Alapítvány NOAH Tracheotomia Tanácsadás Egyéb
Ez a fejezet a tracheostomizált gyermek életében három nagyon központi és mindennapi kérdést tárgyal: a beszédet, az étkezést és a fürdést. Ezeket a korábban többnyire öntudatlan és többé-kevésbé automatizált folyamatokat bonyolíthatja egy tracheostomia, vagy a gyermek sajátos állapotától függően akár teljesen megakadályozhatja.
1. ábra: A tracheotomia sok szempontból megváltoztathatja életét
A hangképzés a különböző testrészek és funkciók közötti komplex interakció eredménye. Kilégzéskor a gyermek gégéjének hangszalagjait a belélegzett levegő rezgésre készteti, az így kapott hang pedig felerősödik és hallhatóvá válik a hangcsatornában. A gyermek légcsövében lévő tracheostomia cső megnehezíti ezt a folyamatot, mivel a kilélegzett levegő jelentős része most a kanülön keresztül távozik, és ezért soha nem éri el a hangszalagokat és a felső légutakat.
Ha terápiás okokból blokkolható kanült kell használni, például szellőztetett gyermekeknél vagy olyan gyermekeknél, akik hajlamosak aspirálni, akkor a felső légutak teljesen el vannak zárva a légáramlástól, ami gyakorlatilag lehetetlenné teszi a hangképzést ezekben az esetekben. Sok gyermekkel azonban kielégítő hangképzést lehet elérni speciális nyelvtámogató segédeszközök és technikák alkalmazásával.
Kisebb tracheostomia csövek
Végül csak kétféle módon juthat elegendő levegő a glottisba egy tracheotomizált gyermeknél: a kanül körül vagy azon keresztül. Az első lehetőség a beszéd visszaszerzésére ezért egy kisebb tracheostomia cső használata, amelynek átmérője elég kicsi ahhoz, hogy a kilégzés során nagyobb mennyiségű levegő áramolhasson a kanül mellett a felső légutakba. Ezáltal a gyermek több levegőt kap, hogy lélegezzen a hangszálak rezgése érdekében.
Sajnos a kisebb kanülök használata nem minden gyereknél lehetséges. Először is, a csecsemők és a kisgyermekek szellőzőcsövének átmérője eleve nagyon keskeny, így a megfelelő légzés gyakran csak normál méretű kanülön keresztül garantálható. Idősebb gyermekeknél is a szellőztetőben lévő szabad helyet csökkenthetik külső tényezők, például granulációs szövet vagy váladék felhalmozódása, és ezáltal a légáramlás károsodhat vagy megakadályozható. Ezekben az esetekben konzultáljon orvosával annak megállapításához, hogy a granulációs szövet eltávolítható-e, vagy csökkenthető-e a váladék mennyisége.
Fenestrált tracheostomia csövek
2. ábra: Ablakos kanül nyílásokkal a kanül ívében
A második lehetőség a fenestrált kanülök használata [2. ábra], amelyekben a kanül görbületében kis nyílások vagy ablakok sorozata található, amelyeken keresztül a kilégzéskor a légző levegő eljuthat a felső légutakba és a glottisokba. Ily módon hangképzés is lehetővé válik azoknál a gyermekeknél, akiknél a kanül teljesen kitölti a szellőzőt.
Ablakos kanülökre is igaz, hogy csecsemőknél és kisgyermekeknél ritkán alkalmazzák őket, mivel a légcső rendkívül kis átmérője megnehezíti annak garantálását, hogy a nyílások ne érintsék a légcső belső falát, és így részben vagy teljesen megakadályozzák a légcsőbe áramló levegőt. Ezenkívül a granulációs szövet elakadhat a fenestrációkban, és minden korú gyermeknél eltömítheti azokat. Szélsőséges esetekben a granulációs szövet akár ki is nyúlhat a kanül nyílásain, és teljesen elzárhatja azt, ami légszomjhoz vezethet. A fenestrált kanül használata ezért csak a kezelő fül-orr-gégész orvos rendszeres megfigyelése és ellenőrzése során ajánlott.
