Arthropathiák és myopathiák pajzsmirigy diszfunkció esetén; Pajzsmirigy útmutató; A független
A következő szöveget dr. Volker Nehls (Belgyógyászati Osztály, Rhenish Reuma Központ, St. Erzsébet Kórház, Meerbusch).
A pajzsmirigy rendellenességei és a reumatikus panaszok közötti kapcsolatot már 1873-ban leírták. Az L-tiroxin, a pajzsmirigyhormon szinte minden típusú szövet működését befolyásolja. Az izomsejteket, a porcsejteket és a csontokat felépítő és lebontó sejteket a pajzsmirigyhormon is szabályozza. A myopathia (izomfájdalommal és gyengeséggel járó izomproblémák) és az arthropathia (ízületi problémák) a pajzsmirigy túlműködésének vagy alulműködésének következménye lehet.
A pajzsmirigy, az immunrendszer és a mozgásszervi rendszer közötti kölcsönhatásnak számos aspektusa van. A korábban viszonylag tiszta kép, amely szerint az agyalapi mirigy TSH (pajzsmirigy-stimuláló hormon) stimulálja a pajzsmirigyet az L-tiroxin termelésére és felszabadítására, a negatív visszacsatolás értelmében pedig a pajzsmirigyhormon gátolja az agyalapi mirigy TSH termelését. bonyolult annak bizonyítékaival, hogy a TSH nemcsak az agyalapi mirigyben termelődik, hanem számos más szövetben és sejttípusban is, beleértve a limfocitákat és a bél hámsejtjeit is. Az immunrendszer tehát befolyásolja a pajzsmirigy működését, a pajzsmirigyhormon nagyon differenciált módon ellenőrzi az immunrendszert, a pajzsmirigyen kívül termelt TSH pedig szabályozza az immun-kompetens sejtek aktivitását.
Ízületi fájdalom és gyulladás egyaránt előfordulhat túlműködő és alulműködő pajzsmirigyben:
Arthropathiák pajzsmirigy diszfunkcióban
A pajzsmirigyhormon elengedhetetlen az agy fejlődéséhez és éréséhez, az ízületi porc növekedéséhez és egészségéhez, a szív- és érrendszer működéséhez, valamint az anyagcsere és az endokrin rendszer szabályozásához.
A mozgásszervi rendszer integritását mind a pajzsmirigyhormon szövetekre gyakorolt közvetlen hatása, például az ízületi porc és az izmok, mind az olyan közvetett hatások, mint az anyagcsere-változások (pl. Lipid anyagcserezavarok), a neurológiai hatások (pl. Mozgáshiány hipotireózisban) vagy másodlagos endokrin hatások (pl. Glükokortikoidokkal való kölcsönhatás) károsíthatják., lásd alább).
Egy török munkacsoport 2003-ban kimutatta, hogy a hypothyreosisban szenvedő betegek gyakrabban szenvednek carpalis alagút szindrómában, korlátozott ízületi mozgásban és Dupuytren kontraktúrákban, míg a szubklinikus hyperthyreosisban szenvedő betegeknél gyakrabban alakul ki ragasztó capsulitis (pl. „Fagyott váll”, akut fagyott váll) (Cakir et al., 2003).
Noha a tapadó kapszulitisz nem jár szisztémás gyulladásos aktivitással, a betegség gyakran jól reagál kortizon injekciókra vagy orális kortizon terápiára (Buchbinder et al., 2006). A mágneses rezonancia képalkotó vizsgálatok azt mutatják, hogy az ízületi kapszula megvastagodik akut vállmerevségben, és a szinoviális folyadék térfogata csökken (Lee et al., 2003). Az idiopátiás tapadó capsulitis patogenezise nem ismert. A középkorú nőket gyakrabban érinti. Amint azt fentebb tárgyaltuk, az endokrin együttes okozati összefüggés nem zárható ki a tudás jelenlegi állása szerint.
A tiroxin növeli a glükokortikoidok iránti igényt
A pajzsmirigyhormon ízületre gyakorolt hatása nem tekinthető külön a többi hormonrendszertől, különösen a kortizol komplex módon lép kölcsönhatásba az L-tiroxinnal vagy annak T3 metabolitjával. A kortizolhiányos (mellékvese-elégtelenség) betegeknél gyakran jelentkeznek olyan osteoarticularis tünetek, amelyek hasonlóak a pajzsmirigy-diszfunkcióban szenvedő betegek tüneteihez (Halimi et al., 1986). Ismeretes, hogy a kortizonhiány tünetei gyakran csak a tiroxin-helyettesítés megvalósulása után alakulnak ki. Ezért agyalapi mirigy elégtelenségben szenvedő betegeknél a kortizont, majd a tiroxint kell helyettesíteni. A tiroxin növeli a kortizoligényt, ennek megfelelően gyakran találjuk meg a szubklinikai hypothyreosis konstellációját mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknél, amelyet úgy kell értelmezni, hogy a szervezet alkalmazkodik a kortizolhiány feltételeihez.
