Ápolás-tervezés vagy a SIS PRO gondozás-menedzsment

Újra és újra azt tapasztaljuk, hogy sok olvasó azon a véleményen van, hogy a jövőben kötelező lesz a strukturált információgyűjtemény (SIS) szerinti dokumentálás. Ez félreértés. A jövőben is rajtad múlik, hogyan dokumentálja ügyfelei számára a karbantartási folyamatot.

Nem számít, melyik módszert használja: a dokumentáció a legfontosabb

A dokumentálás hosszú időn át számos ápolószolgálat számára nagy kihívást jelentett, ami oda vezetett és oda vezet, hogy az MDK audit számos átláthatósági kritériumát negatívan értékelték, mivel gyakran a bizonytalanság miatt az ápolási folyamat nem volt megfelelően képviselve. Vagy túl keveset, vagy túl sokat, vagy túl homályosan tervezték az ügyfélszolgálatot.

Ez az ingyenes letöltés érdekelheti Önt

Minta: Tippek a megfelelő emeléshez és hordozáshoz

Döntse el az ápolási folyamatot

Az ápolási folyamatnak különböző modelljei vannak, pl. B. 4 lépéses karbantartási folyamat a WHO szerint vagy 6 lépéses karbantartási folyamat a Fiechter/Meier szerint. Minden modellben közös, hogy az eredmények értékelése után a folyamat elölről indulhat, és az ellátás tervezését ki kell igazítani. Az ápolási dokumentáció az ellátási folyamat korábban meghatározott tartalmának írásbeli bemutatása. Szabadon meghatározhatja, hogy az ápolószemélyzet melyik módszert használja.

SIS karbantartási folyamat 4 fázissal

Mint tudják, a SIS tudományos alapú koncepció az ellátás dokumentálására. Az új strukturális modellre vonatkozó utasítások előírásai szerint az új gondozási dokumentáció alapstruktúrája 4 fázisú gondozási folyamaton alapul. Az alábbiakban elmagyarázzuk, hogy mik ezek.

A gondozási tervben nincsenek dokumentálva a célok

Az erőforrások és a problémák, valamint az azokból levezetendő célok rögzítése még a SIS 4 lépcsős karbantartási folyamata alatt sem nélkülözhető. Ezeket azonban már nem külön „gondozási terv” formában dokumentálják. Az alábbiakban elolvashatja, hogy hol írja le az egyes szempontokat.

1. szakasz: Belépés a karbantartási folyamatba a SIS segítségével

A SIS-t elsősorban az ügyfelekkel és hozzátartozóikkal folytatott első megbeszélések során kell használnia. A SIS-t ezután frissítés céljából újra felhasználják, például ápolási körökben és esettanulmányokban. A SIS-ben először megkérdezi ügyfelét élet- és gondozási helyzetének perspektívájáról. Azt is konkrétan és elfogulatlanul meghatározhatja, hogy milyen kívánságai és igényei vannak a jövőbeni segítség és támogatás iránt. Az ügyfelének nyilatkozatait eredeti hangon kell dokumentálnia. Ezután 5 tudományos alapú tantárgyterületen, szabad szövegben ábrázolja a helyzet szakmai értékelését. Ezek az új értékelési értékelésen (NBA) alapulnak, és a következők:

1. téma: megismerés és kommunikáció, pl. B.: Milyen képességei vannak az ügyfelének az idő, a hely és a személyes tájékozódás szempontjából, felismerheti-e az ügyfél a veszélyeket és kockázatokat, reagálhat-e azokra, milyen szokásai vannak az ügyfelének a kommunikációval kapcsolatban?
2. téma: Mobilitás és mozgás, pl. B.: Az ügyfele mozoghat-e otthonában és azon kívül, milyen eszközökre van szüksége az ügyfelének ahhoz, hogy mobilis maradjon?
3. tématerület: A betegségekkel kapcsolatos követelmények és stresszek, pl. B.: Melyik egyéni stressztényezők, pl. B. Fájdalom és szégyen, amellyel az ügyfél rendelkezik, képes-e ügyfele kompetensen kezelni betegségét?
4. téma: Önellátás, pl. B.: Lehet, hogy az ügyfél öltözködik és egyedül eszik?
5. tárgykör: Az élet a társas kapcsolatokban, pl. B.: Milyen tevékenységeket hajthat végre az ügyfél, milyen támogatást kap, pl. B. rokonaitól?
6. téma (járóbeteg): Lakás/háziasság, pl. B.: Szervezheti-e ügyfele önállóan vagy támogatással a háztartását?

Első értékelése

Ha ápolói értékelése bármilyen kockázatot feltár, rögzítse azokat külön mátrixban. Ezután dokumentálhatja ezt az értékelést "Igen" vagy "Nem" segítségével, és hozzárendelheti a releváns témához. Ez megfelel a szakértői standardok szerinti kezdeti értékelésnek.

Ha az „igen” mellett döntött, a következő lépés annak meghatározása, hogy további információra van-e szüksége a helyzetértékelésről differenciális értékelés vagy további szakértői vélemény formájában stb. Dokumentálnia kell döntését a kockázati mátrixban, külön oszlopban az "Igen" vagy "Nem" felirattal.

