ALVÁSI GYÓGYSZEREKRŐL FOGI LÁTÓPONTBÓL • Katonai orvoslás; Védelmi gyógyszertár

A bonni orvosi központ bonni fogorvoscsoportjából (vezető: Dr. Stefan Schelleis főorvos) (vezető: Dr. Astrid Matschulat főorvos)

Ma az alvásgyógyászat nem csak a kutatás központi feladata, hanem a fogorvosok, a fogszabályozók és az alvásszakértők közötti interdiszciplináris együttműködés kihívása is. Fogorvosi szolgáltatások szükségesek a korai felismeréshez, a feltételezett diagnózisokhoz és az alvással összefüggő légzési szabályozási rendellenességek kezeléséhez. Ehhez a fogorvosoknak nemcsak az intraorális készülékek gyártásával és használatával kapcsolatos információkra van szükségük, hanem mindenekelőtt az alvásgyógyászat alapvető ismereteire: az alvás fiziológiájára
és légzés, a fokozatos diagnosztikai eljárások és az alvászavarokkal járó különféle klinikai képek etiológiája
és vagy alvás közben fordulnak elő.

Csak ez az alapismeret teszi lehetővé a fogorvos számára, hogy szakmai, interdiszciplináris párbeszédet folytasson az alvásgyógyászatban is dolgozó orvostársaival, és integrálja őket egy interdiszciplináris terápiás hálózatba.

Az alvással összefüggő légzési rendellenességekben (SBAS) szenvedő betegek általában egész életen át tartó ellátást igényelnek. A fogászati és fogszabályozó szolgáltatások beépítése az adott kezelési koncepcióba az indikáción alapul. A cikk célja bemutatni az alvás és a fogászat két területének közelségét, valamint az összes érintett szakkolléga közötti interdiszciplináris cserék szükségességét.

Ezenkívül bemutatunk néhány kiválasztott intraorális készüléket, amelyeket a bonni fogorvos csoportban használnak horkoló betegek kezelésére.

Az alvás és a légzés fiziológiájáról

Az alvás számos szinten zavarja a légzőrendszert. Különösen a központi idegi légzésszabályozás és a légzésszabályozás tapasztalja a modulációkat a légzés ébrenléti hajtásának kiküszöbölésén keresztül a formatio reticularis révén, a visszacsatolt kémiai légzőszervek kontrollpontjainak beállításán keresztül a hiperkapnia és a hipoxia, valamint a légzésszabályozásra gyakorolt közvetlen idegi hatások révén a gyors szemmozgás (REM) alvása során (ábra). . 1). A vízszintes testhelyzetnél a funkcionális maradék levegő kapacitás és a felső légutak megfelelősége megváltozik, fekvő helyzetben a nyelv hátradőlhet és összehúzhatja a garatot. A garatizmok csökkentett tonikus aktivitása miatt megnövekedett légzési ellenállás, valamint az izomtónus általános csökkenése a REM alvás során ventilációs rendellenességhez vezethet a betegeknél alvás közben, amelyet ébren nem lehet kimutatni. Az ébredési küszöb emelése aszfaktikus ingerekre vagy a légutak elzáródására ismételt izgalmi reakciókat okoz az alvással kapcsolatos légzési rendellenességekben szenvedő betegeknél, amikor a vérgázváltozás már súlyos.

A "bágyadt" szó nem az "alvás" kifejezésből származik semmiért. Aludj nyugodtan. Ezért alszunk és ezért van szükségünk alvásra.

Amikor az alvási központok aktívak, relaxációs jeleket küldenek a stresszes mozgásgépezetbe. Az izmok elernyednek. Az izomlazítás leginkább a már említett REM fázisokban kifejezett. Itt álmodik a legélénkebben és horkol a legerőszakosabban. A garat tér egy bonyolult felépítésű berendezés, amely több mint húsz összefonódott vagy összefűzött izompárból áll. Gondoskodnak a különféle mozgásokról, például nyelésről, rágásról vagy köhögésről. És biztosítják, hogy a száj, a torok és a torok számtalan lágy szövete ellenálljon a légáramlásnak (2. ábra).

A constrictor pharyngis superior, medius és inferior izomcsoportjai például nyeléskor biztosítják a garatcső felfelé és lefelé irányuló mozgását. Amikor ellazulnak, a szellőzőcső ereszkedik.

A genioglossus izom előre húzza a nyelvet. Ha ez az izom túlságosan elgyengül, előfordulhat, hogy az ízszerv ellenőrizhetetlenül visszacsúszik és akadályozza a légzést.

