Ascites - Altmeyers Enciklopédia - Belgyógyászati Klinika
A savós folyadék túlzott felhalmozódása a szabad hasüregben. Az ascites mindig egy előrehaladott betegség jele, ezért diagnosztikai munkát igényel. A kórtörténet és a fizikai vizsgálat mellett a májértékek, a vesefunkció, valamint a szérum- és vizelet-elektrolit laboratóriumi vizsgálata az elsődleges diagnózis része. Ezt követi egy célzott etiológiai orientált diagnózis egy adott szervi betegség valószínűsége szerint.
Etiopatogenezis
Az ascites kialakulásának patofiziológiája még nem teljesen ismert (John S et al. 2015). Minden okban közös a folyadék átjutása az erekből a peritoneális térbe. A leggyakoribb, körülbelül 80% -os ok a májcirrózis, amely folyadékszivárgáshoz vezet az erekből a portális vénakeringés nyomásának növekedése miatt. Az ascites előfordulhat (jobb) szívelégtelenség vagy összehúzódó szívburokgyulladás esetén, valamint májdaganatok vagy metasztázisok esetén is a hasüregben. Ha az üreges szervek perforálódnak, a másodlagos peritonitis ascites kialakulásához vezet. Az akut vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, az epe- vagy hasnyálmirigy-rendszer fistulaképződése vagy az albumin hiány szintén asciteshez vezethet. A megnövekedett nátrium-felszívódás a RAAS (Renin-Alosteron-Angiotenzin-System) aktiválásával az ADH és a katekolamin felszabadulásával a csökkent vérmennyiségre adott válasz.
Érdekes is
Poliológiai, mikroangiopátiás, többnyire kicsi foltú purpura (petechiae), amelyet egy trombus vált ki.
Klinikai kép
Látható duzzanat (domború oldalak, amikor a beteg fekszik, szemben az elhízott betegek felfelé fordított gyomrával) A köldök szétterpesztve vagy kifelé ívelve. Az ascites alsó klinikai kimutatási határa 1000-1500 ml körül van.
Ütőhangok: az oldalcsillapítás, amely helyzetváltozáskor megváltoztatható.
Ballottement (hullámzó jelenség): A has oldalra tolásakor egy hullám képződik, amely a másik oldalon érezhető (kb. Két liter ascites folyadéktól).
Szonográfia: kb. 50 ml alsó kimutatási határ. Kis mennyiségű folyadék nagy valószínűséggel a máj alsó szélén vagy közvetlenül a húgyhólyag felett található. A máj és a vesék közötti tér (Morison-gödör vagy hepatorenalis mélyedés) a felső has legalacsonyabb pontja fekve.
laboratórium
Az ascites folyadékot vizsgálják sejtszám és csírák szempontjából. A fehérjetartalom alapján megkülönböztetünk transzudátumokat (fehérjetartalom 30g/l). Az exudátumok rosszindulatú daganatokra, fertőzésekre, kollagenózisokra vagy pancreatogén ascitesre utalnak.
SAAG: az ascites albumintartalma a vér albumintartalmához viszonyítva (szérum ascites-albumin gradiens = SAAG). A SAAG jelezni tudja az okot. SAAG> 1,1 g/dl: portális hipertónia valószínű.
SAAG> 2,5 g/dl: Ascites kialakulása szívelégtelenség vagy korai Budd-Chiari szindróma összefüggésében.
Klinika és klinikai vizsgálat
- Komputertomográfia
- Szonográfia
- Az ascites elemzése a hashártya lyukasztása után.
- A tejes ascites a nyirokelvezetés sérülését vagy megzavarását jelzi (például trauma miatt), de előfordulhat más betegségeknél is.
- A sötétbarna ascites általában magas arányban tartalmaz bilirubint.
- A fekete ascites a hasnyálmirigy nekrózisával alakul ki; ritkábban a malignus melanoma diffúz metasztázisai miatt.
- A borostyánszínű ascites jobb szívelégtelenséget vagy nephrotikus szindrómát jelez.
- A gennyes ascites gennyes peritonitisben található.
- Felhős vagy vérzéses ascites található gennyes vagy tuberkuláris peritonitisben.
- A nyálkás vagy nyálkás ascites (zselatinos has) főleg a pseudomyxoma peritoneiban található a vakbéltől (mucocele) vagy a petefészek cisztáktól kezdve.
Megkülönböztető diagnózis
A diagnosztikus paracentézis elengedhetetlen az ascites differenciáldiagnózisához. Különösen tisztáznia kell a kérdéseket, hogy az ascites rosszindulatú vagy fertőzött-e.
Komplikáció (k)
Ha az ascites májcirrhotikák általános állapota romlik, vagy a májfunkciós paraméterek (például bilirubin, INR, albumin) és egyéb laboratóriumi paraméterek, például a kreatinin, a karbamid romlik, diagnosztikai ascites szúrást kell végezni a spontán bakteriális peritonitis (SBP) kizárására.
terápia
Diéta: A májcirrhosisban és ascitesben szenvedő betegek számára elegendő fehérjetartalmú étrendet kell ajánlani (ajánlott fehérjebevitel: 1,2–1,5g × kg - 1 × nap - 1), elegendő energiatartalommal (nem fehérjeenergia 25 kcal × kg - 1 × nap - 1). Minden beteget tájékoztatni kell arról, hogy a további sófogyasztás a klinikai kép romlásához vezethet.
A terápia ellenőrzése a napi súlykontroll segítségével. Optimális fogyás 0,5-0,6kg/nap. Nincs gyorsabb módszer a fogyás elérésére.
Diuretikumok: általában csak akkor alkalmazzák, ha a szigorú nátriumkorlátozás nem reagál. A spironolakton (100-300mg/nap) 2 vagy 3 ED-ben általában hatékony. Ha nem eléggé hatékony, akkor hurok diuretikum (hidroklorotiazid 50-100 mg/nap per os), xipamid (10-40 mg/nap per os) vagy furoszemid (40-160 mg/nap per os) további alkalmazása. A folyadék korlátozása általában nem szükséges.
Alternatív terápiás megközelítés a terápiás defekt. A 4-6l ascites kockázat nélkül eltávolítható, feltéve, hogy alacsony sótartalmú albumin oldatot (kb. 40 g iv./Szúrás időpontja) egyidejűleg adunk be (Wong F 2012). Úgy tűnik azonban, hogy az ascites megszúrása után gyorsabban épül fel újra, mint konzervatív terápiával.
TIPPEK: A TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystems Shunt), azaz kapcsolat a portális véna és az alsó vena cava között, alternatívát jelent a portális hipertónia és a terápiás rezisztens ascites számára.
A májcirrhosis másik kezelési lehetősége a transzplantáció.
Paracentézis: A rosszindulatú ascitist gyakran ismételt paracentézissel kezelik. Ezenkívül sönteket és kemoterápiákat alkalmaznak, amelyek egy részét közvetlenül a peritoneális térbe adják be (intraperitoneálisan), valamint a catumaxomab antitestet, amelyet kifejezetten rosszindulatú ascites kezelésére engedélyeztek.
PleurX lefolyás: a terápiás szúrás alternatívája a „PleurX lefolyás”, a szubkután zsírszövetbe vezetett katéter. A beteg, hozzátartozói vagy az ápolószemélyzet önállóan és ambulánsan használhatja az ascites elvezetésére (Tapping CR et al. 2012).