Annika Reintam Blaser Luzern, Svájc Tartu, Észtország - PDF ingyenes letöltés
Annika Reintam Blaser Lucerne, Svájc Tartu, Észtország
36-j. Férfi ödémás hasnyálmirigy-gyulladás Eset 1 nap a normál osztályon Átadás az intenzív osztályra Tachycardia SR 140-150/perc Artériás nyomás 100/60 mmhg Légzés spontán, tachypnea 35/perc Laktát 3 mmol/l, oxigénellátás elegendő 8 l/perc O 2 perifériás hideggel, A has kissé feszült oliguria
Első éjszaka az intenzív osztályon 5 liter folyadék periféria meleg tachycardia regresszív (100-110/perc) vérnyomás és normál laktát tachypnea 30/perc, változatlan, most 12 l/perc O 2 hasfeszült oliguria, kreatinin 100 -> 130 mikromol/l
2. nap az intenzív osztályon Oliguria -> 4 liter folyadék -> nincs hatás Növekvő oxigénellátási rendellenesség, 15 l/perc O 2 Az oliguria oka? Hipovolémia? Tubuláris nekrózis? IAP? 18 mmhg térfogat-adagolás, furoszemid perfuzor
igaz vagy relatív hypovolemia oliguria intraabdominális hypertonia folyadék intraabdominális patológia
Intraabdominális hypertonia (IAH) 1 tartós intraabdominális nyomás (IAP) 12 mmhg tartós = legalább 2 egymást követő mérés 6 órán belül? Hasi rekesz szindróma (ACS) IAP> 20 mmhg és új/növekvő szervi diszfunkció 1 Elsődleges IAH = intraabdominális patológia miatt másodlagos IAH = intraabdominális patológia nélkül Rosszabb eredmény 2 - volumen miatt? 1. Kirkpatrick et al. Intenzív terápia Med. 2013; 39 (7): 1190-206 2. Reintam A és mtsai. Intenzív terápia Med. 2008. szeptember; 34 (9): 1624-31
Egy másik ördögi kör az intraabdominális patológia Malbrain M et al. Anaesth Intenzív Terápia 2014; 46 (5): 361 380
Térfogat és intraabdominális nyomás Szisztematikus áttekintés 1 Nagy térfogatú terápia => megnövekedett IAH kockázat VAGY 2,17; 95% CI, 1,30 - 3,63 Kockázati tényezők: Posztraumás hasi rekesz szindróma 2 Elsődleges ACS szekunder ACS a sürgősségi osztály mentén Gyors áttérés laparotómiára képalkotás nélkül> 3 L kristályoid> 3 L kristályoid> 3 egység vérátömlesztés Az ICU bejutási hőmérsékletén 8 mmol/l 7,5 literes cristalloidok 20 ml/kg vazopresszorok előtt CVP> 8 mmhg 6 órán át a vazopresszorok indítása után) korlátozott késői folyadékadagolás érhető el (kiegyensúlyozott vagy negatív egyensúly legalább 2 egymást követő napon keresztül): mindkét halálozás 57%: halálozás 18% egyik sem érte el: halálozás 77% 1. Alsous F és mtsai. Mellkas 2000; 117: 1749 1754 2. Murphy CV és mtsai. Mellkas 2009; 136: 102 109
Sokk mennyiségének beadása Negatív mérleg, amelynek célja a sokkkal korrigált Negatív folyadék egyensúly fennmaradt Sokk tartós A pozitív folyadék egyensúly elhalt
A térfogatadagolás gyógyszer indikációkkal Ellenjavallatokkal Terápiás hatásokkal Mellékhatásokkal Ahhoz, hogy ezekre a kérdésekre válaszolni tudjunk, szorosabb kapcsolatra van szükségünk a kérdések között: Alapkutatás és klinikai/klinikai vizsgálatok 1) Mikor, mennyit, milyen gyorsan és melyik folyadékot kell beadni? 2) mikor kell abbahagyni a folyadék beadását? (A volumoterápia mellékhatásai?) 3) Mikor, milyen gyorsan és milyen gyorsan kell a negatív folyadékegyensúlyt elérni? 4) mikor kell megállítani a negatív egyenleget? (A kötetmegvonás mellékhatásai?) Regli A és mtsai. Anaesth Intenzív Terápia 2015; 47 (1): 45-53
