Anamnézis - Súlyhipnózis kérdőív - PDF ingyenes letöltés
Anamnézis - Súlyhipnózis kérdőív Keresztnév, vezetéknév Születési dátum Cím Telefon E-mail Minden információt a kezelés és tanácsadás tervezésére használunk, az Ön egyéni igényeihez igazítva, és természetesen bizalmasan kezeljük. Minden rögzített adat bizalmas. Szed valamilyen gyógyszert, amelyet orvos írt fel? Igen Nem Ha igen, mit, mióta és milyen adagban? Milyen vény nélkül kapható gyógyszereket és/vagy étrend-kiegészítőket szed? Milyen adagolásban? 1
Fájdalomcsillapító gyógyszert szed (pl. Paracetamol, ibuprofen)? Igen Nem Ha igen, mióta, mi és milyen adagban? Van allergiája? Igen Nem Ha igen, melyiket? Görcsroham (epilepszia) szenved? Igen Nem Szívrohama volt az elmúlt 6 hónapban? Igen nem volt agyvérzése az elmúlt 6 hónapban? Igen Nem Van-e más szívbetegsége? Igen Nem Ha igen, melyiket? Trombózisa volt az elmúlt 6 hónapban? Igen Nem Neurológiai betegségben szenved? Igen Nem Van-e mentális betegsége? Igen nem 2
Ha igen, melyik? Voltál műtéten az elmúlt 6 hónapban? Igen Nem Ha igen, melyiket? Terhes vagy? Igen Nem Ha igen, melyik hónapban? Ön jelenleg pszichoterápiás kezelést kap? Igen Nem Ha igen, kivel és mi ennek az oka? Ki az Ön kezelő szakorvosa vagy háziorvosa? (Név, tárgykör, elérhetőség telefonon) Van-e egyéb aktuális egészségügyi vagy érzelmi probléma? Igen Nem Van pajzsmirigybetegsége? Igen Nem Javasoltak-e vagy végeztek-e újabb terápiát a kezelendő témához? Igen nem 3
Milyenek voltak az eredmények? Főleg ülő foglalkozása van? Igen Nem Mi a jelenlegi súlya? Milyen magas vagy? Mi a cél súlya? Kérjük, jelezze, hány kg-ot szeretne leadni! Mindig túlsúlyos voltál? Igen Nem Valóban te voltál, vagy csak a túl kövérség gondolata volt? Mióta túlsúlyos? Volt-e olyan különleges alkalom, amely elhízásához vezetett? Hány ételt eszel naponta? Rendszeresen eszel? Igen Nem Mely ételeket eszi elsősorban? 4
Mit szoktál enni reggelire? Szánjon időt enni, vagy csak enni az étkezések között. Gyakran eszik gyorséttermi termékeket? Ha igen, milyen gyakran? Hetente/naponta? Mennyi folyadékot szed egy nap alatt? Mit iszol főleg? Iszol alkoholt? Igen Nem Ha igen, milyen gyakran és milyen mértékben? Gyakran eszel egyedül? Nagy adagok vagy inkább kicsiek? Több ételt eszel társaságban? Megosztja az ételt másokkal a munkahelyén? 5.
Vannak-e lehetőségek az egészséges táplálkozásra? Milyen az étkezési viselkedése tévénézés vagy mozi közben? (Popcorn, kóla, chips stb.) Mit eszel akkor? Hogyan látja a súlyát a környezete? Van olyan ruhadarabod, amelyet vissza szeretnél venni? Melyek? Jelenleg vannak más problémái? Például a családban, a párkapcsolatban, a munkahelyen, az egészség szempontjából? Gyerekként gyakran elrontották vagy jutalmazták ételekkel, csokoládéval, süteményekkel vagy tortákkal? Ha valami jót tettél, megjutalmazod magad? Ha igen, akkor mivel? 6.