A laza izmok eredménye a légutak szűkülete, ami megnöveli a lágy szövetekre elhaladó légző levegő nyomását. A lágy szövetek rezegnek, és ezáltal a tipikus horkolási zajt okozzák. Szélsőséges esetekben a garat annyira keskeny lesz, hogy levegő nem juthat át. Itt jelentkezik az apnoe, amelyben az alvó oxigénért küzd.

Az obstruktív alvási apnoe meghatározása

Az obstruktív alvási apnoét (OSA) felnőtteknél a garat légutainak ismételt szűkülete jellemzi alvás közben, későbbi légzési rendellenességekkel, légzési leállás, hipnoe vagy ébrenléti reakciókkal (izgatásokkal) járó légzési események formájában. Ez az alvás szerkezetének megzavarását eredményezi, a frissítetlen alvás tüneteivel, például fokozott nappali álmossággal. Az OSA jelenlétét a légzési rendellenességek gyakorisága és a tünetek határozzák meg. Ha az alvás óránként legalább öt légzési rendellenesség fordul elő a frissítetlen alvás tüneteivel rendelkező betegeknél, vagy egy tünetmentes páciensnél legalább 15 légzési rendellenesség fordul elő, akkor az alvási rendellenességek nemzetközi osztályozásának (ICSD-2) kritériumai szerint OSA-ról beszélünk. A kezeletlen OSA orvosi következményei súlyos kardiovaszkuláris kockázatok: pulmonalis artériás magas vérnyomás, szisztémás artériás magas vérnyomás, bal kamrai diszfunkció, koszorúér-betegség és apoplektikus sértés.

Horkolás tényezők

A következők azok a tényezők, amelyek kiválthatják a horkolást.

Túlsúly A túlsúly és mindenekelőtt annak kifejezett formája, az elhízás, az OSA fő kockázati tényezője. Az elhízott emberek körülbelül 40% -ánál és az OSA-ban szenvedő betegek körülbelül 70% -ánál lehet túlsúlyos. Az alvás során légúti elzáródáshoz vezető mechanikai problémák valószínűleg az előtérben vannak. A zsírlerakódás befolyásolhatja a felső légutak anatómiáját és működését. A nyak kerülete szignifikánsan nagyobb OSA-ban szenvedő betegeknél, mint egy hasonló csoportban, OSA nélkül. Az elhízás ok-okozati szerepét az OSA kialakulásában az a megfigyelés bizonyítja, hogy az OSA a súlycsökkenés után visszafejlődhet. A 10% -os súlycsökkenés az OSA-ban szenvedők 26% -os csökkenését eredményezi.

Az orr áthelyezése
A felnőtt ember 90% -ot lélegzik az orron keresztül, még akkor is, ha a száj nyitva van. Ha a légáramlás nem akadályozhatja át az orrát, akkor az orrjáratokban a légellenállás megnő. Ennek következtében horkolás is előfordulhat. Az elzáródott orrlégzés oka lehet az orrnyálkahártya vagy az orrmelléküregek polipja, veleszületett vagy z. B. törések, magas szájpaddomborítások, nagy turbinák vagy kicsi orrlyukak által szerzett septumeltérések.

Ezen kívül meg kell említeni a garat mandulájának adenoidjait. A mandula, mint az immunrendszer és a környezet közötti határállomás, reagál a belélegzett levegőn található kórokozókra, és gyakran erősen megduzzad tizenkét éves korig, de néha felnőtteknél is.

Hanyatt fekvő helyzet
Ha a fekvő helyzetet választják alvási helyzetnek, a gravitációs erő azzal fenyeget, hogy a nyelv a torkába csúszik. Ezenkívül a nyelv helye szűkül, mert a meglazult alsó állkapocs hanyatt fekszik, és a puha szájpad lecsökken.

Öregedés Ä
Az idősebb emberek gyakran kissé kövérek és képzetlenebbek, mint a fiatalok. Ezenkívül a szövet az életkor előrehaladtával elveszíti rugalmasságát és rugalmasságát. Most nemcsak a külső bőrön keletkeznek ráncok, hanem barázdák és rések is kialakulnak a nyálkahártyában.

