Alultápláltság dialízis vége felé; haláleset - Swiss Medical Review
összefoglaló
A dialízisben szenvedő betegek alultápláltsága gyakori, többtényezős, és jóval a dialízisbe lépés előtt kezdődik. Magas morbiditással és kedvezőtlen prognózissal jár. Az urémiával kapcsolatos anyagcsere-rendellenességek ellenállást mutatnak a kalóriabevitel ellen. Ezért hatékonyabb megelőzni az alultápláltságot, mint kezelni. A hagyományos kezelések, mint például az orális táplálék-kiegészítők, az intradialitikus intravénás táplálék és az enterális táplálás, még mindig hatékonyak, ha elég hosszú ideig alkalmazzák őket. Egy átfogóbb megközelítés, amely elegendő fehérje-energia-kiegészítést és az anyagcsere-egyensúlyhiány optimalizálását célzó stratégiákat ötvözi, a jövőben javíthatja a betegek kezelésének eredményeit, előrejelzését és életminőségét.
Bevezetés
Az alultápláltság gyakori szövődmény a végstádiumú krónikus veseelégtelenségben (CRF) szenvedő, hemodialízissel (HD) kezelt betegeknél. Az orvostudomány fejlődése, a dialízis technikáinak és ismereteinek javulása, valamint az elhízás gyors növekedése ellenére, ebben a populációban is, az alultápláltság jelenlegi prevalenciája a dialízisben továbbra is magas, 30%, amint azt egy nemrégiben egy 7000-nél több kohortot magában foglaló francia tanulmány kimutatta hemodializált betegek. 1 A dialízis alultápláltsága ezért a nephrológus mindennapos gondja. A felülvizsgálati cikk szerzői áttekintik ezt a problémát, annak eredetét, következményeit és kezelését. Javasoljuk a támogatási döntési fát.
Az alultápláltság okai krónikus hemodialízis során
A dialízis alultápláltságának patogenezise soktényezős. Olyan tényezőket is tartalmaz, amelyek a pre-dialitikus szakaszban beavatkoznak. Az 1. táblázatban bemutatott fő okokat két nagy csoportra osztják: csökkent táplálékfogyasztás és az urémiával kapcsolatos metabolikus rendellenességek.
A táplálékbevitel csökkentése
Más fontos okok különösen elterjedtek ebben a populációban. Ezek az emésztőrendszeri rendellenességek, a gasztroparézis, a dysgeusia, a társbetegségek, az életkor és a polifarmácia. 5,6 Pszichoszociális problémák, ideértve a csökkent anyagi lehetőségeket, az ellátáshoz való hozzáférés hiányát, az alkoholfogyasztást, a rossz fogászati státuszt és a depressziós epizódokat, gyakran előtérbe kerülnek, és a szolgáltató szociális szisztematikus segítségét igénylik a dialízis központ szintjén. Végül a kórházakban az étkezések 20% -át kihagyják vizsgálatok, diagnosztikai vagy terápiás eljárások miatt.
Fokozott katabolizmus és csökkent anabolizmus
Az alultápláltság következményei a dialízis során
A dialízis alultápláltsága magas mortalitással jár. 7 Valójában az alultáplált hemodializált betegek éves halálozása körülbelül 30%, míg általában 10%. Meg kell jegyezni, hogy ebben a populációban a túlsúly és az elhízás paradox módon a jó prognózis tényezőjeként jelenik meg. 14 Az alultápláltság összefüggésében a magas mortalitás patogenezisében szerepet játszó mechanizmusokat kevéssé ismerjük. A fent tárgyalt AIM-szindróma és az immunrendszer depressziója, amely cachexiával jár, valószínűleg hozzájárulnak.
Az alultápláltság markerei negatívan kapcsolódnak az életminőséghez, még a társbetegségek és a dialízis mennyiségének kiigazítása után is. Az izomsorvadás és a gyengeség nagy szerepet játszik.
Hogyan lehet diagnosztizálni az alultápláltságot a dialízisben szenvedő betegnél ?
Sajnos az alultápláltság nem létezik „varázslat” és egyetemes jelző. A táplálkozási állapot értékelése ezért biológiai, antropometriai, funkcionális és néha biofizikai adatok összességén alapul.
A biológiai markerek a szérumalbumin, a prealbumin (transztiretin) és a transzferin, amelyek tükrözik a viscerális fehérjetőkét. Az alultápláltság markerei a legszélesebb körben az albuminemia l 35 g/l és a prealbuminemia l 0,3 g/l. A hipoalbuminémia azonban nem feltétlenül tükrözi a rossz táplálkozási állapotot, hanem gyulladásos folyamatra is utalhat. Értelmezése finom és a CRP szerint kell elvégezni. A prealbumin felezési ideje rövidebb (két nap), mint az albuminé, és a korreláció a táplálkozási állapottal kiváló. Jelenleg a táplálkozási állapot változásának korai jelzőjeként jelenik meg. 8 Az albuminemia és a prealbuminemia szorosan összefügg a prognózissal ebben a populációban. Más paraméterek hasznosak lehetnek. Stabil állapotban a fehérje katabolizmus sebessége (protein katabolikus sebesség vagy PCR), amelyet a pre- és posztdialitikus karbamidból és annak hígítóteréből számítottak, jól tükrözi a fehérje bevitelét. 14 Az összes koleszterin és a szérum kreatinin, a karbamid és a szérum foszfor alacsony értékei a dialízis előtt rossz táplálkozási állapotot jeleznek.
Antropometriai paraméterek: a dialízis során a folyamatos fogyás továbbra is vitathatatlanul az alultápláltság legérzékenyebb jele. Központunkban a súlycsökkenés százalékát használjuk az elmúlt hónapokban, vagy az egészséges testsúlyhoz viszonyítva, amelyet a beteg szokásos testsúlyaként határozunk meg a betegség előtt. Olyan sebezhető populációban, mint a dialízisben szenvedőknél, a testsúly 10% -ot meghaladó elvesztése súlyos alultápláltságra utal. A testtömeg-index (BMI) ebben az összefüggésben kevésbé reprezentálja az alultápláltságot. A 18,5 kg/m 2 alatti érték azonban az alultápláltság mutatója. A felkar és a brachialis izmok sovány tömeget jeleznek, míg a tricepsz bőrhajtása és a bőrvastagság négy különböző helyen meghatározza a zsírtömeget. De ezek az antropometriai paraméterek a víz állapotával 7 vagy a vizsgáztatóval kapcsolatos pontatlanságoknak vannak kitéve.