Intraabdominális hypertonia: A csökkent perfúzió hatásai a splanchnicus ideg bélödémában Motilitási rendellenességek Nyirokelvezetés zavara Oxidánsok felszabadulása Bakteriális transzlokáció Gyulladás Szepszis
A hasi megfelelés a következőktől függ: Baseline IAV Baseline IAP kapacitás átalakítása nyújtási kapacitás Reintam Blaser A és mtsai. J Trauma Acute Care Surg. 2015. május; 78 (5): 1044-53
IAP és extravazáció 16 sertés Nincs szepszis IAP 15 IAP 30 IAP 15 IAP 30 Plazma térfogat Extravasation IAP 15 IAP 30 IAP 15 IAP 30 Elvevoll et al. BMC Research Notes 2014, 7: 738
Bioimpedancia elektródák csukló és boka 72 ICU-beteg 48 műtéti Spearman-korreláció: r = 0,74; p Krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek fokozott bélpermeabilitása 3 A bélödéma (vénás hipertóniával vagy anélkül) csökkenti a bél alakíthatóságát és növeli annak áteresztőképességét 2 Hasonló sejt- és mediátor kaszkád, mint a bél túlterjedésében 1 1. Shah SK et al. Surg Res. 2011. március; 166 (1): 120 130 2. Moore-Olufemi SD és mtsai. J trauma. 2005; 58: 264 270 3. Sandek A és mtsai. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 1561 1569
Bélödéma és nyirokfolyás A nyirokrendszernek el kell távolítania az intersticiális folyadékot -> csökkenteni az ödémát A bélben lévő nyirokerek szelepek nélkül A nyirok áramlása a perisztaltikától függ Ascites kialakulása A szellőzés tovább súlyosbítja Shah SK et al. Surg Res. 2011. március; 166 (1): 120 130 Moore-Olufemi SD és mtsai. J trauma. 2005; 58: 264 270 Malbrain ML és mtsai. Acta Clin Belg. 2007; 62 Kiegészítés 1: 152-61
Hasi ödéma Sertések, endotoxémia Nem IAH modell Gamma kamera Intravaszkuláris marker (99m Tc) Technetium-99m szivárgásjelzővel jelzett vörösvértest (111 In) Transferium indium-111 jelzéssel 2,5 óra Lattuada et al. Kritikus gondozás 2013, 17: R126
Ascites kialakulása MV PEEP 15 cmh 2 O MV PEEP 5 cmh 2 O CPAP 5 cmh 2 O Lattuada és mtsai. Kritikus gondozás 2013, 17: R126
IAP és oxidáns-antioxidáns egyensúly Pro-oxidáns malodialdehid patkányok, pneumoperitoneum csoportok az IAP Leng Y et al. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350
Szinte nincs ép nyálkahártya IAP 20 mmhg Leng Y et al. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350
Bélpermeabilitás Leng Y és mtsai. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350
Baktérium transzlokációs sertések, pneumoperitoneum csoportok az IAP szerint Kaussen et al. Ann Intenzív Terápia 2012; 2. (1. kiegészítés): S17