Jegyzet: Azt, hogy miként értékeli tovább a helyzetet, és hogy speciális értékelési eszközöket alkalmaz-e az ápolói szolgálatában, azt a minőségbiztosítás határozza meg. Használhatja, de nem kötelező, a szakértői szabványban említett eszközöket.

Közbenső következtetés

A SIS-ben az ügyfél egyéni nézete és szakmai értékelése szándékosan kapcsolódik egymáshoz. Az Ön és vásárlója közötti kommunikációs folyamat eredménye képezi az összes jövőbeni ápolói beavatkozás alapját.

2. szakasz: Akciótervezés a SIS eredményei alapján

A strukturális modell részeként bevezették az "akciótervezés" kifejezést, hogy világossá váljon, hogy nemcsak az ápolási, hanem a háztartási és támogatási intézkedéseket is figyelembe kell vennie, hanem azt is, hogy rajtad kívül járóbeteg-ellátási szolgáltatásként az ügyfél családjának emberei, önkéntesek vagy egyéb terápiás intézkedések Szakmai csoportok vesznek részt az ellátásban.

Alapvetően a "cselekvés megtervezése" kifejezés nem azt jelenti, hogy a karbantartási folyamat értelmében már nem kell elvégeznie a "tervezést". A SIS-ben sem lehet eltekinteni az erőforrások és problémák, valamint az azokból levezethető célok rögzítésétől.

Ezeket azonban már nem külön "gondozási terv" formában dokumentálják.

Problémák és források: Szakmai értékelése alapján minden tématerületen rögzítheti a problémákat és az erőforrásokat a strukturált információgyűjteményben (SIS).
Kívánságok, igények és elvárások: Ezeket az eredeti hangban kell dokumentálni, a SIS külön mezőjében.
Intézkedések: A SIS alapján olyan intézkedéseket fogalmaz meg, amelyek lehetővé teszik ügyfeleinek célorientált fenntartását és támogatását. Vagy a SIS 5 tárgyterületét használja az akcióterv strukturálásához, és ezeket összekapcsolhatja a szolgáltatási komplexumok számaival is, vagy leírja az egyes megbízások folyamatát az összes egyedi és ténybeli körülménygel az ügyfél otthoni területén.
Célkitűzések: A SIS-ben végzett helyzetértékelés és az abból származó intézkedések megtervezése kombinációjából azonnal kiderül, hogy melyik célt követi az adott intézkedéssel.

3. fázis: Jelentési lap az eltérésekre összpontosítva

Ha vásárlójának ellátásában és ellátásában semmi különös nem történik, akkor csak az eltéréseket kell dokumentálni az ellátási jelentésben. Minden alkalmazottja, képzettségétől függetlenül, bejegyzéseket tehet az ápolási jelentésben az Ön által a minőségbiztosítási eljárás keretében meghatározott keretek között és az adatvédelem figyelembevételével. A kezelési dokumentáció a keretszerződésében szereplő szabályokat követi az SGB V 132., 132a. Szakasza szerint, vagyis a szokásos módon.

Kiegészítő lapok továbbra is szükségesek

Szükség esetén bármilyen kiegészítő lap vagy kiegészítő lap, pl. B. létfontosságú jelek ellenőrző lap, gyógyszeres terv vagy edzésterv használható. Mint korábban, a QM-ben is meghatározza a pontos felhasználást. Az ápolói ismeretek és értékelések alapján ezeket a kiegészítő űrlapokat mindig egyenként kell használnia, és ha szükséges, korlátozott ideig meg kell adnia a megfelelő értékelési adatokat.

Tanácsadás a kockázatokról

Dokumentálnia kell egy vagy több kockázatra vonatkozó tanácsát is. Ám az újragondolásra is szükség van, ha tanácsra kerül a sor. Mivel nem szabad az összes elképzelhető kockázati és problémás területet kezelnie az ügyfelével, inkább információkat kell megadnia kifejezetten az ügyfél egyedi helyzetére vonatkozóan. Ebben az összefüggésben fontolóra kell vennie a probléma esetleges kompenzálását is az ügyfelének, pl. B. A mozgáskorlátozások kompenzációja egy hengerrel.

Ha további tanácsra van szükség, akkor ezt is felveheti a cselekvési tervbe. A lean dokumentáció ellenére is dokumentálnia kell a teljesítmény/teljesítmény tanúsítványban nyújtott szolgáltatásokat. Mivel ez az Ön számlázásának alapja, és ezért elengedhetetlen a megvalósítása.

4. szakasz: értékelés

A strukturális modellben szereplő intézkedések értékelésekor most összehasonlítja a kezdeti helyzetet a jelenlegi "tényleges" helyzettel, és így ellenőrizheti, hogy az ápolói ellátás során tervezett intézkedései sikeresek-e, megoldódtak-e vagy befolyásolták-e a vevő meglévő problémáját. Természetesen figyelembe kell venni az ápolási jelentést is. Az értékelést minden ügyfél számára egyedileg kell megterveznie. Nem feltétlenül szükséges, hogy ennek mindig azonos időközönként kell történnie. Eltérések vagy különleges események esetén a szokásos módon, különböző időközönként újra kell értékelnie intézkedéseit, és szükség esetén módosítania kell azokat.