Alkoholos májbetegség (1) - Orvosi élet
Az alkohol és a májbetegség közötti kapcsolat különös, mert az alkohol a májcirrhosis és a hepatocellularis carcinoma megjelenésével jár együtt, olyan betegségekkel, amelyek diagnózisát az esetek több mint 75% -ában későn és előrehaladott stádiumban diagnosztizálják.
Noha az alkoholfogyasztás társadalmi összefüggésekben egészségtelennek tekinthető, a legfrissebb adatok ennek ellenkezőjét mutatják (3), különösen a fiatal és a középkorú (15–49 éves) lakosság körében, ahol ez a halálozás vezető oka (kb. 12%). a férfiaknál és 4% a nőknél). Amellett, hogy 23 betegség kockázati tényezőjeként szerepel, az alkoholfogyasztás felelős a családon belüli és közösségi erőszak jelentős számáért és a csökkenő munkaerő-termelésért is.
A májbetegség az összes halálozás 2,3% -áért felelős (1,25 millió ember hal meg évente), ami az elmúlt 30 évben meghaladja a 50% -ot. A WHO adatai szerint Romániában a legmagasabb a halálozás száma májbetegség európai szinten (40/100 000 lakos), de ezek több mint a fele besorolatlan etiológiájú. Az alkoholfogyasztás mintája (mérsékelt vagy bántalmazó, állandó vagy alkalmi) és az ital típusa (sör, bor vagy erősség), valamint az italok minősége befolyásolja az alkoholos májbetegség előrehaladásának előrehaladását ( BHA).
A szabályozás hiánya, az italok fokozott hozzáférhetősége (különösen a rossz minőségű) és a hazai termelés (amely a részegség kultúrájához kapcsolódik) olyan elem, amely megmagyarázza a BHA magas előfordulási gyakoriságát és magas mortalitását Romániában, és minél több lehetséges irányt képvisel az egészségpolitika fellépésére. amelynek célja az alkoholfogyasztás negatív hatásainak csökkentése.
Májkárosodás az alkoholfogyasztásban
A májkárosodás az alkohol mennyiségétől függ. Az előrehaladott májbetegségben szenvedő betegek többsége bántalmazó (> 120 egység alkohol/hét férfiaknál és> 80 egység nőknél; 1 üveg sör 330 ml = 1,5 egység; 1 pohár (175 ml) bor = 2 egység; 25 ml erősség = 1 egység) (7.8). Bár a férfiak gyakrabban szenvednek és halnak meg, mint a nők, az alkohollal kapcsolatos betegségek miatt, nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a betegek nemével kapcsolatos genetikai determinizmust kimutatnák. Az azonos fogyasztásnak kitett nőknél azonban gyakrabban alakulnak ki alkoholfüggő rendellenességek, mint a férfiaknál (1).
A cikk az ajánlások után folytatódik
Ars Medici
Szívelégtelenség a hematológiai betegben: az antineoplasztikus kezelés költségei
Ars Medici
Kardio-máj szindróma
BHA patogenezis szorosan összefügg a máj steatosisának előfordulásával. Az alkoholfogyasztás felelős a lipid homeosztázis fenntartásáért felelős folyamatok megzavarásáért: a zsír expressziójának, oxidációjának és szekréciójának a májban (9). A máj steatosis gyorsan előfordul minden alkoholt fogyasztó személynél, és a kezelés abbahagyása után reverzibilis állapot (10).
Az intrahepatocita lipid lerakódása lehet mikro- vagy makrovezikuláris, intenzitása pedig a BHA általános súlyosságára és evolúciós mintázatára utalhat (11). A steatosis megjelenése a BHA-ban részben az alkohol közvetlen hatásának (csökkent zsírsavbéta-oxidáció és fokozott trigliceridszintézis), hanem az alkoholfogyasztás által kiváltott anyagcsere- és sejtfolyamatok következménye (9). Így a következőket érinti:
a) zsírsav-transzporter molekulák (GA), elsősorban a CD36/FAT rendszer (9, 12);
b) AG és trigliceridek szintézise (i) a lipogenezis stimulálásával SREBP-1c és ChREBP segítségével - alkoholfogyasztás által befolyásolt kontrollrendszer a TNF-alfa, a PPAR-alfa és a hősokk-fehérjék aktiválásával, (ii) gátlás a lipogenezis ellenőrzése AMPK és SIRT1 által, és (iii) az adiponektin szintézisének és receptorainak máj expressziójának gátlása, valamint az FGF15 szintézis gátlása a terminális ileumban;
c) az AG mitokondriális béta-oxidációja a karnitin-palmitoil-transzferáz I szintézisének és aktivitásának befolyásolásával transzkripciós vagy poszttranszkripciós szinten (9).
