Aorta stenosis Aorta valve stenosis Monza Kórház
Az aorta szűkület az aorta szelepcsúcsok nyílásának csökkentését jelenti olyan kóros folyamatok következtében, amelyek megvastagodásához, fibrózisához, fúziójához és meszesedéséhez vezetnek, és a bal kamrai kidobási traktus útjában akadály képződik.
Fiatal betegeknél az elváltozások vannak túlsúlyban veleszületett (bicuspid, monocuspid valve), amelyet a fibrózis és a meszesedés folyamata az idő múlásával felerősít. Hazánkban még mindig vannak olyan reumás elváltozások, amelyek a commissures, a cusps összeolvadásához és az aorta nyílásának csökkenéséhez vezetnek. Idős korban az etiológia dominál degeneratív, vágány amelyben a csőröket kalciumlerakódások rögzítik.
Klinikai kép
Az aorta szűkületében három szuggesztív megnyilvánulás található: angina pectoris, syncope és hirtelen halál. A szív dekompenzációjának előrehaladott szakaszában bekövetkezik és nehézlégzés erőfeszítés és pihenés (nehéz légzés), szívdobogás pitvarfibrilláció, agyi vagy szisztémás embólia telepítésével mikroemboli által a meszes lemezekre, aszténia és az oltás kockázata a fertőző endocarditis. Néhány beteg sokáig tünetmentes marad. Ezekben az esetekben is fennáll a hirtelen halál kockázata, ezért fontos e betegek helyes nyomon követése és kezelése.
Az aorta szűkületének fokozatai
Normál esetben az aorta nyílás területe felnőtteknél 3-4 cm2. Az aorta nyílás tényleges területének 1,5-2,5 cm2 fölé történő csökkentése széles szűkületet jelent, 1 és 1,5 cm2 közötti közepes stenosis és 1 cm2 alatt súlyos szűkületet jelent. Normális szívteljesítményű súlyos szűkület esetén a transzszenotikus gradiens 50 Hgmm fölé nő.
Természetes evolúció
Az aorta szűkületben szenvedő betegek a súlyos elzáródás ellenére sok éven át tünetmentesek maradnak. A mérsékelt aorta stenosis (az aorta nyílás területe 1-1,5 cm2 között marad) komplikáció nélküli, de a hemodinamikailag jelentős stenosisban szenvedő betegek 40% -ánál a következő 1-2 évben tünetek jelentkeznek. A tünetek, az angina pectoris, a syncope, a dyspnea hosszú stenosis után jelentkező kezdete a szív dekompenzációjának kezdetét és az intervenciós döntéshozatali pillanatot jelenti a hirtelen halál és az elhúzódó túlélés elkerülése érdekében, amely egyébként néhány évre csökkent. A legtöbb tanulmány kimutatta, hogy a tünetmentes betegeknél a hirtelen halál előfordulása 1% -kal, a tünetekkel küzdő betegeknél pedig több mint 20-30% -kal csökken. Várható élettartam szívelégtelenségben szenvedő betegeknél 1-2 év, szinkopos betegeknél 2-3 év, angina pectoris esetén 4-5 év. Az orvosilag kezelt, súlyos aorta stenosisban szenvedő betegek 50% -a 2 évesen hal meg, fele hirtelen halál következtében. A természetes evolúció ismerete segít a legmegfelelőbb intézkedések meghozatalában a betegség kialakulásának egy bizonyos pontján.
Klinikai és paraklinikai diagnózis
A páciens objektív fizikai vizsgálatával könnyű diagnosztizálni a jellemző elemeket, intenzív szisztolés zörej, durva, durva, az aorta fókuszban a nyaki erek besugárzásával, bőséges csúcsi sokk, mellkasi remegés, pulzus "parvus et tardus", még az orvosnál is belgyógyászat. Az így klinikailag diagnosztizált betegek paraklinikai vizsgálatokon mennek keresztül, amelyek elvágják és árnyalják a diagnózist, az EKG-t, a kardiotorakális radiográfiát és a szív echokardiográfiáját. Ezek közül az echokardiográfiai vizsgálat, az M-módú, kétdimenziós, Doppler megerősíti, szakaszolja és figyelemmel kíséri a kialakuló sztenotikus elváltozást. A tünetmentes súlyos aorta stenosisban szenvedő betegek ultrahangvizsgálatát 6-12 hónapos korban, a közepesen súlyos aorta stenosisban szenvedő betegeket 2 év múlva végzik.
Szívkatéterezés
Minden olyan műtétre javasolt betegnél elvégzik, akiknél fennáll a szívkoszorúér-betegség kockázati tényezői, a koszorúér-rendszer felmérése érdekében. Ezenkívül, ha eltérések vannak a klinikai elemek és az echokardiográfiai adatok között, a szívkatéterezés pontosan méri a transzvalvuláris áramlást, az aorta és az LV (bal kamra) közötti gradienst, kiszámítja a hatékony aorta nyílás területét, értékeli az LV funkciót.
