Asztma és COPD - mit kell javítani • háziorvos online
Az asztma és a COPD kezelésében még mindig vannak elérhetetlen célok. Az asztmások esetében a betegség kontrollját a gyakorlatban tovább kell javítani, és a terápiát biomarkerek segítségével pontosabban adaptálni. A COPD-ben egyre több bizonyíték áll rendelkezésre a korai és hosszú távú bronchodilatáció mellett, amely lassítja a progressziót és megakadályozza az exacerbációk kialakulását.
A bronchiális asztma mind az iparosodott, mind a fejlődő országokban továbbra is növekszik, de különböző okokból. A fejlett országokban a növekedés elsősorban a „nyugati” életmódnak köszönhető, amely nagyobb beltéri allergéneknek van kitéve, a fejlődő országokban a légszennyezés és a dohányzás a fő ok. Felnőtteknél az asztma gyakorisága úgy tűnik, hogy Európában fennsíkot ért el, és a gyermekeknél még mindig növekszik. A betegség költségeit elsősorban közvetetten a termelékenység csökkenése okozza; közvetlen költségek esetén a súlyos asztmában szenvedő betegek 20% -a az összes kiadás 80% -át teszi ki.
A krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) egy megelőzhető és kezelhető betegség, amelynek károsodott légúti áramlása nem teljesen visszafordítható, valamint extrapulmonáris hatásokkal jár, amelyek bizonyos esetekben növelik a súlyosságot. A tanfolyamot a tüdőfunkció folyamatosan növekvő romlásának tekintették (FEV₁ csökkenés).
Újabb adatok azonban arra utalnak, hogy a betegség progressziója nagyon heterogén és függ a fenotípustól. Az érintettek többsége nem mutat statisztikailag szignifikáns csökkenést a FEV₁ vagy a testtömeg, a funkcionális nehézlégzés vagy a testmozgás terén. A COPD-ben az akut exacerbációk mind rövid, mind hosszú távon befolyásolják a tüdőfunkció és az életminőség csökkenését. A betegség elleni védekezés ezért ma nagy jelentőséggel bír.
Asztma esetén az inhalációs kortikoszteroidok (ICS) önmagukban vagy hosszú hatású béta-agonistákkal (LABA) kombinálva maradnak a terápia sarokköve. A COPD esetében a farmakoterápia a hatóanyagok új osztályain és a bevált hatóanyag-osztályok új képviselőin alapul, de a nem farmakológiai intézkedéseken alapul a tüdő rehabilitációjától kezdve a mechanikus lélegeztetésig és sebészeti beavatkozásokig.
Az asztma kezelése stabil fázisokban és súlyosbodás során
A legújabb megfigyelési tanulmányok azt sugallják, hogy az asztmások több mint fele jól kontrollálja betegségét. Ez nagy előrelépés a régebbi statisztikákhoz képest, de ez kevésbé az új gyógyszerek kifejlesztésének köszönhető, mint a képzési és kezelési stratégiák jobb végrehajtásának. Valójában az elmúlt évtizedben csak az inhalációs kortikoszteroidokkal (ICS) és az omalizumab monoklonális anti-IgE antitesttel (Xolair®) kiegészített hatásaival rendelkező leukotrién-antagonistákat (LTRA) adták hozzá súlyos, tartósan allergiás asztmában szenvedő betegek számára. A kezelési lehetőségeket az 1. táblázat foglalja össze.
Az ICS továbbra is jobb, mint az összes többi gyógyszerosztály. Nemrégiben hozzáadták az új kortikoid ciklikonidot (Alvesco®), amely lokálisan aktiválódik az alsó légúti hámban, nagyon alacsony szisztémás biohasznosulás mellett, ennek megfelelően elhanyagolható a helyi és szisztémás mellékhatások kockázata hosszú távú használat esetén is. Ezenkívül a mért dózisú inhalációs készülékek továbbfejlesztett rendszerei is előrelépést jelentenek, mivel a hatóanyagok nagyobb eséllyel hatolnak be a kisebb légutakba, ami különösen fontos súlyos asztmában szenvedő betegeknél. Végül a SMART (egyszeri inhaláló karbantartó és enyhítő terápia) stratégia szintén terápiás kiterjesztés, mivel egy gyors hatású hörgőtágító (pl. Formoterol) és egy ICS (pl. Symbicort®, Viani®) együttes ellátása ) helyileg magasabb kortikoszteroiddózisokhoz vezet fokozott asztmás tünetek esetén, ami megspórolja az orális kortikoszteroidokat és a kórházi kezeléseket.