Az NF-kappaB egy redox-érzékeny transzkripciós faktor, amelyet reaktív oxigénvegyületek (ROS) stimulálnak. A pajzsmirigyhormon (L-tiroxin) az ROS és az NF-kappaB útján fokozott támadáshoz vezet a gyulladásos mediátorok, például az IL-1béta növekedéséhez. Negatív visszacsatolás értelmében ezek gátolják a pajzsmirigyhormon expresszióját és az aktív T3 képződését a T4-ből. Ez a kompenzáló T3-csökkentés az úgynevezett alacsony T3-szindrómának (euthyroid beteg szindróma) található meg sokkal súlyosabb betegségekben, és nyilvánvalóan feladata a túlzott gyulladásos reakció megakadályozása.
A túlműködő pajzsmirigy (hyperthyreosis), akár endogén, akár nem megfelelően magas tiroxin-dózis következtében, az NF-kappaB jelátviteli út aktiválódásához és megnövekedett humorális gyulladásos reakcióhoz vezet. Ha gyulladásos reumás betegség hyperthyreosisral kombinálva jelentkezik, a kortizon fokozott igénye várható.
Számos tanulmány összefüggést ír le a pajzsmirigybetegség és a reumás betegségek, például a reumás ízületi gyulladás, a fibromyalgia és a kollagenózis között. Ma azt feltételezzük, hogy nem ok-okozati összefüggésekről van szó, hanem csak egybeesésről van szó, amely ezeknél a betegeknél fokozott autoimmun reakcióhelyzetet jelez. A megnövekedett pajzsmirigy-antitestek és az autoimmun pajzsmirigy-gyulladás magasabb aránya különösen észrevehető a pszoriázisos ízületi gyulladásban és a reumatoid artritiszben szenvedő betegeknél (Antonelli et al., 2006). A reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél háromszoros a megnövekedett kockázat a pajzsmirigy alulműködésének kialakulásában (Ratermann et al., 2007). Feltételezhető, hogy a hypothyreosis növeli ezeknél a betegeknél a kardiovaszkuláris kockázatot.
Acropachia hyperthyreosisban
A hyperthyreosis ritka reumatikus megnyilvánulása az úgynevezett acropachia (az angol irodalomban a pajzsmirigy akropachia, más néven pachydermoperiostosis). Klinikailag az ujjak falanxjainak többnyire fájdalommentes megvastagodása (szélsőséges esetben úgynevezett dobos ujjak kialakulása, ütődés) és ritkábban a lábujjak, a körmök görbülete (úgynevezett órás üvegszegek) és radiológiailag a periosteum (periosteum) lágy megvastagodása A pajzsmirigybetegségekben szenvedő akropachia elsősorban a dús dohányzókat érinti, amelyekben a Graves-féle hyperthyreosis és stimuláló pajzsmirigy-antitestek (TSH receptor Ab, TRAK) találhatók. Szinte minden betegnek endokrin orbitopátia és dermopátia (pl. Pretibialis myxedema) van egyidejűleg (Fatourechi et al., 2002).
Az akropachia nyilvánvalóan hasonlíthat a Heberden csomóra az ujjak polyarthrosisában. Ha a Heberden-csomók fiatalabb (premenopauzális) nőknél fordulnak elő, akkor gyakran jelen van immun pajzsmirigy-gyulladás (Hashimoto-féle thyreoiditis vagy Basedow-kór; Yoshino et al., 1990).
Differenciáldiagnózist kell végezni a pulmonalis osteoarthropathia (Marie-Bamberger-szindróma) és az elsődleges pachydermoperiostosis (Touraine-Solente-Gole szindróma) között. Ezekben a betegségekben a periosteum kifejezettebb megvastagodása és nemcsak az ujjvégtagok, hanem a rövid és hosszú csőcsontok érintettsége is megfigyelhető. Radiográfiai szempontból a pajzsmirigy akropachiában a periostealis reakció általában lágy és rojtos megvastagodásként jelenik meg, míg a pulmonalis és primer osteoarthropathiában a hagymahéjhoz hasonló lamelláris periostealis megvastagodás figyelhető meg.
A gyakoribb tüdő-osteoarthropathiában a VEGF (vaszkuláris endoteliális növekedési faktor) és a PDGF (trombocita eredetű növekedési faktor) által végzett angiogenezis-stimuláció fontos patogenetikai szerepet játszik (Atkinson és Fox, 2004). Jelenleg nem világos, hogy a pajzsmirigy akropachiában is létezik-e hasonló patomechanizmus. Eddig több bizonyíték van arra, hogy ebben a betegségben, csakúgy, mint az endokrin orbitopathiában, a fibroblasztok stimulálása szövetáteresztő antitestekkel történik. A fibroblasztok a TSH-receptort expresszálják, a TSH-receptor elleni antitestek ezért nemcsak a pajzsmirigyet stimulálják, hanem más szövetekből származó fibroblasztokat is (Khoo és Bahn, 2007). A TSH receptor antitestek tehát megnövelik az alapanyag termelését, a bőr megvastagodását (pretibialis myxedema) és az acrodermoperiostosist.