Hogyan emlékszel arra, hogy az evés mindig nagyon szórakoztató volt? Írja le a helyzetet! Sportolsz? Ha igen, melyiket és milyen gyakran? Szeretnél sportolni, sportolni? Milyen sport lehet ez? A párod is túlsúlyos? Kikkel szeretsz enni? És akkor mi van? Fogyókúrázott? Igen Nem Ha igen, melyiket és milyen sikerrel? Többet hízott utána, mint amennyit fogyott a diéta alatt? 7.
A testsúlyod utána is többet nőtt? Meddig akarod lefogyni? Kicsúfolták valaha a súlya miatt? Mely konkrét ételeket szereted különösen fogyasztani? Kérjük, próbáljon konkrétan válaszolni. Szerinted nehéz lefogyni? Ha igen, miért? Meg kell enni, ami az asztalon van? Mindig mindent meg kell enni? Igen nem, nem dobok el semmit? Igen, így van, nem, néha eldobok valamit 8
Milyen volt korábban szüleivel, gyermekkorában? Leírja az asztalnál tanúsított viselkedést? Mindent meg kellett enni, fel kellett enni? Milyen nézetei voltak a szüleinek a kinézettel vagy a súlyukkal kapcsolatban? A szüleid vagy a nagyszüleid túlsúlyosak voltak? Igen nem "csúnya kiskacsának" érzi magát vagy érezte magát? Igen Nem Mi a körülötted élők véleménye a jelenlegi súlyodról? Mit mond a partnered, a gyerekeid, a szüleid, a kollégáid stb. Valaki nyomás alá helyezi? Igen Nem Van-e negatív észrevétele a testsúlyával kapcsolatban? Igen Nem Hogyan érzi magát a súlyával kapcsolatban? Jól érzi magát vagy sem? 9.
Miert van az? Vett-e már táplálkozási konzultációt? Igen Nem Tudja, hogyan kell valójában ennie, és eltér-e ettől? Igen Nem, vagy még nincs konkrét elképzelése arról, hogy milyen legyen az egészséges táplálkozási magatartás, azon kívül, hogy fogyáshoz kell vezetnie? Igen Nem Mikor volt az életében a kényelmes súlya? Mi változott az életedben, amikor hízott? Milyen érzéseket társít Önnek ebben az időszakban az életében (pl. Stressz, kényelem, boldogság, bűntudat stb.) Mi az általános étkezési viselkedése egy átlagos napon (tipikus étel/mennyiség/az étkezés megbízhatósága és rendszeressége)? Reggel: dél: 10
Délután: Este: Éjjel: Gyakran vannak olyan helyzeteid, amikor társadalmi okokból kell étkezned (üzleti ebéd, családi ünnepek, meghívók, éttermek a közhivatalokhoz stb.)? Igen Nem Gyakran él az élelmiszer-expozícióval (pl. Kiskereskedelmi vagy élelmiszeripari vállalkozás Essen közelében) Igen Nem Eszik azért, hogy elfelejtsen valamit vagy elterelje a figyelmét? Igen Nem Ha igen, mikor és hogyan? Akkor eszel, ha nem vagy éhes? Igen Nem Ha igen, miért? Használtál már ételt jutalomként? Igen Nem Ha igen, mikor és hogyan? 11.
