Anorexia nervosa vagy a fulladás sajátos fóbiája

Azonosító adatok

Kor: 19 év

Szex: női

Foglalkozása: hallgató egy bukaresti magánkaron, élelmiszer-ellenőrzési profillal az első évben

Családi állapot: nőtlen

Kórházi kezelés ideje: 2016.03.11 - 2016.03.25

A kórházi kezelés okai

A páciens bemutatja a Pszichiátria Klinikai Kórházának „Prof. Dr. Al. Obregia ", mindkét szülő kíséretében, nagyon aggódva az étkezési rendellenességek, illetve a szilárd és félig folyékony ételek lenyelésének képtelensége miatt, kezdetben szórványosan, majd folyamatosan 15:00 után, fokozott szomorúság, tartós félelem miatt. étkezés közben megfulladhat, és nehéz elaludni.

Az őrszobában enyhe pszichomotoros szorongást, szomorú hangulatot, diffúz bazális szorongást, ingerlékenységet és nyelési nehézségeket mutat, két hónappal ezelőtt jelentkező tünetek, reaktív körülmények között a "Colectiv" klub médiavisszhangja után, és egy epizód hirtelen súlyosbítja. akinek az volt az érzése, hogy megfullad, körülbelül három héttel a tényleges kórházi kezelés előtt.

Heredokolaterális előzmény: bizonytalan (egy rokon - az apai nagymama nővére - 20 éves korában öngyilkosságot követett el terhesség miatt, olyan körülmények között, amikor nem volt házas).

Élettani személyes történet - menarche 18 éves korban, ösztrogén kezelés után.

Személyes történelem

Az állapot története

Szomatikus vizsgálat - normál határokon belül, kivéve a karok és a nyak finom sérüléseit és halvány hegeit, amelyek esetleg önmaguk által kiváltottak, amelyekhez a páciens elkerülő hozzáállással rendelkezik.

Paraklinikai vizsgálatok

Vérkép, biokémia, prolaktin - normál határokon belül.

ESR = 17 mm/1h (referencia tartomány 6-13 mm/1h).

pajzsmirigy funkció: T4 = 4,8 µg/dl (referencia tartomány: 4,9-11 µg/dl), a többi érték (TSH, fT3 - normál határokon belül).

Pszichológiai vizsgálatok

Két pszichológiai vizsgálatot végeztek a kórházi kezelés során:

1. A beteget a következő eszközökkel vizsgálták: SCID-II interjú személyiségzavarokról (DSM-IV-R kritériumok), étkezési rendellenességek felsorolása E.D.I. (Garner, Olmstead, Polivy), FIGS interjú (Family Interview for Genetic Studies, NIMH, 1992); SCID-I interjú (DSM-V) (Első, 2014). Az információt mind a beteg, mind az édesanyja közölte.

Mind az EDI leltár, mind a páciens és az anya SCID-I interjúja azt mutatja, hogy a testérzékelés torzulása (az anorexia diagnosztizálásának elengedhetetlen kritériumai) miatt a testkép észlelésének zavara és a fogyás vágya soha nem volt jelen, sem mögöttük. három évig, a 2016-os jelenlegi kórházi kezelésnél sem. EDI pontszámok: TH (vékonyság iránti törekvés) = 3; BD pontszám (test elégedetlenség) = 0.

A testkép torzulásának hiányát a 2016-os megfigyelési lap is rögzítette.

A páciens hosszú késéssel kezdte meg a ciklust, amely 17 éves korában következett be ösztrogénkezelés után. Ezt a tulajdonságot édesanyjától örökölte, akinek 17 éves korában szintén volt ciklusa. A ciklus a testtömeg csökkenése miatt nem késett.

Ehelyett a páciens felismeri az impulzív nagy mennyiségű evés pillanatait az elmúlt három évben, a pszichotrop kezelés kezdete után. Olanzapinnal végzett kezelés alatt 5 kg hízott egy hónap alatt (45 kg-tól 50 kg-ig; súlya a rekeszünkben). Magassága 1,62 m. Jelenleg sok szénhidrátot fogyaszt, főleg csokoládét. Csak nagy mennyiségű polentát evett sajttal 6 hónapig.

A személyiség felépítése: A betegnek van egy demonstratív személyiségzavar a következő jellemzőkkel kifejezve:

2. A pszichometriai vizsgálat a kognitív hatékonyságot jelzi a felső normál szintjén (W.A.I.S.: IQ = 118); a mnemos és prózai síkban kismértékű teljesítménycsökkenés tapasztalható, amely főleg a rögzítő funkciót és a figyelem koncentrálásának képességét érinti; az aktivitási görbe megjelenése enyhe fáradtságot jelöl. Személyiség hangsúlyos függőségi hajlamokkal és érzelmi instabilitással. A W-M kérdőív kóros szinteket mutat be a faktorokban: depresszió és hipochondria, szorongás, instabilitás és rögeszmés-fób tendenciák.