d) a táplálkozási egyensúly az energia szubsztrát 50% -os etanollal történő helyettesítésével, valamint felszívódási zavarok, elsősorban karnitin generálásával és fenntartásával (9);
e) koleszterinszintézis és szekréció (9);
f) a lipokalin-2 (13) stimulálása és az autofágia megszakítása (14);
g) a bél mikrobiomjának egyensúlyhiánya (15).
Az alkoholos májbetegség természettörténete és patogenezise
A máj steatosis az alkoholfogyasztás kötelező következménye, és a fogyasztás abbahagyása után 100% -ban visszafordítható (10). Ez a helyzet képviseli a kezdeti BHA-t (16). A betegek kb. 30% -a tartós fogyasztás révén alkoholos steatohepatitis (SHA) állapotba kerül, gyulladással és fibrózissal jellemezhető állapotban, a perivenuláris területen jelentkezve és a portális terek felé haladva (17).
Az SHA-ban szenvedő betegek mintegy 20% -a haladó BHA-ba fejlődik, amely koncepció magában foglalja az alkoholos hepatitist (HA) és az alkoholos cirrhosist, ismert szövődményekkel: ascites, varicealis vérzés vagy hepatocellularis carcinoma (16). Az előrehaladott stádiumba való haladást az alkoholfogyasztás mellett genetikai tényezők (női, spanyol származás, PNPLA3 génvariánsok) vagy környezeti tényezők (vírusfertőzés, elhízás, dohányzás, vasterhelés vagy kávéfogyasztás társulása) befolyásolják ( 18).
Az előrehaladott fibrózissal előrehaladott SHA és BHA fokozódása, valamint a HA megjelenése több sejtpopuláció részvételének, a különböző szervek és rendszerek számos hatásútjának összekapcsolódásának eredménye (19).
A betegek értékelése és a BHA diagnózisa
A káros alkoholfogyasztás felmérésének a hepatológus állandó gondjának kell lennie, amikor megváltozott májfunkciós vizsgálatokkal rendelkező beteget konzultál. A magas alkoholfogyasztású betegeknél (> 3 egység/nap a férfiaknál és> 2 egység/nap a nőknél) fokozott a fejlett BHA kialakulásának kockázata (16). Így az AUDIT kérdőív (Alkoholfogyasztási rendellenességek vizsgálata - http://auditscreen.org/using-audit) segítségével kiválaszthatja azokat a személyeket, akiknek nagy a BHA-kockázatuk, és mind az elsődleges orvoslásban, mind az hepatológusok (16.20). Az ellensúlyozási időfogyasztás alternatívájaként javasoljuk az AUDIT-c alkalmazását, amely magában foglalja csak a kérdőív első három elemének értékelését:
1) milyen gyakran fogyaszt alkoholos italokat;
2) hány egységet fogyaszt általában iváskor;
3) milyen gyakran szokott több mint 5 egységet inni.
Az AUDIT-c 5 feletti pontszáma megköveteli a teljes kérdőív kitöltését és a BHA értékelését.
Szűrővizsgálatok és diagnosztikai értékelés
Az értékeléshez rutinvizsgálatokat végeznek a máj működésének ellenőrzésére - bilirubin, ALT, AST, GGT, alkalikus foszfatáz, vérkép és koagulogram. Ezek közül az AST, az ALT, az egység feletti AST/ALT arány, a GGT és a VEM lehet az alkoholfogyasztás közvetlen jelzője, de alacsony specificitással, különösen az alkoholmentes steatohepatitishez (NASH) képest (21). A BHA és a NASH pontosabb megkülönböztetése érdekében olyan modellt javasoltak, amely tartalmazza az AST/ALT arányt, a VEM-et, a testtömeg-indexet és a nemet (22). Természetesen ki kell zárni a májbetegség egyéb okait, így azokat tesztelni kell: HBsAg, antiHCV, antinukleáris antitestek, antimitokondriális, simaizom ellenes, anti-LKM, ceruloplazmin, transzferrin, alfa-1 antitripszin.