Ha e két lehetőség egyike alkalmazható gyermeke számára, akkor még az is lehetséges, hogy gyermeke fokozza az elért hatást, ha kilégzéskor teljesen bezárja a tracheostomia cső nyílását egy ujjal vagy az állával Hagyja, hogy a kilégzett levegő a glottisba áramoljon. Ez a technika azonban azt feltételezi, hogy gyermeke elég idős és intelligens ahhoz, hogy tudatosan irányítsa saját légzését.
Beszédszelepek
A kanülnyílás kilégzéskor történő lezárása szintén automatizálható beszélő szelep alkalmazásával [3. ábra]. Ez a szelep, amely egy 15 mm-es szabványos csatlakozóval van rögzítve a tracheostomia cső nyílásához, belégzéskor kinyílik, de kilégzéskor automatikusan bezáródik, az összes kilélegzett levegőt a felső légutakba tereli. A beszédszelepek kicsiek, könnyűek és különféle formájúak és modellek, beleértve az oxigén adagolására szolgáló beépített portot.
3. ábra: Beszédszelep, amely egy 15 mm-es szabványos csatlakozóhoz csatlakoztatható
Beszédszelepek használata során fontos szem előtt tartani, hogy a tracheostomia cső fölötti légutat granulációs szövet vagy szekréció akadályozhatja, ami megnehezíti a kilégzést és komoly veszélybe sodorhatja gyermekét, ha bármilyen okból nem tudja használni a szelepet a Azonnal távolítsa el a vészhelyzetet. Azoknál a gyermekeknél, akiknek sok váladékuk van a légcsőben és a légcsőben, legyen az krónikus vagy csak átmenetileg, a szelep elakadhat és eltömődhet a váladék által, így a beszélő szelep használata ilyen körülmények között veszélyes lehet.
Ezek a hangképzést támogató segédeszközök megváltoztatják gyermeke légzési technikáját, mivel a kilégzés során akadályt, a légcsőben lévő tracheostomia csövet kell leküzdeni. Lehetséges, ha nem valószínű, hogy gyermeke eleinte kényelmetlennek és zavarónak találja ezt a változást. Ezért meg kell engednie gyermekének egy ésszerű akklimatizálódási fázist, amikor ezeket a jogorvoslatokat használja, és először naponta, nagyon rövid időn keresztül próbálja ki, amelyet csak fokozatosan hosszabbítanak meg, ha gyermeke jól kijön velük. Az is lehetséges, hogy gyermeke egyáltalán nem fogja tolerálni ezen segédeszközök használatát. Mindenesetre a nyelvet támogató segédeszközök használatát csak a kezelőorvossal szoros együttműködésben lehet sikeresen megtervezni.
Alapvetően kevés oka van aggódni, hogy gyermekének étkezési vagy ivási folyamatát a tracheostomia cső jelenléte károsíthatja, mivel a száj, a torok, a gége és a nyelőcső azon régiói, amelyek az étel beviteléhez fontosak, közvetlenül nem érintettek. Van azonban két olyan tényező, amelyek mind a tracheostoma földrajzi elhelyezkedéséből fakadnak a gyermek torkában, amelyek megnehezíthetik a gyermeke étkezését vagy ivását, és szélsőséges esetekben akár lehetetlenné is tehetik.
A tracheostoma védelme
Először is fontos felismerni, hogy a tracheostoma végső soron egy védtelen nyílás a gyermek szájában, amely szintén egyenes vonalú a száj alatt. Ezért elengedhetetlen, hogy étkezés közben különös óvintézkedéseket tegyen, hogy megakadályozza az étel bejutását a tracheostomia csőbe. Ez a veszély természetesen a kisebb gyermekeknél a legnagyobb, akik kíváncsiságból vagy játékvágyból megpróbálják az ételt behelyezni a kanülbe. Ezért különösen a csecsemőknek és a kisgyermekeknek pamutszövetet kell viselniük a kanül nyílásának védelme érdekében étkezés közben, de soha ne műanyag vállpánttal, mert ez akadályozhatja a légzést. Minden korosztály számára ajánlatos a kanülnyílást mesterséges orrral védeni.