Projektív (Rorschach, Szondi, Luscher) intenzív bazális szorongás, lehetséges nemi identitásproblémák, kedvenc védekezési mechanizmusok: elfojtás, vetítés és a függőségi igények megtagadása, mellékhatásként az introspekciós képesség elhomályosodása.

Pszichiátriai vizsgálat a felvételkor

Megjegyzések: Beteg kórházi öltözékben, rendezett, megfelelő higiénia. Csendes, tudatos, együttműködő, autó- és allopszichikus TSO. Az interjú során könnyen létrehozható és fenntartható pszichovizuális kapcsolat.

Memória: Nincs kimutatható memóriazavar.

Óvatos: Önkéntes hiperprotézis, a vizsgálat idején kimutatható memóriazavarok nélkül.

Észlelés: Tagadja saját testének észlelési rendellenességeit: "Nem akarok lefogyni, rájövök, hogy túl vékony vagyok, de egyszerűen nem tudok enni." A vizsgálat idején tagadja a pszichotikus intenzitású kvalitatív észlelési rendellenességeket.

Gondolkodás: Felgyorsult ritmus és ideoverbális áramlás, beszédnyomás, tachypsy. Spontán jelenbeszéd, egészségügyi kérdésekre összpontosítva, kissé körülményes; domináns ötletek, amelyekben a halálfélelem dominál: „Félek a fulladástól, ezért úgy érzem, hogy nem tudok lenyelni szilárd ételt, és 15.00-16.00 után nem ehetek semmit, ihatok vizet, a múltban nem Nem iszom vizet. "

Hangulat: Jelzett szorongás.

ösztönök: Sokat csökkent az étvágy. Nincs autolitikus gondolat. Szexualitás: késői menarche, a kórházi kezelésig nincsenek intim kapcsolatok, és úgy tűnik, hogy nem aggódik eme kérdés miatt.

Nictemeral ritmus: Ébredő álmatlanság.

Betegségtudat: Úgy véli, hogy mentális rendellenességben, nevezetesen étvágytalanságban szenved.

Hasznos teljesítmény (tudományos és családi): Megtartani; társadalmilag: baráti társaságba való integráció nélkül.

Pozitív diagnózis: A klinikai és paraklinikai adatokat alátámasztva a pozitív diagnózis a DSM-IV-TR szerint a fulladás sajátos fóbiája, histrionikus típusú személyiségszerkezetre oltva.

A pozitív diagnózis támogatása a DSM IV-TR szerint

A kritérium: Jelzett, kitartó és túlzott félelem, amelyet az a várakozás vált ki, hogy megfulladhat (meghalhat), ha szilárd és néha folyékony ételeket fogyaszt.
B kritérium: A fóbiás ingerrel való érintkezés után a páciens pánikrohamokat tapasztalt az expozíció során (és a kórházi kezelés és a kezelés megkezdése előtt).
C kritérium: A beteg elismeri, hogy a fulladástól való félelem túlzott.
D kritérium: A fóbiás helyzetet elkerülte (15:00 után ne fogyasszon szilárd ételeket - korábban még folyadékot is; 7 éves korától abbahagyta a csirkehús és hal fogyasztását, mert attól tartott, hogy csontokkal fulladhat meg).
E kritérium: A rendellenesség megzavarja a társadalmi működést; a betegnek nem volt baráti társasága, nem voltak intim kapcsolatai.
F kritérium: A rendellenesség 7 éves korától a csontokkal fulladó fóbia (a csirke és a hal fogyasztásának megszűnése) következtében alakult ki, időszakos evolúcióval egészen 17 éves koráig, amikor először pszichiátriai kórházába került.
G kritérium: A rendellenességet nem lehet jobban megmagyarázni szociális fóbiával (nem kell attól félni, hogy étkezés közben mások észreveszik), obszesszív-kényszeres rendellenességgel (nincsenek rögeszmék vagy kényszerek), poszttraumás stressz-rendellenességgel, anorexia nervosa-val vagy bulimia nervosa-val.