Orvosi és sebészeti kezelés
Ismert aorta stenosisban szenvedő betegeknél a fertőző endocarditis megelőzését fogászati, műtéti vagy nőgyógyászati manőverek során antibiotikumok beadásával végzik ebben az időszakban.. Magas vérnyomás társult is ennek megfelelően kezelik. Az extrakorporális keringés bevezetésével és az aorta szeleppótlások megjelenésével (1960) a műtét választja a tüneti szűk aorta szűkületeket. A műtét célja a tünetek megszüntetése, a hirtelen halál elkerülése, a kamrai működés javítása, a várható élettartam növekedése és a betegek aktív reintegrációja a családban és a társadalomban.
Ha mellkasi fájdalom, ájulás vagy légzési nehézség jelentkezik, a szeleppótló műtét nélküli aorta-szűkületben szenvedő betegek prognózisa gyenge.
Orvosi terápia, mint például a diuretikumok alkalmazása a magas pulmonális nyomás csökkentésére és a tüdőfolyadék megszüntetése csak átmeneti segítséget nyújthat.
Intervenciós eszközök
Korlátozott javallatokkal alkalmazhatók az aorta szűkületének kezelésében. A szelep területét ballon katéterrel (valvuloplasty balloon) lehet megnövelni, ezért a kritikus aorta stenosisban szenvedő betegek átmenetileg javíthatják a tüneteket ezzel az eljárással. Sajnos a legtöbb szelep ezzel a módszerrel sikeresen kitágult 6-12 hónap alatt, és az eljárás során fennáll annak a veszélye, hogy az aorta szűkület drámai következményekkel járó súlyos aorta elégtelenséggé alakul. Ezért a ballonos valvuloplasztika rövid távú intézkedésként hasznos ideiglenesen enyhítheti a tüneteket azoknál a betegeknél, akik nem jelölték az aorta szelep cseréjét, olyan betegeknél, akik sürgősségi nem szívműtétre szorulnak, vagy hídként az aorta szelep cseréjére. rossz kamrai funkcióval rendelkező idős betegeknél annak javítása és a műtéti túlélés reményében.
Új alternatíva áll rendelkezésre a magas sebészeti kockázatú betegek számára, nevezetesen a transzkután aorta szelep behelyezése (TAVI). Ebben az eljárásban az aorta protézist a femorális artérián (transzfemurális) vagy a szívbe történő közvetlen behelyezéssel helyezzük be minimális (transapicalis) thoracotomián keresztül, de nyílt szívműtét nélkül.
Sebészeti kezelés
Ez abból áll, hogy az aorta szelepet protézissel helyettesítik az extrakorporális keringés alkalmazásával. A leggyakrabban használt biológiai és mechanikus protézisek, még kevésbé a homokok (holttestekből szüretelve).
A biológiai protéziseket szarvasmarha vagy sertés szívburokból készítik, és bioprotéziseknek is nevezik. Az első alkalmazott bioprotézisek kevésbé tartósak voltak, mint a mechanikus protézisek, de előnyük, hogy nincs szükségük életre szóló antikoaguláns kezelésre (a vér hígítására), hogy megakadályozzák a vérrögök kialakulását a szelep felszínén.
Jelenleg ezek a bioprotézisek általában megegyeznek a mechanikus protézisek élettartamával, ezért egyre inkább előnyben részesítik őket.
A korszerű bioprotézisek átlagos várható élettartama meghaladja a 15 évet a 3. generációs szelepeknél. Elvileg a biológiai protézisek meszesednek és degenerálódnak, annál gyorsabban fiatalabbak, ezért főleg idős betegeknél vagy olyan betegeknél alkalmazzák, akik nem tudnak antikoagulánsokat szedni.
A mechanikus protézisek rendkívül tartósnak bizonyultak, és várhatóan 20-40 évig fognak tartani. A mechanikus szelepek azonban életen át tartó antikoaguláns kezelést igényelnek, hogy megakadályozzák a vérrögök kialakulását a szelepen, különben ezek az egyszer létrejött vérrögök elmozdulhatnak, embolikus baleseteket okozva az agyban vagy a test más részeiben. Ezek az alvadások megakadályozhatják a szelepprotézis normál működését is, amely a legtöbb esetben új műveletet igényel a szelep cseréjéhez.
Az aorta szeleppótló műtétek perioperatív mortalitásának kockázata 2 és 5% között mozog. Az időskor nem lehet oka annak, hogy ne javasoljuk a műtétet, mivel a 80 évesnél idősebb társult patológiával nem rendelkező betegek az operatív kockázat általános határába tartoznak.
Az aorta protézis műtétet általában egy korábbi megközelítéssel (sternotomia) hajtják végre, de ha lehetséges (nincsenek ellenjavallatok), és amikor a betegek akarják, a műtét megközelítéssel mini-sternotomia, mini-jobb thoracotomia végezhető).
Idős betegeknél, akiknek jelentős társult betegségei vannak, és akiknél az operatív kockázat nagymértékben (15-20%) megnő, a perkután aorta protézis (TAVI) megoldást kínál. Ez a technika magában foglalja a szűkületes aorta szelep elkülönítését egy ballonszondával, amelyet a femorális artérián keresztül a szelep szintjére helyeznek, majd egy kívülről is működtetett protézis szelepet helyeznek el. Gyakran azonban idős betegeknél az artériás hozzáférési út használhatatlan (aneurysma, arteriopathia stb.).
A csökkent agresszió miatt mind a kórházi kezelés, mind a gyógyulás könnyebb.