A májfibrózis számszerűsítése azért lényeges, mert ez a betegség előrehaladásának fő eleme, és akkor is jelen lehet, ha a májfunkciós tesztek változatlanok maradnak. Erre a célra szerológiai vagy képalkotó vizsgálatok állnak rendelkezésünkre. A BHA-ra alkalmazható szerológiai teszteket a (20) táblázat foglalja össze. A tesztek diagnosztikai teljesítménye hasonló, és egyikük kiválasztása a helyi tapasztalatoktól és a kapcsolódó költségektől függ.
A májfibrózist képalkotó módszerekkel is értékelik, a leggyakrabban az ultrahang elasztográfiát alkalmazzák, akár átmeneti impulzus technikával, akár nagy intenzitású nyíróhullámokkal. Ez kiszámítja a májmerevséget, amely a fibrózishoz társított erős paraméter. Az eredmények értelmezésénél figyelembe kell venni azokat a hibatényezőket, mint például a májgyulladás, a hepatocita léggömbölyödés vagy az epeállapot, amelyek hamisan magas értékeket generálhatnak (23,24). Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az elasztográfia hatékonyabban zárja ki az előrehaladott fibrózist vagy cirrhózist, és a módszer pontossága alacsonyabb közepes vagy csökkent fibrózis jelenlétében (25).
Emiatt az absztinencia után (általában két hét) elasztográfiai újbóli vizsgálat ajánlott a fibrózis helyes mennyiségi meghatározásához a BHA-ban szenvedő betegeknél (26). Az újratesztelés utáni> 8 kPa érték felveti az előrehaladott fibrózis gyanúját, és speciális értékelést igényel; a> 12 kPa értékek előrehaladott betegség gyanúját vetik fel, és a> 20 kPa értékeknél szükség van a nyelőcső varikációinak szűrésére (27).
Májbiopszia
A BHA diagnózisának standardja továbbra is morfológiai, ezért a májbiopsziát fenn kell tartani a vizsgálati lehetőségek között. Akkor jelzik, ha a többi vizsgálat nem meggyőző, vagy ha a májbetegség más etiológiája gyanúja merül fel (és). Az indikáció fontosabb alkoholos hepatitis gyanúja esetén (16,20). A vajúdás kockázatát az intrahepatikus vérzés és a pneumothorax képviseli, előfordulásuk 2%. A biopszia elvégezhető perkután vagy transzjugulárisan azoknál a betegeknél, akiknek magas a vérzés kockázata.
A BHA szövettani jellemzői a steatosis (makro-, mikrovezikuláris vagy vegyes) jelenléte, a ballonozás és a sejtekrózis, a gyulladásos infiltrátum (túlnyomórészt neutrofil) jelenléte, perivenularis fibrózis, intra- vagy periductularis cholestasis, megamitochondria vagy hyaline testek. ) (29). A szövettani szempontok prediktív tényezők a betegek hosszú és rövid távú túlélésére, valamint a kortikoszteroid terápiára adott válaszra (30,31).
A fibrózis az egyetlen független tényező, amely megjósolja a BHA-ban szenvedő betegek hosszú távú túlélését (32). Különösen az alkoholos hepatitis (HA) esetében alkalmazzák az alkoholos hepatitis hisztológiai pontszámának (AHHS) számszerűsítését, amely egyesíti és pontozza az említett szövettani elemeket, így a> 7-es pont a súlyos HA diagnózisa és a 90-es halálozás előrejelzője. napok (33).
Noninvazív értékelés
Ha a biopszia nem áll rendelkezésre, vagy a kapcsolódó megnövekedett kockázatok miatt nem hajtható végre, helyettes neminvazív módszereket kell alkalmazni. A steatosis értékeléséhez kéznél vannak képalkotó módszerek, amelyek közül a leggyakrabban a hasi ultrahangot (USA) használják, amely nem invazív, ismétlődő jellege és fokozott elérhetősége miatt az első módszer a BHA-gyanú betegek értékelésére. A steatosis kimutatásának érzékenysége és specificitása jó, 60% -tól 94% -ig, illetve 88% -tól 95% -ig (34).
Az operatív és felszereléstől függő karakter miatt az Egyesült Államok kevésbé hatékony az enyhe steatosis kimutatásában (35), és a módszer nem teszi lehetővé a steatosis és a fibrózis megkülönböztetését. A mágneses rezonancia spektroszkópia drága alternatíva a steatosis értékelésére, de előnye, hogy nagy pontossággal (kb. 90%, legalább 5% zsírterhelés esetén) és nagyobb megkülönböztető képességgel rendelkezik (36).