Megkülönböztető diagnózis

1. Anorexia nervosa: Elutasítás - életkorának és magasságának megfelelő minimális normális testsúly megtartása, amely intenzív félelemtől függ, hogy nem hízik el vagy hízik meg, még akkor sem, ha alsósúlyú (drasztikus, önállóan korlátozott táplálkozási korlátozásokkal), és annak megzavarása a saját testének súlyát vagy testalkatát érzékelik; Ebben az esetben a pszichiátriai klinikai vizsgálat és a pszichológiai vizsgálat kizárta ezt a rendellenességet.

2. Szomatizációs rendellenesség: Többszörös szomatikus panaszok története (legalább négy fájdalomtünettel, két gyomor-bélrendszeri tünettel, egy nemi tünettel és egy pszeudoneurológiai tünettel), 30 éves kora előtt kezdődik, amely hosszú évek alatt nyilvánul meg, és a kezelés iránti kérelem vagy a szociális, szakmai vagy egyéb fontos működési területek jelentős romlása, amelyet nem lehet teljes mértékben megmagyarázni ismert általános egészségi állapottal vagy egy anyag közvetlen hatásával; a beteg nem felel meg a diagnózishoz szükséges összes kritériumnak.

3. Konverzív rendellenességbonyolult vagy disszociatív pszichogén eredetű, különféle szomatikus megnyilvánulásokkal, a fizikai funkciók rendellenességei révén, amelyek általában önkéntes ellenőrzés alatt állnak, valamint az érzések elvesztésével. A tisztség elvesztése a konfliktusok és az érzelmi igény bizonyított kifejeződése.

4. Hypochondriac rendellenesség: a testi tünetek téves értelmezésén alapuló aggodalom a súlyos betegség miatt vagy akár súlyos betegség miatt, amely aggodalom továbbra is fennáll a megfelelő orvosi értékelés és az ellenkező biztosítás ellenére; a meggyőződés nem téveszmés intenzitású (mint a téveszmés rendellenességnél, szomatikus típusú), és nem korlátozódik a szempontra körülírt elfoglaltságra (mint a testi diszmorf rendellenesség esetében); a betegnek nincs kóros meggyőződése, hogy súlyos állapotban szenved, de fél a fulladástól (a haldoklástól).

5. Obszesszív-kompulzív rendellenesség: visszatérő, tolakodó rögeszmék (ötletek, képek, kérődzések, impulzusok, gondolatok) vagy kényszerek (ismétlődő viselkedési minták, amelyeket az ember kényszeresnek érez egy rögeszmére reagálva) jelenléte, amelyek jelentős szenvedést okoznak és sok időt vesznek fel; szorongás jelentkezik, amikor megpróbálnak ellenállni a rögeszméknek/kényszereknek; Ebben az esetben a betegnek rögeszmés hajlamai vannak, gyakran elkapják az ételekben lévő kalóriák számolásán, ezeket az aggodalmakat egy kíváncsiság magyarázza, mivel pontosan ezt a szakterületet tanulmányozza az egyetemen, de azért is, mert középiskolát végzett, majd középiskolát végzett. többen a családban.

6. Egyéb szorongásos rendellenességek: a beteg állapotát nem magyarázhatja jobban a szociális fóbia (irracionális félelem a nyilvános helyzettől, ideértve a nyilvános helyen történő étkezés elkerülését is, amely mások negatív értékelésétől való félelmeken alapszik, nem pedig fulladásos félelemtől/fulladás), poszttraumás stressz-rendellenesség (traumás esemény átélése, az esemény visszatérő és tolakodó fájdalmas visszaemlékezésein keresztül állandóan átélve - képek, gondolatok, észlelések, az esemény visszatérő zavaró álmai és az az érzés, hogy a traumás esemény megismétlődhet; esetben a tünetek nem egy rendkívüli stresszes esemény után kezdődtek, ne álmokban vagy gondolatokban éljék át az eseményt, és ne mutassanak visszaemlékezéseket).

7. Általános egészségügyi feltételek és szerhasználat: érvényteleníti az anamnézis, a klinikai vizsgálat és a paraklinikai vizsgálatok.

8. Tényzavar: a beteg szándékosan nem okoz tüneteket a beteg szerepének felvállalása érdekében.

9. Szimuláció: a beteg nem önként produkálja a tüneteket a cél elérése érdekében.

Kezelés:

1. Farmakológiai kezelés:

az aktuális rész
karbantartás és megelőzés

2. Pszichoterápia

Az aktuális rész kezelése

A kórházi kezelés első három napjában 100 mg kvetiapin, 5 mg escitalopram és 1,5 mg lorazepam kezelésben részesült; a páciens nyugodt volt, együttműködő, szorongásos periódusokkal küzdött, és állandóan nyelési nehézségei voltak, beleértve.