Arthropathia hypothyreosisban
A hosszúság növekedése a pajzsmirigy megfelelő működésétől függ, mivel a tiroxin fontos a porc növekedéséhez az epifízis lemezeken. A hypothyreosisban szenvedő gyermekek tehát végső magasságukban lemaradnak társaiktól. A növekedési lemezek porcát mind a pajzsmirigyhormon, mind a növekedési hormon stimulálja.
A felnőtt embernek már nincsenek növesztő lemezei, viszont hyaline ízületi porcja van, ami elengedhetetlen az ízületek működéséhez. Az ízületi porc jobban függ a pajzsmirigyhormontól, mint a növekedési hormontól. Az osteoarthritisben szenvedő betegeknél a növekedési hormon szintje nem csökken, a degeneratívan megváltozott ízületek folyadékában pedig néha még a növekedési hormon szintje is megnőtt (Denko és Malemud, 2005).
A pajzsmirigy alulműködés az ízületek degenerációs rendellenességeinek jól ismert és fontos oka (McLean és Podell., 1995; Devecerski és mtsai, 2006). Magas fokú hypothyreosis esetén gyulladásos, impozáns ízületi duzzanat jelentkezhet effúzióval, különösen a csukló és a térdízületekben. A szinoviális folyadék elemzése általában viszkózus és nem gyulladásos effúziót mutat (McLean és Podell 1995). Pajzsmirigy alulműködés esetén az ujjak középső ízületeinek eróziós arthroplasztikáját is leírták, amely a tiroxin helyettesítő terápia alatt teljesen visszafejlődött (Gerster és Valceschini, 1992). Emiatt minden markáns és eróziós ujjgyulladás esetén ellenőrizni kell a pajzsmirigy állapotát is, hogy kizárják a destruktív arthopathia ezen ritka okát.
Myopathiák pajzsmirigy rendellenességekben
Az izomzavarok szintén ritkán a pajzsmirigy diszfunkciójának következményei.
Az izomzavarok (myopathiák) a pajzsmirigy-anyagcsere mindkét szélsőségében előfordulhatnak: túlműködésben és alulműködésben. A pajzsmirigyhormon nélkülözhetetlen a szívizmok, valamint a vázizmok működéséhez. Mindkét típusú izomsejt stimulálja az energia és az izomerő égését. Kifejezett hypothyreosis esetén szívelégtelenség és a vázizomzat betegségei fordulnak elő (Mastropasqua et al., 2003). Ez a hypothyreos myopathia (Hoffman-szindróma) a proximálisan kifejezett izomfájdalomban, az izmok megvastagodása ellenére izomgyengeségben és az izomenzimek, például a kreatinináz (CK) növekedésében nyilvánul meg. A hypothyreosisban szenvedő betegeknél, akiket egyidejűleg a sztatinok csoportjából származó koleszterinszint-csökkentő gyógyszerekkel (pl. Pravasztatin, szimvasztatin) kezelnek, különösen fennáll ennek a betegségnek a kialakulásának veszélye. Klinikailag a Hoffman-szindróma könnyen összetéveszthető a polimiozitissel. A prognózis általában jó. Ha a hormonpótlás megfelelő időben megkezdődik, a beteg teljesen felépülhet.
A túlműködő pajzsmirigy ritka betegséghez vezethet, ami a tirotoxikus periodikus bénulás (Kung 2006). Az ázsiaiak, különösen a fiatalabb férfiak, viszonylag gyakrabban érintettek. A pajzsmirigyhormon aktiválja a vázizmok Na/K-ATPázát, és ezáltal fokozott kálium beáramláshoz vezet az izomsejtekben, főleg megerőltető fizikai megterhelés után. A kálium beáramlását növeli az inzulin és a stressz hormon adrenalin. Ennek eredményeként a vér káliumszintje csökken, néha életveszélyesen alacsony szintre. Tipikus a visszatérő izomgyengeség leírása a bénulásig, különösen testmozgás és az azt követő szénhidrátban gazdag étkezések után (az inzulinhatás a testmozgással fokozódik, az inzulinszint étkezés után nő).
A hipertireózis mértéke periodikus hypokalémiás bénulás esetén gyakran csak csekély. A hipertireózis (hiperfunkcionális csomó vagy immun pajzsmirigy-pajzsmirigy) oka kevésbé fontos a betegség kialakulása szempontjából, mint a beteg genetikai felépítése. A nem kardio-szelektív béta-blokkolókkal, például propranolollal (nem metoprolol) végzett kezelés hatékonyan képes kezelni a betegséget. Kifejezett hypokalaemia akut eseteiben intravénás kálium szükséges. A visszapattanó hiperkalémia elkerülése érdekében a káliumot csak egy támadás során szabad óvatosan alacsony normálértékre emelni (Kung 2006). A hyperthyreosis rehabilitációja a betegség végleges gyógyulásához vezet.