Az asztma súlyosbodásait általában szisztémák rövid szisztémás adagjával és a hörgőtágító dózisának emelésével kezelik.
A COPD kezelése stabil fázisban
A krónikus obstruktív tüdőbetegség globális kezdeményezésének (GOLD) irányelvei betegközpontú, lépésről lépésre történő megközelítést javasolnak (1. táblázat). Különböző gyógyszerosztályok engedélyezettek a COPD kezelésére, beleértve az inhalációs antikolinerg szereket (hosszú hatású antimuskarin szerek [LAMA], a hosszú hatású béta agonistákat [LABA], az inhalációs ICS-LABA kombinációkat, a teofillint és a rövid hatású hörgőtágítókat) önmagában vagy ipratropiummal (pl. Berodual) kombinálva. ® N) az akut rohamok kezelésébe tartoznak.
Az új hatóanyagok tartalmazzák az "Ultra-LABA" béta-agonistákat, amelyek nagyon hosszú (> 24 órás) időtartamúak. Az első képviselő az indakaterol (pl. Onbrez® Breezhaler®), amelynek a szalbutamollal összehasonlítva gyors a hatása, és akár 24 órán át hörgőtágulást okoz. Összehasonlító vizsgálatokban a légutak elzáródására gyakorolt hatás jobb volt, mint a szalbutamol vagy a formoterol, és legalább olyan jó, mint a tiotropium (Spiriva®). Ez a FEV₁-re gyakorolt kedvező hatás klinikailag a kevésbé nehézlégzésben, a jobb rugalmasságban és az egészséggel kapcsolatos életminőség növekedésében, valamint a ritkább exacerbációkban is megmutatkozik. Ha hosszú távú vizsgálatok megerősítik hatékonyságát, az indakaterol válhat a választott hörgőtágítóvá a hosszú távú COPD-terápia során.
A foszfodiészteráz (PDE) 4 inhibitorokat klinikai vizsgálatokban is kutatták. A Roflumilast (Daxas®) újonnan jóváhagyott Németországban. Csökkentik a légúti gyulladást és a hörgőszűkületet a COPD-s betegeknél. Egy metaanalízis során ezek a gyógyszerek előnyt mutattak a placebóval szemben a tüdő működésének javításában és az akut exacerbációk megelőzésében, de csekély hatással voltak az életminőségre és a tünetekre. Gyomor-bélrendszeri mellékhatások és fogyás gyakoriak voltak. Ennek az új hatóanyag-osztálynak az optimális helyét még nem határozták meg, különösen hosszú távú vizsgálatok során fontos tisztázni, hogy a PDE4 inhibitorok képesek-e megállítani a FEV₁ progresszív csökkenését, és jótékonyan hatnak-e a kórházi ápolásra vagy a mortalitásra.
A gyógyszeres kezelés mellett a különféle nem farmakológiai terápiás megközelítések is népszerűvé váltak. Ide tartoznak a pulmonalis rehabilitáció, a nem invazív pozitív nyomású lélegeztetés (NPPV) és a hosszú távú oxigénterápia, valamint a műtéti beavatkozások, például a tüdőmennyiség csökkentése (1. táblázat).
A COPD akut exacerbációinak megelőzése és terápiája
Kiválasztott COPD-s betegek körében végzett vizsgálatban a napi azitromicin a normál terápia mellett egy évig csökkentette az akut exacerbációk gyakoriságát és javította az életminőséget, de néhány beteg halláskárosodással járt.
