Antidiabetikus terápia májbetegségek esetén - endokrinológia; Diabetológia - Universimed -

Az Egyetemi Klinika belgyógyászati ​​igazgatóhelyettese I
Innsbrucki Orvostudományi Egyetem
E-mail: [email protected]

terápia

Az alkoholmentes zsírmájbetegség (NAFLD) a metabolikus szindróma májbeli megnyilvánulása, ezért a prevalencia nagyon magas, különösen elhízott, 2-es típusú diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. A klinikai vizsgálatok arra utalnak, hogy a NAFLD előnyös az egyes hatóanyagok esetében. A 2-es típusú diabetes mellitus gyógyszeres kezelésére előrehaladott májbetegségben azonban az adatok nagyon korlátozottak.

Főbb pontok

  • Az életmód módosítása súlycsökkentéssel, mediterrán étrenddel és testmozgással a NAFLD leghatékonyabb terápiája.
  • A vizsgálatok a pioglitazon, a liraglutid és az SGLT2 inhibitorok jótékony hatását mutatják a NAFLD-ben, a pioglitazonra vonatkozó adatok a legszélesebb körűek.
  • Az előrehaladott májműködési zavarban a legtöbb orális antidiabetikus szer vagy a GLP-1 receptor agonisták tapasztalata korlátozott.

Fokozott kardiovaszkuláris kockázat és mortalitás

A 2-es típusú cukorbetegség nagyon gyakran alkoholmentes zsírmájbetegséggel társul. Ez széles klinikai spektrumot ölel fel az egyszerű steatosistól az alkoholmentes steatohepatitisig (NASH) a májcirrhosisig. A hepatológiai szövődmények mellett különösen a NASH-ban szenvedő betegeknél jelentősen megnő a szív- és érrendszeri kockázat és megnő a halálozás. Ennek egyik oka a máj inzulinérzékenységének romlása a májsejtek lipidfelhalmozódása miatt. Ennek az ördögi körnek a megszakításához ésszerű és szükséges a NAFLD célzott terápiája.

Korlátozott opciók NA FLD és NA SH használatával

Az életmód módosítása
Egyes hatóanyagok esetében többnyire kicsi vizsgálatok mutattak ki védőhatást. Az egyetlen jelenleg kialakult terápia azonban az életmód módosítása, súlycsökkenéssel túlsúly vagy elhízás, fokozott fizikai aktivitás és mediterrán étrend esetén Romero-Gomez et al. Az 1 azt mutatta 2017-ben, hogy a kezdeti testtömeghez viszonyított 10% -os súlycsökkenés a betegek több mint 80% -ában a fibrózis regressziójához, a steakózis javulásához vezet a vizsgálat résztvevőinek 100% -ánál. Ami azonban kijózanító volt ebben a vizsgálatban, az volt, hogy az alanyok csak körülbelül 10% -a érte el a kívánt súlycsökkenést. Mindazonáltal ez a tanulmány megmutatja az ilyen életmód-módosítás óriási terápiás potenciálját és a májkárosodás potenciális reverzibilitását a NAFLD-ben.

Glitazone
A glutazonokról a legmegbízhatóbb adatok állnak rendelkezésre az antidiabetikum lehetséges hepatoprotektív kezelésére. Az előrehaladott NAFLD-ben szenvedő prediabetikus és diabéteszes betegek vizsgálata több éves pioglitazon-kezelés után jelentős javulást mutatott a NAFLD aktivitási pontszámában. 2 Egy metaanalízis során, amely mind a roziglitazonnal, mind a pioglitazonnal végzett vizsgálatokat tartalmazta, a fejlett fibrózis jelentős javulását mutatták ki a glitazon terápiával. 3

Liraglutid
A liraglutiddal végzett rövid, kicsi, placebo-kontrollos II. Fázisú vizsgálat eredményei optimisták. Ebben a vizsgálatban a liraglutidnak szignifikánsan nagyobb volt a NASH remisszióban szenvedő betegek száma, mint a placebónál. A kis esetek mellett meg kell jegyezni, hogy a várakozásoknak megfelelően a fogyás nagyobb volt és a glikémiás kontroll jobb volt a liraglutid terápia alatt, mint a placebo alatt. 4

Empagliflozin
Az SGLT2 inhibitorokat a NAFLD-re gyakorolt ​​pozitív hatás szempontjából is már értékelték. Az E-LIFT vizsgálatban az empagliflozin a steatosis mértékének jelentős javulásához vezetett a többi antidiabetikus terápiához képest. 5.