Papírállat IAP baktériumok detektálták az IAP-t és a kontrollt. Eleftheriadis 1996 Patkányok 15 mmhg MLN, máj, lép: jelentős Diebel 1997 patkányok 20-25 mmhg máj, lép, hashártya: NS Tug 1998 kutyák 15 mmhg PVB, MLN, máj, lép, peritoneum: NS Doty 2002 sertés 30 mmhg PVB, MLN, lép: NS Polat 2003 patkányok 14,20 vagy 25 mmhg máj, MLN, lép 14 mmhg NS 20 és 25 jelentős Cheng 2003 nyúl 10, 20 vagy 30 mmhg 10 mmhg NS 20 mmhg 100% 4 óra alatt 30 mmhg 100% 1 óra alatt Yagci 2005 Nyulak 10,15,20,25 10 mmhg lép 15 mmhg MLN 20 és 25 mmhg lép, MLN, máj Sukhotnik 2006 Patkányok 15 vagy 25 Kontrollok: 30% BT 15 mmhg: 60% 20 mmhg: 80% Gong 2009 Patkányok 20 MLN, máj, lép: szignifikáns Kubiak 2011 Sertés 20 és több 100% -os bakterémia Kaussen 2012 Sertés 15 vagy 30 MLN: szignifikáns MLN = mesenterialis nyirokcsomó Kaussen et al. Ann Intenzív Terápia 2012; 2. (1. kiegészítés): S17
Kötet állapota és IAH? A vena cava alsó átmérője hamis a hasi rekesz szindrómájában. Az IAP összenyomja a VCI-t. Folyékonyabb -> nagyobb kompressziós Töltőnyomás - NEM A stroke térfogatváltozása (SVV) és a pulzusnyomás-variáció (PPV) megnő, ha az IAP megnövekszik Utánkövető értékelési paraméterek Klinikai értékelés Abu-Zidan FM, Idris K. World J Surg 2015; 39: 2608-2609 Malbrain és mtsai. Anaesthesiol Intensive Ther 2015; 47 (4): 388-399
Melyik folyadék? A vese miatt? A beleknek? Az IAP számára? Az agy, a szív stb. Számára?
Melyik folyadék? Égő betegeknél és súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban végzett vizsgálatok, összességében kisebb térfogat, alacsonyabb IAP és kevesebb IAH hipertóniás és izotóniás nátrium-laktát-oldattal 1 (Na + 138-> 151 mmol/l) FFP/kristályoidok és önmagában csak kristályoidák 2 1: 3 HES/kristályoidok vs. önmagában kristályoidok 3 (6% HES 130/0,4) Hidroxi-etil-keményítő vs. kristályoidok 4: 25 vizsgálat (9147 pont) - a HES-sel megnövekedett halálozási kockázat: RR 1,10 (95% CI 1,02 - 1,19) A túlélő szepszis irányelvei 5 kezdeti folyadék újraélesztés kristályoidokkal (1B) vegye fontolóra az albumint, ha jelentős mennyiségű szükséges kristályoid (2C) kerüli a hetasztarchát (1C) 1. Oda J et al. J Trauma 2006; 60: 64 71 2. O Mara MS és mtsai. J Trauma 2005; 58: 1011 1018 3. Du XJ és mtsai. Hasnyálmirigy 2011; 40: 1220 1225 4. Perel P. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (2): CD000567 5. Dellinger RP és mtsai. Crit Care Med. 2013. február; 41 (2): 580-637
Kísérleti adatok Trauma/vérzéses sokk (patkányok) Hypertonikus sóoldat vs. Ringer-laktát Kevesebb véna pusztulás 1 Közvetlen összefüggés a véna pusztulása, a megnövekedett tüdő permeabilitás és a pulmonalis neutrofil szekvestráció között 1 Kevesebb tüdő- és bélelváltozás 1 Kevesebb bélödéma 2 Ringer etil-piruvát (MDA) kevesebb oxidatív 3 Ringer antlaktát Ileum és máj kevésbé ilealis nyálkahártya hiperpermeabilitása (ileal FD4 clearance) 1. Shi HP és mtsai. Shock 2002; 17 (6): 496-501. 2. Cox CS Jr et al. Sokk. 2008. május; 29. (5): 598-602. 3. Tawadrous ZS és mtsai. Sokk. 2002; 17 (6): 473-7
