás és mozgékonyság jó járást segítő kerekesszék - állandó ellátás nem igen Erkr. a központi idegrendszer nem Z.n. Apoplex -maradványok nélkül -maradványokkal agyi DBS M. Parkinson-féle remegés szigorúsága/remegése d. Extrémitások HOPS és demencia egyéb mozgásképesség jó kerekesszéket segítő - állandó ellátás nem igen anyagcserezavarok nincs diabetes mellitus - inzulin - orálisan igazítva - diétásan igazított egyéb érrendszeri betegségek nincs aorta aneurysma tünete. AVK Z.n. Vaszkuláris OP Marcumar ASS mg egyéb AK egyéb
A műtét után (a műtét napján) 24 órán át egy másik ember otthon lenne? nem igen, keresztül -Te egyedül él házastársával, jelentős más családtagokkal igen, veled közösségben? igen, a lánya vagy a fia gondoskodik-e hetente 2-3-ról? nem igen -szükséges az állandó (napi) ellátásra nem igen (házi segítségnyújtás, ápolószemélyzet, rokonok, szomszédok)? -Nyugdíjas otthonban élsz? nem igen - Úgy érzi, képes nem igen szemcseppet vagy kenőcsöt kenni magára? -Ezt érzi, hogy képes szemkötést tenni magára? nem igen -Van valaki, aki ezt megteszi helyetted? nem igen - Úgy érzi, képes-e megfelelni a szemműtétet követően az előírt nem igen magatartási szabályoknak? -Miért akartál járóbeteg lenni, vagy miért akartál fekvőbeteg-műtétet végezni? -Fakóval mindkét oldalon: Miért operálták mindkét szemét egyszerre? 47
48 7.2 Betegcsoport A 30.03-tól kezdődő időszakban. 2000. november 30-ig 1049 beteget választottak ki véletlenszerűen, akiket szürkehályog műtéten estek át IOL beültetésével a St. Johannes Kórházban. Összesen 654 nőt és 393 férfit rögzítettek 7,8 és 97,3 év között (átlagosan 74,9 év) a kérdőív segítségével. 14 beteget ki kellett zárni a vizsgálatból nyelvi akadály miatt, 23 beteget pedig előrehaladott agyi szklerózisban, mivel az intra- és posztoperatív szubjektív paraméterekről nem lehetett megbízható információt adni. További 96 beteget sem lehetett figyelembe venni, mivel a posztoperatív felmérés a páciens társadalmi történetéről és személyes nézeteiről, az osztály ápolószemélyzetének segítségével végezték, az információk gyakran hiányosak voltak. Végül néhány kivételtől eltekintve 1049 beteg teljes adatsorát értékelték.
51 1.4. Táblázat (összes adat% -ban) Nem ambuláns fekvőbeteg p-érték Megjegyzés férfi (n = 394) 68 33 0,000 sig: A nőket gyakrabban kezelik fekvőbetegként (n = 654) 53 47, mint a férfiak Biztosítási típusú járóbeteg-fekvőbetegek p-értéke normális (n = 861) 71 29 0,000 sig: választható szolgáltató betegek magán (n = 188) 1 100 gyakoribb fekvőbeteg ASA járóbeteg fekvőbetegek p-értéke 1 (n = 94) 63 37 sig: az alacsonyabb ASA, annál valószínűbb 2 (n = 539) 61 39 0. 025 (Chi-Q) járóbeteg 3 (n = 413) 55 46 4 (n = 3) 0 100 szürkehályog műtét járóbeteg fekvőbeteg p-érték kétoldalú (n = 155) 0 100 0,000 sig: mindkét fél csak egyoldalú fekvőbeteg ( n = 894) 68 32 ambuláns fekvőbeteg p-értéke nem (n = 629) 70 32 igen (n = 629) 70 31 igen (n = 262) 65 35 0,181 Az összesen 394 férfi beteg 68% -a járóbeteg, és csak 33% -a fekvőbeteg. A 654 nő 53% -át járóbetegként, 47% -át fekvőbetegként kezelték. A nőket lényegesen gyakrabban kezelték fekvőbetegként, mint a férfiakat (p = 0,00). A biztosítás típusát tekintve az elektív ellátással járó betegek szignifikánsan gyakrabban fordultak kórházi kezelésbe (p = 0,00). A szokásos ellátásokkal biztosítottak 71% -a járóbeteg-ellátásban és csak 29% -uk fekvőbeteg-kezelésben részesült, míg a választható ellátásokkal biztosítottak csak 1% -a járóbeteg, de 99% -a fekvőbeteg kezelésben részesült.
53 8.4 Keringési betegségek 3. tábla (lila számok = a teljes kollekció százaléka) Artériás hipertónia járóbeteg fekvőbetegek p-értéke Megjegyzés igen (n = 620) 59% 59 41 nem (n = 426) 58 42 1000 (Chi-Q) a készlet alatt ( n = 567) 58 42 kezeletlen (n = 53) 62 38 620 beteg szenvedett artériás hipertóniában, akiknek 59% -át járóbetegként, 41% -át fekvő betegként kezelték. A (orvosilag) kiigazított magas vérnyomást 58% -kal, főleg járóbetegekben és 42% -kal feküdték be. 53 beteg kezeletlen magas vérnyomásban szenvedett, 62% járóbeteg és 38% fekvőbeteg volt. 620 betegnél a magas vérnyomás a teljes kollektív 59,3% -át teszi ki. 8.5 Szívbetegségek 4. táblázat: Szívelégtelenség, járóbeteg, fekvőbeteg p-érték Megjegyzés nem (n = 321) 62 38 igen (n = 726) 69,3% 57 43 0,368 (Chi-Q) a határ alatt (NYHA III) (n = 106) 57 43 kompenzált (NYHA II) (n = 620) 57 43 oedema ambuláns fekvőbeteg p-érték nem (n = 1030) 59 41 igen (n = 19) 47 53 0,353 dekompenzáció 1 (n = 15) 47 53