A nőknél az ösztrogénszint is szerepet játszik a horkolásban. Az ösztrogén rugalmasságot ad a fiatal nők szöveteinek. Ha az ösztrogén szint az életkor előrehaladtával csökken, a rugalmasság elvész. A hormonok a férfiaknál is szerepet játszanak. A mély alvás fázisai az életkor előrehaladtával jelentősen csökkennek. Ennek eredményeként kevesebb növekedési hormon termelődik, amely főleg a mély alvás fázisaiban termelődik. Ez lelassítja a zsírvesztést, és az izmok elveszítik a teljesítményüket.

A horkolás oka azonban veleszületett is lehet. Itt meg kell említeni egy túlméretezett nyelvet, túl hosszú puha szájpadlást, túl vastag uvulát vagy alulméretezett alsó állkapcsot. Különösen fiataloknál a horkolás oka lehet a fizikai fejlődés során bekövetkező anatómiai változások. A felső állkapocs és az alsó állkapocs viszonya általában nem megfelelő.

Az izmok természetes ellazulása mellett gyakran előfordul az agyi kontrollrendszer meghibásodása, így az izomlazítás túl erős; A fő ok az alkoholfogyasztás vagy a barbiturátok használata.

Az alkohol gátolja a légzőszervi hajtást, és ellazítja a garat izmait. Az alkoholizált emberek sekélyen és lassan lélegeznek. Az alvási ritmust az alkohol zavarja; lényegesen kevesebb a mély és a REM alvási fázis. Ha csökken az alkoholfogyasztás, a probléma általában gyorsan megoldódik. A "parti horkolás" nem jelent veszélyt, ha nem válik szokássá.

Sok apnoés beteg altatót használ elalvási problémák miatt. Ezeknek az alkoholhoz hasonló hatása van, és ezáltal fellazítják az izmokat. A nyugtatók, antiallergiás gyógyszerek és nátha esetén alkalmazott egyes gyógyszerek szintén csökkent izomtónust eredményezhetnek.

Azt is feltételezik, hogy a nikotin befolyásolja az agy központját, amely ellenőrzi az ébredési reakciót. A horkoló dohányosok az éjszaka folyamán számtalanszor felébrednek, és reggel nem gyógyulnak meg. Továbbá a légutak nyálkahártyája irritálódik és megduzzad, ami szájon át történő légzést eredményez. A krónikus légúti fertőzések előnyben részesülnek. Aki horkol, éjszakai apnoéja van, és reggel rosszul pihen, a háziorvosának be kell irányítania tüdőgyógyászhoz, hogy a diagnózist egy járóbeteg éjszakai alvási nyilvántartása alapján lehessen felállítani.

Terápiás lehetőségek

Az alvással kapcsolatos légzési rendellenességek sokféleképpen kezelhetők. A különböző gyógyszerek hatását a stroke-nal összefüggő légzési rendellenességek kezelésében már régóta vizsgálják. Több mint 60 anyagot alkalmaztak, az acetilszalicilsavatól a teofillinig a zopiklonig. A Cochrane Collaboration nemrégiben közzétett áttekintése azonban nem lát értéket az obstruktív alvással összefüggő légzési rendellenességek gyógyszeres terápiájában.

További terápiás megközelítések, ha rendelkezésre állnak az indikációk, különösen torok-, orr- és torokorvos szempontjából, operatív intézkedések. Itt meg kell említeni azokat a sebészeti beavatkozásokat, mint az uvulopalatopharyngoplasztika, az osteotomiák kiigazítása vagy az áll előrehaladása a csatolt suprahyoid izmokkal. Az adenotomia és a tonsillectomia szinte mindig elegendő mértékben csökkenti az alvással összefüggő légzési rendellenességeket a gyermekeknél. A hiperplasztikus szövetek ilyen mechanikus ürítése valószínűleg már nem hatékony felnőtteknél, mert az évekig tartó elzáródott orrlégzés megváltoztatja az arcváz morfológiáját.

A kezelésre szoruló alvási apnoe-betegek 80-90 százaléka számára az orrfolytonos pozitív légúti nyomás (nCPAP) terápia az ideális kezelési módszer. Itt egy szivattyú olyan légáramot generál, amely egy maszkon keresztül jut be a légzőrendszerbe. Ez a 4 és maximum 20 mbar közötti túlnyomás láthatatlan csöveként támasztja alá magát a torok összeomló puha szöveteivel és izmaival, és nyitva tartja a levegőellátást. A horkolónak még mindig magának kell lélegeznie.NCPAP terápia problémája a megfelelés.Néhány beteg a kezdetektől fogva nem tud megbirkózni a maszkkal; az évek során történő hosszú távú elfogadás 60 és 70% között van. A betegek jelentős része ezért kezeletlen marad. A finomított diagnosztika egyre több normál testsúlyú és kevésbé kifejezett nappali tünetet szenvedő beteget is kiszűr.