Óvintézkedésként gyermekét minden étkezés előtt le kell szívni, hogy minimalizálja az étkezés közbeni szívás kockázatát, és ezáltal hányást váltson ki. Ha gyermeke hányás közben táplálkozik, próbálja meg elfordítani a gyermek fejét a tracheostomiától, hogy megakadályozza az étel bejutását a kanülbe. Ha mégis megtörténik, azonnal szívja le a kanült. Győződjön meg arról, hogy a csecsemők gyakran és alaposan böfögnek, és étkezés után a jobb oldalukra fektetve csökkentik a hányás vagy beszívás kockázatát.
Nyelési nehézség
Az étkezés során a második kockázati tényező a tracheostomia cső és a gége közvetlen szomszédsága a gyermek nyakában, a test rendkívül érzékeny régiójában, amelyben a létfontosságú funkciók sokasága nagyon kis helyen helyezkedik el. Még a tracheostomiás cső nélküli gyermeknél is a nyelés óriási összetettségű folyamat, amelynek során a légcső és a nyelőcső felváltva nyílik és záródik, hogy az étel az előre meghatározott utat járhassa be, ugyanakkor az oxigénellátás nem szünetel a szükségesnél hosszabb ideig.
Tracheotomizált gyermeknél ennek a többnyire öntudatlan folyamatnak a mechanikáját megzavarhatja a kanül, amely merev idegen test a gyermek nyakában, korlátozza a gége mozgásszabadságát, és ezáltal rontja az epiglottis és a hangszálak összehangolt záródását. Ennek eredményeként egyes tracheostomizált gyermekek nyelési vagy étkezési rendellenességeket tapasztalhatnak, amelyek megnehezítik, ha nem is lehetetlenné teszik az étkezést, és aspirációhoz vezethetnek. Az aspiráció nagyon veszélyes, mivel az étel a nyelőfolyamat során bejuthat a szellőzőcsőbe, és krónikus tüdőproblémákat, tüdőgyulladást vagy akár fulladást okozhat.
A nyelési vagy étkezési rendellenességek felismerhető tünetei a köhögés, nyelés, öklendezés vagy hányás étkezés közben. A szájban lévő étel túlzottan érzékeny reakciója, az étkezés teljes megtagadása vagy a szájból a nyál nagymértékben megnövekedett mennyisége nyelési rendellenességet jelez. A törekvést általában az a tény tárja fel, hogy a légcső szekréciójában ételmaradványok találhatók a szívás során, a gyermek légzéskor észrevehető tüdőzajt ad, vagy gyakran légúti fertőzésekben szenved.
Mesterséges táplálkozás
4. ábra: Mesterséges etetés nasogastricus csővel és folyékony étellel
Ne feledje, hogy a tracheostomizált gyermeknek gyakran jelentős kórtörténete van, beleértve számos kórházi kezelést, valamint száj- és torokvizsgálatot. Néhány gyermeket annyira traumatizálnak ezek a tapasztalatok, hogy valódi orális idegenkedés alakult ki bennük, ami nyelési nehézségként vagy étkezési elutasításként fejezhető ki. Azoknak a szülőknek, akiknek a tracheotomizált gyermeke étkezési nehézségeket szenved, ezért mindenképpen meg kell beszélniük erről a kezelőorvossal a rendellenesség okainak elemzése és szükség esetén terápiás ellenintézkedések megkezdése érdekében.
Ha gyermeke már nem tud enni, vagy hajlamos a krónikus aspirációra, akkor érdemes megfontolni a gyermek mesterséges táplálását [4. ábra] annak érdekében, hogy biztosítsa az élelmiszerellátást és ne okozzon tartós károsodást a tüdőben. A folyékony ételeket egy kis csövön keresztül közvetlenül a gyomorba táplálják, anélkül, hogy gyermekének lenyelnie kellene. Ez a cső elhelyezhető az orron keresztül, vagy olyan gyermekek esetében, akiket hosszabb ideig mesterségesen kell etetni, közvetlenül a hasfalon keresztül.
Minden gyermek fürdése tracheostomiával vagy anélkül mindig magában hordoz egy bizonyos veszélyelemet, mivel a víz jelenléte mindig magában foglalja a fulladás kockázatát. Ha azonban tracheostomiával füröd egy gyermeket, a kockázat drámai módon megnő, mert gyermekének nyílása van a szellőzőcsőben, és gyermeke tüdeje teljesen védtelen. Ha a víz a légcsőbe jut a tracheostomia csövén keresztül, a gyermek nagyon könnyen megfulladhat, ezért a teljes fürdési folyamatot nagy gonddal kell végrehajtani.