Folyadék és kimenetel 18 nyúl, 2 vastagbél-kóliás anasztomózis, epidurális érzéstelenítés 30 ml/kg/h vs. 100 ml/kg/h Ringer-laktát vs. 30 ml/kg/h pentaspan 7. nap a műtét után: anasztomózisok reszekciója és szivárgási nyomások mérése (helyettesítő A legnagyobb anasztomotikus szivárgási arány a 100 ml/kg/h Ringer csoportban Az anasztomózisok 64% -a szivárog 120 mmhg alatt (P szisztémás gyulladás közvetlen peritonealis újraélesztés (DPR) ennek a mechanizmusnak az ellensúlyozására szolgál. A DPR az arteriolák dilatációjához vezet a splanchnic rendszerben. a vérzéses sokk kevesebb szervi ödémához vezet, javítja a máj perfúziójának csökkenését a gyulladásos szérum citokinekben Weaver JL, Smith JW. Int J Surg 2016; 33: 237-241
20 beteg a Damage Control laparotomia után 40 eset-egyeztetett kontroll DPR szervdonoroknál -> donoronként több szerv, főleg tüdő 2 (?) 1. Smith és mtsai. J Am Coll Surg. 2010 május; 210 (5): 658 667 2. Weaver JL, Smith JW. Int J Surg 2016; 33: 237-241
Bélödéma: Az intraabdominális hipertónia hatásai: A csökkent perfúzió hatása Bélödéma a splanchnicus bélödémában Mikrocirkulációs rendellenesség a splanchnicusban Motilitási rendellenesség Nyirok áramlásának károsodása Oxidánsok felszabadulása Bakteriális transzlokáció Gyulladás Szepszis
Az IAP monitorozása = csak numerikus paraméter Az IAP dinamikája nehezen megjósolható (hasi megfelelőség?) Az IAH kezelése lazítsa meg a hasi övet, nyissa ki a gyomorcsövet Az intraabdominális folyadékgyűjtések elvezetése 1,2 Aktív negatív egyensúly (furoszemid vagy CVVH), ha tolerálható Nyitott has = az egyetlen lehetőség egyedülálló esetekben Folyadék: amennyire szükséges, a lehető legkevesebb Vasoplegia ± IAH: kétszer gondolkodjon el, mielőtt további folyadékot adna be 1. Cheatham ML és mtsai. Mellkas. 2011; 140: 1428-1435. 2. Latenser BA és mtsai. 2002; 23: 190-195
A térfogat egy gyógyszer Az IAP számos nemkívánatos folyamatot válthat ki. Gondoljon bele: Vénás torlódás, mint a szervműködési zavar mechanizmusa Az IAH nem mindig vezet szervi diszfunkcióhoz Az IAP, mivel a szervi diszfunkció oka mérés nélkül nem ismerhető fel
A térfogatmegvonás hatása az IAP-ra Malbrain M et al. Anaesth Intenzív Terápia 2014; 46 (5): 361 380
Oxidáns egyensúly és permeabilitás Szerző Animal IAP Effect IAH és oxidáns egyensúly Eleftheriadis 1996 Patkányok 15 mmhg 60 perc MDA a bélnyálkahártyában Gong 2009 Patkányok 20 mmhg 240 perc MPO, GSH az ileumban Kotidis 2012 Nyulak 12 mmhg 8 hétig GSH, SOD rectus abdominis Leng 2014 Patkányok 4-20 mmhg 90 perc Pro-antioxidánsok ileum, vastagbél IAH és bélpermeabilitás Cheng 2003 nyulak 10-30 mmhg 60-240 perc Permeabilitás FITC-hez; HRP-II Gong 2009 Patkányok 20 mmhg 60-240 perc Szűk kereszteződések ultraszerkezeti elemzése az ileumban Cheng 2013 Nyulak 15-25 mmhg 120-360 perc Szűk kereszteződések a jejunumban; permeabilitás a FITC-hez Leng 2014 Patkányok 4-20 mmhg 90 perc FD-4 abszorpció Fénymikroszkópia Leng Y et al. PLoS ONE 2014; 9 (10): e109350