A kórházi kezelés negyedik napján az őrszobát kérték. Az őrszobában folytatott konzultáción a páciens eszméleténél volt, együttműködő, többszörös szomatoform vádakkal állt elő, és kijelentette: „Kimentem kifelé, és gyengeséget éreztem a lábamon, és az egész testemen csípést tapasztaltam. Azt hiszem, pánikba estem. " 1 mg lorazepamot, valproinsavat és 300 mg sót adunk be.

A kórházi kezelés hatodik napján a beteg nyugtalan lett, azzal vádolva a folyadék lenyelésének és az orális kezelés lehetetlenségét, ragaszkodott az infúzió vagy az injekciós kezelés beadásához; Megerősítve, az előző éjszaka folyamán szorongásos állapotot mutatott be, a felső végtagok paresztéziáival: „Éjjel 1 körül ébredtem, és azt hiszem, pánikrohamot kaptam, remegtem és szúrásom volt. Aztán elaludtam és reggel felébredtem. 1 évig nagyon jól éreztem magam a Zyprexával. " Ezen a ponton a szilárd étel lenyelésének képtelensége továbbra is fennáll.

Úgy döntöttek, hogy megváltoztatják a kezelési rendet, kivéve a kvetiapint és az olanzapin napi 1 ampulla injekcióját 3 napig, az escitalopram 10 mg-ra emelését és a lorazepam fenntartását.

Az olanzapin injektálható formában történő beadása során a beteg nyugodt volt, többé nem volt szorongásos periódus, majd úgy döntöttek, hogy áttérnek a szájban diszpergálódó olanzapinra, napi 10 mg dózisban. E kezelési rend szerint a beteg folytatta étrendjét folyadékok és szilárd anyagok esetében egyaránt.

A végső kezelési ütemterv megállapítása után 7 nappal bocsátották el.

A kirakás után a beteg időszakos újraértékelésre jelentkezett, fenntartva a közérzetet, 5 kg-os súlygyarapodással egy hónap alatt, és elégedettnek nyilvánította magát kinézetével és fejlődésével.

Fenntartó és relapszus megelőző kezelés

Annak a kockázata miatt, hogy ennek a betegnek (túlzott étkezési gondokkal és rögeszmés-kényszeres rendellenességekkel) étkezési rendellenesség alakul ki, például bulimia vagy anorexia nervosa, a pszichotrop gyógyszeres kezelés csökkentése, a kirekesztésig, és a pszichoterápia valamilyen formájára összpontosít. kognitív-viselkedési típus.

Pszichoterápia

Az irodalmi adatok arra utalnak, hogy a kognitív-viselkedési terápiára hatásos terápiás válasz létezik specifikus fulladási fóbiákban, hasonlóan más fóbiákhoz.

Evolúció

A páciensnek ezen életkorig tartó többszörös vizsgálata miatt továbbra is mentális rendellenességek, például bulimia nervosa és szomatizációs rendellenesség kialakulásának veszélye áll fenn. A páciensnek további pszichológiai vizsgálatokra lenne szüksége, a nemi identitás, a gyermekkorban előforduló lehetséges pszichotraumák értékelésével, ezért speciális pszichoterápiás megközelítésre van szükség.

Prognosztikai tényezők

pozitív: folytatta korábbi hobbijait, több tevékenységet folytatott a futball területén (kiállításokon való részvétel, interjúk); bemutatta és sikeresen letette a foglalkozás vizsgáit; tervei vannak a jövővel kapcsolatban egy étterem megnyitásával és egy második főiskolára való beiratkozással kapcsolatban.
negatív: túlzott étkezési gondok, a gyermekkori fóbia megjelenése, időszakos evolúcióval, hisztionikus személyiségzavar jelenléte, rögeszmés hajlamok, a nemi identitással kapcsolatos lehetséges problémák.

Az eset sajátossága

Számos klinikus a felületesebben vizsgálva a tüneteket kísértésbe esne, ha étkezési rendellenességet (például anorexiát vagy bulimia nervosa-t) diagnosztizálna a páciensnek, és pszichotróp kezelést kezdene neuroleptikumokkal. Ez a megközelítés nagyobb kockázatot jelentene a beteg számára az étkezési rendellenesség kialakulásában, tekintettel az étellel és az étkezéssel kapcsolatos túlzott aggodalmakra, valamint a legtöbb neuroleptikum metabolikus mellékhatásainak profiljára (fokozott étvágy, másodlagos súlygyarapodás). Ezért úgy döntöttek, hogy fokozatosan kizárják a neuroleptikumokat a terápiás séma alól, a pszichoterápia egy formája felé orientálódva.