5. ábra: A tracheostomiás gyermekek is többnyire szeretnek fürdeni
A legelső elv, amelyet internalizálnia kell, az az, hogy soha ne hagyja gyermekét egyedül a kádban. Ez nagyon rövid időtartamokra is vonatkozik, mivel a víz másodperc töredéke alatt behatolhat a gyermek szellőzőcsövébe. Például, ha a telefon csönget, miközben füröd a gyermeke, hagyja figyelmen kívül a telefont, és ne aggódjon miatta újra, amíg gyermeke biztonságosan nincs a vízben. Ezenkívül elővigyázatosságból csak kis mennyiségű vízzel töltse fel a fürdőkádat, és mosókendőt vagy zuhanyfejet használjon a gyermek óvatos mosásához, ügyelve arra, hogy a zuhanyfejből érkező további víz ne töltse túlságosan a fürdőkádat.
Egy másik veszély abból adódik, hogy szívóeszközt kell bevinni a fürdőszobába, hogy szükség esetén fürdés közben is kiszívhassa gyermekét. Az elektromos szívókészülék soha nem érintkezhet vízzel, különben megsérülhet vagy megsemmisülhet, és ami még súlyosabb, mert olyan áramütést okozhat, amely súlyosan veszélyezteti gyermeke életét. A készüléket ezért stabil és emelkedett felületre kell helyezni, például székre, és törölközővel védeni a fröccsenéstől. Soha ne helyezze a szívókészüléket a kád szélére, mert onnan nagyon könnyen eshet a vízbe. Ha kézi szívószivattyúval rendelkezik, fürdéskor elektromos eszköz helyett használja.
Annak megakadályozása érdekében, hogy a víz bejusson a kanülbe, gyermeke fürdés közben mindig további óvintézkedésként mesterséges orrot viseljen [7. ábra]. Ne feledje azonban, hogy a mesterséges orr szűrőmechanizmusát nem úgy tervezték, hogy tartsa a vizet, ezért kevés védelmet nyújt a fröccsenő víz ellen, és egyáltalán nem véd a merülés ellen. Ha a mű orr nedves lesz, akkor azt meg kell semmisíteni, és újat kell cserélni. Egy másik hasznos fürdõsegéd egy gumi zuhanyvédõ, amely a nyak körül viselhetõ, mint egy vállpántos váll, és védi a tracheostomát azáltal, hogy megakadályozza a víz bejutását felülrõl. Ha csecsemőt vagy kisgyereket fürdet, vagy ha gyermeke más okból nem tud szabadon ülni, használhat egy speciális fürdőágyat [6. ábra], amelyre gyermeke biztonságosan tépőzáras hevederekkel van rögzítve, hogy a kezei biztonságban legyenek fürdés közben szabadítson fel más feladatokra.
Gyermeke nyakának, fejének vagy hajának mosásakor ügyeljen arra, hogy a mosogatórongyból vagy a zuhanyfejből származó víz elvezetjen az osztómiától. Hajmosáskor célszerű a gyermek fejét hátrafelé tenni, hogy a víz és a sampon hátrafelé folyhasson. Ugyanakkor tegye a kezét a gyermek homlokára [8. ábra], hogy a víz véletlenül ne folyjon le a gyermek arcáról, és így kerüljön a sztóma környékére. Mindig legyen kéznél egy extra törülköző, hogy megszárítsa gyermeke arcát és nyakát.
Ha véletlenül vízcseppek kerülnek a tracheostomia csőbe, maradjon nyugodt, és határozza meg, hogy gyermeke egyedül köhögheti-e ki a vizet a légutakból. Ha nem ez a helyzet, alaposan szívja meg gyermekét. Nagy a veszély, ha a gyermek teljesen víz alá merül, mivel a légutak teljesen védtelenek, és a vizet nem lehet megakadályozni a tüdőbe való behatolásban. Ebben az esetben haladéktalanul kezdeményezzen megfelelő újraélesztési és sürgősségi intézkedéseket, amint ezt a kezelési útmutató Komplikációk című fejezete részletesen leírja.