Az éjszakai hiperbarikus terápiát rosszul fogadják el, de a kardiovaszkuláris kockázat továbbra is fennáll. A fogorvosok számára új, interdiszciplináris munkaterület nyílik itt. Intraorális eszközökkel (a mandibuláris kiemelkedés sínjei, 3–8. Ábra) a garat éjszaka közvetett módon nyitva tartható az alsó állcsont előremozdításával, és az izmok tonizálhatók. A légutak szabadon maradnak, megakadályozzák a horkolást és az apnoét.

Az Egyesült Államokban és Kanadában működő fogorvosok több mint 15 éve foglalkoznak az alvással összefüggő légzési rendellenességek kezelésével. Az amerikai alvásgyógyászati szakemberek először 1995-ben és 2006-ban frissítették az Sleep folyóiratban iránymutatásokat arról, hogy mikor és hol kell használni ezeket a kiemelkedő síneket. A csapatok olyan orvosokból állnak, akik ismerik az intraorális eszközöket, és olyan fogorvosokból, akik speciális képzést kaptak az alvásgyógyászatban, és elsajátították a kiemelkedő sín használatát. Kezdetben a somnológus felállítja a diagnózist, és az intraorális eszköz terápiájának ajánlásakor a kiválasztás és az egyéni beállítás a szakorvosra marad. A modern, egyedileg gyártott kétsínű rendszerek a felső és az alsó állkapocs felett ma lehetővé teszik az optimális légúti nyílást, magas fokú kényelemmel a fokozatmentes beállításnak köszönhetően. A páciens számára nyújtott szakmai útmutatás mellett a sikeres terápia elengedhetetlen feltétele a hat hónapos visszahívás.

Az intraorális készülék használatának előfeltétele egy egészséges vagy felújított fogsor, periodontálisan egészséges fogakkal, amelyek megfelelő retenciós lehetőségeket kínálnak. Továbbá zavartalan orrlégzésnek kell lennie. A temporomandibularis ízületben fennálló állapotok, a szájnyílás korlátozása és az alsó állkapocs korlátozott maximális előrehaladása, kevesebb, mint 6 mm, valamint az epilepszia vagy a fizikai/szellemi fogyatékosság ellenjavallat az intraorális készülék számára. A sztomatognátiás helyzet miatt jelenleg ellenjavallat áll fenn ennek a készüléknek a hosszú távú használatára a betegek körülbelül 15-30% -ában, akiknél az alvási szakember jelezte az intraoralis készülék indikációját.

A kiemelkedő sínnel történő terápia mellékhatásai lehetnek a szájszárazság, a túlzott nyálképzés, TMJ-problémák vagy myopathiák. A tudományos értékelések és a nemzetközi irányelvek alapján a Német Fogászati Alvásgyógyászati Társaság javasolja a kiálló sínek alkalmazását az obstruktív SBAS kezelésében

kezdeti terápiaként elsődleges horkolás, felső légúti rezisztencia szindróma, enyhe vagy közepesen súlyos obstruktív alvási apnoe (apnoe és hipnea száma alvás óránként (AHI) kb. 25/h-ig) alacsony klinikai tünetekkel, elegendő intraorális lehorgonyzási lehetőséggel és BMI-vel kb. .30kg/m2,
A kb. 25/h feletti AHI értékkel rendelkező SBAS esetén a nyúlványsínek alternatívaként alkalmazhatók egy korábbi kísérlet után az nCPAP-val,
az SBAS súlyosságától függetlenül az nCPAP meghibásodása és az nCPAP megsértése esetén.
Ezenkívül a kiemelkedő sín alkalmazása előtt speciális fogászati, orális és funkcionális diagnosztikát kell végezni a hosszú távú használatra vonatkozó fogászati előfeltételek ellenőrzése érdekében.
Az eljárást egy meghatározott inter- és intradiszciplináris kezelési szekvencia figyelembevételével kell végrehajtani, különös tekintettel az előzetes szakorvosi diagnózisra és az azt követő terápiás kontrollra.
A szolgáltatásokat az alvásgyógyászat területén képzett fogorvosoknak kell nyújtaniuk.

Irodalom a szerzőtől

Dátum: 2009.05.15

Forrás: Katonai orvoslás és katonai gyógyszertár 2009/2