Gyakran vannak olyan helyzetei, amikor társadalmi okokból kell enni (üzleti ebéd, családi ünnepek, meghívók, közhivatali étkezések stb.)? Igen Nem Gyakran gondolkodik a következő étkezésen? Van-e olyan betegsége, amely befolyásolhatja a testsúlyát (pajzsmirigy, hormonok, szervi rendellenességek stb.) Igen Nem Kérjük, jelölje be, mennyire magabiztos lenne a következő helyzetekben egyedül (azaz a hipnózis támogatása nélkül) Az étkezési magatartás ellenőrzés alatt tartása: (1 = egyáltalán nem magabiztos; 2 = nem túl magabiztos; 3 = kissé magabiztos; 4 = magabiztos; 5 = teljesen magabiztos) Éttermi meghívó esetén: 1 --- 2 --- 3- --4 --- 5 Frissen töltött hűtőszekrénnyel egy nagy hétvégi vásárlás után: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Mások jelenlétében, ha sokat esznek: 1 --- 2 -3 --- 4 --- 5 félelemért és idegességért: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 valaminek vagy valakinek a haragja miatt: 1 --- 2 --- 3-- -4 --- 5 Ha elveszíti a koncentrációját: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ha meg akarja jutalmazni magát valamire: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Stressz esetén a kikapcsolódás: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Ha szünetet tart egy tevékenységben: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 Leichnél éhségérzet: 1 --- 2 --- 3 --- 4 --- 5 12
A körülötted élőket nem érdekli, hogy néz ki? Mit mondana a családod stb., Ha karcsúbb lennél? Van-e öröm vagy irigység, szkepticizmus, ellenállás? Támogatna másokat az álomsúly elérésében? Ha igen, akkor ki? Milyen konkrét okokra gondolhat a kívánt súly elérése érdekében? (jobb önbizalom, nagyobb aktivitás, egészségesebb élet, több öröm táncoláskor vagy kimenéskor, több öröm az uszodában, elégedettség a tükörbe nézéskor, több vágy az új divat iránt, az intimitás szabadabb élvezete, jobb testérzet, több bók, büszkeség az elértekkel ) Mi az oka a fogyásnak? (Az éhséget, a ráncokat és a megereszkedett bőrt el kell viselnie, kevesebb tartalékkal kell rendelkeznie, folyamatosan ráütközik, nincs stressz- és félelemkimenet stb., Nincs több élvezet, új gardróbszükséglet, étkezési kedveltség hiánya, a környezet negatív reakciói, nincs elfogadás a partnerrel, nem tudja megvigasztalni magát, nem fog többé enni, az ételnek ilyen íze van, és ez eltűnik) 13
Dolgozott már valaha olyan relaxációs technikákkal, mint a jóga vagy a meditáció? Van művészi hajlama és/vagy tehetsége? Igen Nem El tud-e merülni valamiben, ami feledteti az időt? El tud veszni annyira a gondolataiban, hogy egy másik világban él? Amikor jó filmet néz, néha annyira magával ragadja magát, hogy úgy érzi, belevonja magát a cselekménybe? Kellemes érzéseket/érzéseket váltanak ki benned a kellemes emlékek? A kellemetlen emlékek negatív érzéseket/érzéseket váltanak ki benned? Élénknek írnád le a fantáziádat? Könnyűnek tartja az érzelmek kimutatását? 14-én
Vannak emberek, akikben teljesen megbízol? Tapasztalta már Ön is a hipnózist? Ha igen, milyen volt, hogyan folytatta a kolléga? Ha nem, mi a véleménye a hipnózisról? Hol szeretné eltölteni a nyaralását? (Hegyek/tenger stb.) Hová vitt a legszebb nyaralása? Mi lenne az álmaid célja ebben a tekintetben? Melyik gyönyörű élményre emlékszik különösen? Milyen három szóval írná le ezt a csodálatos élményt? Már korábban is tanult a relaxációs technikákról és/vagy már használja is magának? Igen nem 15
Ha igen, mely technikák és milyen gyakran? (pl. autogén edzés, progresszív izomlazítás, meditáció, önhipnózisos technikák) a kedvenc színei? Melyik színeket nem szereted egyáltalán? Szeretsz repülni? Igen Nem Szereted a tengert, a tengert, a tengerpartot? Igen Nem Szeretne a tengerhez vagy a hegyekhez menni? Szereted a hideget, vagy szereted a meleget? Mi más fontos számodra, amit nem találtál ezen az anamnézis lapon? Megerősítem a fenti információk pontosságát, és tisztában vagyok azzal, hogy a helytelen információk ronthatják a hipnózis kezelésének hatékonyságát. Dátum, hely Aláírás 16