A gyakorlatban valóban felhasználható a vezérelt csillapítási paraméter (CAP) használata, amely impulzuselasztográfiával elérhető a FibroScan-ban. A CAP-ról kimutatták, hogy BHA-ban szenvedő betegeknél a szteatózis értékelésében az USA-ban jobb, és magas specifitással rendelkezik (88%) a zsírtartalom bármilyen fokának kimutatására> 290 dB/m> értékeken (37).
A fibrózis noninvazív értékelését szerológiai módszerekkel vagy elasztográfiával végezzük, a fentiek szerint. Meg kell jegyezni, hogy az emelkedett májmerevség-értékek hepatocitolízissel összefüggésben történő értelmezésével kapcsolatos nehézségek elkerülése érdekében kifejlesztettek egy algoritmust az eredmények AST-értékek exponenciális függvényeként történő értelmezésére (26).
Más szövettani változások nem invazív diagnosztizálásához a lehetőségek korlátozottabbak. Ezek egyike a citokeratin 18 (M30 és M65 epitópok), amely társul a HA-hoz, és jól korrelál a szövettanilag kimutatott májelhalás kiterjedésével, mivel az apoptózis marker (38). Sőt, a proinflammatorikus citokinek (TNF-alfa, IL-8 vagy 1-alfa) összefüggenek az alkoholos hepatitis szövettani elváltozásaival és a mikro-RNS variációival a Kupffer-sejtekben (növeli a miR-155 értéket), a hepatocitákban (csökkentik a miR-122 mennyiségét). ) vagy a keringés (miR-192 és 30a növekedés) szintén specifikus szerológiai képet sugallhat a HA-ról (39).
Alkoholfogyasztás értékelése
Az alkoholfogyasztás értékelése és objektiválása fontos szempont azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténete negatív vagy BHA-val rendelkeznek az absztinencia objektiválása céljából. Az alkoholfogyasztás megcélzásához a leggyakrabban használt tesztek az ALT, az AST, a GGT és az átlagos eritrocita térfogat, főleg a GGT értékei szignifikánsan magasabbak a BHA-ban szenvedő betegeknél, mint más etiológiájú májpatológiában szenvedőknél (40). Ezek a tesztek közvetett mutatók, és nem specifikusak vagy érzékenyek az alkoholfogyasztás észlelésére (41).
A GGT értéke sokkal magasabb lehet előrehaladott fibrózis jelenlétében, és az AST/ALT arány alkalmazása nem megfelelő a cirrhosis összefüggésében (41,42). Egy másik módszer a szénhidráthiányos transzferrin (CDT) szérumszintjének mérése, de ezt csak akkor jelzik, ha masszív alkoholfogyasztás gyanúja merül fel (50-80 g/nap 1-2 hétig, hogy a teszt pozitív legyen), és a teszt hamis negatív lehet cirrhotikus betegeknél (41,43).
A közvetlen értékelési módszerek az etil-glükuronid (EtG), az etil-szulfát, a foszfatidil-etanol és a zsírsav-etanol-észterek. Ezeket az etanol nem oxidatív metabolizmusa hozza létre, nagyon specifikusak és előnyük, hogy hosszabb ideig detektálhatók, mint a vérben vagy a lejárt levegőben lévő etanolok (44 A vizelet-etG, amelyet a fogyasztás abbahagyása után 80 órával lehet kimutatni, standard módszerként alkalmazza az alkoholfüggő betegprogramokban az absztinencia nyomon követését, a májtranszplantációs listára felvett betegek számára és különféle jogi esetekben.
Ez a teszt pozitív lehet véletlen alkoholfogyasztás esetén is (likőrös csokoládé, szájvíz stb.) (45). Az EtG a hajban is mérhető, ez a módszer lehetővé teszi a fogyasztás hosszú távú nyomon követését, de az értelmezést gondosan kell elvégezni, ha az elemzett töredék 3 cm-nél kisebb (a közelmúltbeli alkoholfogyasztás hamis-negatív eredményeket adhat) vagy 6 cm-nél nagyobb (az EtG szintje kezeléssel vagy festéssel csökkenthető) (46).
Címkék: alkoholos májbetegség BHA alkohol fogyasztás májbetegség a BHA patogenezise máj steatosis májfibrózis