Metformin
A metforminnal végzett első vonalbeli kezelés adathelyzete rosszabb. A metformin hatását számos kicsi tanulmány vizsgálta, de egyértelmű előnye nem bizonyított. Példaként Haukeland JW et al. javult a steatosis mértéke metforminnal kezelt betegeknél, de a hatás nem volt szignifikánsan nagyobb, mint a placebo csoportban. 6.

Következtetés
Összefoglalva: a mediterrán étrenddel történő súlycsökkentés és a rendszeres testmozgás továbbra is a NAFLD leghatékonyabb terápiája. A NASH-ban a glitazonok esetében számos védelmi hatás bizonyult, az első kis tanulmányok a GLP-1 receptor agonisták jótékony hatásaira is utalnak, és SGLT2 inhibitorok.

Előrehaladott májbetegség

Etiológiától függetlenül az előrehaladott májbetegségek általában a glükóz metabolizmusának rendellenességeivel társulnak. Jellemzően a májcirrózisban szenvedő betegek kifejezett inzulinrezisztenciát mutatnak a későbbi hiperinsulinémiával.

Metformin
Noha a metformin esetében eddig nem mutattak konkrét előnyt a NAFLD folyamán, az előrehaladott májbetegségben szenvedő betegek retrospektív értékelése legalább a májcirrhosisban szenvedő betegeknél a metformin biztonságosságát jelzi, ezáltal a technikai információk szerint a metformin májelégtelenségben ellenjavallt. nem engedélyezett felhasználás. Zhang X és mtsai. Az említett retrospektív vizsgálatban különböző stádiumú májcirrhosisban szenvedő és eltérő etiológiájú betegeket értékeltek annak megállapítására, hogy a metformin-kezelést korán abbahagyták-e, vagy a metformint továbbvitték. 7 Ez az elemzés kimutatta, hogy a metforminnal kezelt betegek jobb túléléssel rendelkeznek, mind Child-Pugh A és B stádiumú betegeknél. Korlátozásként azonban meg kell jegyezni, hogy a vizsgálati eredményeket befolyásolhatja egy olyan kezelési torzítás, amelyet csak egy prospektív tanulmánytervvel lehet kizárni.

Pioglitazon
Míg a pioglitazon hasznosnak bizonyult a NAFLD-ben, a gyógyszerinformáció szerint a gyógyszer ellenjavallt károsodott májműködésű betegeknél.

DPP-4 inhibitorok
Az adatok helyzete a DPP-4 inhibitorok esetében is korlátozott; a szitagliptin esetében Cui J és mtsai. Mutassa be a cirrhotikus betegek biztonságosságát Child Pugh A stádiumban. 8.

Szulfonilureák
A szulfonilureák alkalmazását előrehaladott májbetegségekben kritikusan kell értékelni. Ez egyrészt a hiperinzulinémia további súlyosbodásához vezetne, másrészt a hipoglikémia kockázata jelentősen megnő, ha a veseelégtelenség gyakran egyszerre jelentkezik. Ennek megfelelően a két leggyakrabban alkalmazott szulfonilkarbamid-gliklazid és glimepirid ellenjavallt súlyos májműködési zavarok esetén.

SGLT2 inhibitorok
Az SGLT2 gátlókra vonatkozó klinikai adatok is korlátozottak, legtöbbjüknek tapasztalathiány miatt kifejezetten nem ajánlott súlyos májkárosodás esetén. A szulfonilureákhoz hasonlóan azonban az alkalmazás a kísérő veseelégtelenség miatt gyakran ellenjavallt, és az euglikémiás ketoacidózis veszélye miatt alkoholizmusból eredő előrehaladott májbetegség esetén is óvatosság szükséges.

GLP-1 receptor agonisták
Ha súlycsökkenés kívánatos vagy elfogadható, akkor előrehaladott májelégtelenségben a GLP-1 receptor agonisták is alkalmazhatók. A termékinformációk szerint a nálunk kapható GLP-1 receptor agonisták dózisát nem kell módosítani előrehaladott májkárosodás esetén, bár némelyikük kifejezetten felhívja a figyelmet a termékinformációk ilyen tapasztalatainak hiányára.

Következtetés
Összefoglalva, az előrehaladott májműködési zavarban az orális antidiabetikus szerekre és a GLP-1 receptor agonistákra vonatkozó adatok nagyon korlátozottak. A gyakori és többnyire súlyos társbetegségek miatt a különféle hatóanyagok is tilosak, így ezeknek a betegeknek sok esetben végső soron szükséges az inzulinkezelés.

GYAKORLATI TIPP

A NAFLD-ben azt kell javasolni a betegeknek, hogy módosítsák életmódjukat mediterrán étrenddel, testmozgással és fogyással. Ha előrehaladott májbetegsége van, akkor alig tudja elkerülni az inzulinterápiát.