Az akut exacerbációk otthoni és kórházi kezelésére lépésről lépésre ajánlott megközelítés. A szisztematikus felülvizsgálatok és metaanalízisek támogatják az antibiotikumok alkalmazását ebben a helyzetben. Nem invazív szellőzést is javasoltak. A szisztémás kortikoszteroidok csökkentik a siker arányát akut exacerbációk esetén, amelyek mechanikus szellőzést igényelnek. Még várat magára, hogy meddig kell tartania egy ilyen szisztémás szteroid terápiának.
Nyitott kérdések az asztma és a COPD kezelésében
A betegség kezelése vitathatatlan pozitív fejleményei ellenére még mindig sok nehézség áll fenn mind az asztma, mind a COPD szempontjából (2. táblázat).
Sok asztmás továbbra is kijelenti, hogy betegségük miatt fogyatékosságot tapasztalnak a mindennapi életben. Ez részben a betegség aktivitásának mind a kezelőorvosok, mind a betegek általi elégtelen ellenőrzésével állhat összefüggésben. A fő ragaszkodási pont azonban a „gyógyító” kezelés hiánya, amely tartósan megváltoztatja a természetes folyamatot. Különböző tanulmányok azonban lehetővé teszik annak megállapítását, hogy a súlyos asztma exacerbációk gyakorisága korrelál a FEV₁ csökkenésével, és hogy az exacerbációkat megelőző beavatkozások bizonyos hatással vannak a tüdőfunkció károsodására.
Az egyik problémás terület a súlyos asztmában szenvedő betegek. Közülük különböző alcsoportok jellemezhetők, amelyek különböző terápiákat igényelnek. Különösen az asztma kontrollját nehezítő társbetegségben szenvedő betegeket kell kezelni. Ilyenek például a krónikus rhinosinusitis, a gastrooesophagealis reflux, az elhízás vagy a pszichoszociális problémák.
Magas gyulladásos aktivitású betegeknél, amelyeket még az inhalációs kortikoszteroidok, a LABA, a teofillin és a tiotropium kombinációjával sem lehet elnyomni, orális kortikoszteroid sokkokra van szükség, és az ilyen asztmások az omalizumabot is szedhetik, ha az allergiás háttér jól dokumentált. Az ilyen „szteroidfüggő” asztmások esetében az ICS-kezelés kalibrálása gyulladás biomarkereivel (NO légzési teszt, köpet eozinofília) csökkentheti a súlyos exacerbációk számát.
Az antiasthmatikus gyógyszerek különféle osztályaira adott terápiás válasz meglehetősen heterogén. Ha a válasz átlagos mértékét vesszük alapul, akkor az ICS vagy az ICS és a LABA hatékonyabb, mint más monoterápia LTRA-val vagy LABA-val, vagy olyan kombinációkkal, mint az ICS + LTRA. Egy újabb kutatás azonban azt mutatja, hogy a három terápiás lehetőség ICS plusz LABA, ICS plusz LTRA és kettős dózisú ICS esetében a jobb válaszreakcióval rendelkező betegek hasonlóan gyakoriak voltak mindhárom csoportban. Ezért fontos kideríteni, hogy az egyes esetekben melyik terápia a legalkalmasabb, és kialakítani a megfelelő prediktorokat.
A COPD-vel kapcsolatban is vannak nehézségek (2. táblázat). Még a funkcionális károsodás és annak a beteg mindennapi életére gyakorolt hatásainak rögzítése sem mindig egyszerű. Segíthetnek a stressztesztek (beleértve az egyszerű 6 perces sétatesztet) vagy a napi aktivitás mérése az energiafogyasztás monitorozása alapján. Az átfogó értékelés nemcsak a spirometria segítségével, hanem a pulmonalis hiperinfláció mértéke, a tünetek súlyossága és az akut exacerbációk aránya is segíthet a ma elérhető gyógyszerek helyes alkalmazásában és a nem farmakológiai stratégiákban.
Jelenleg nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy a tüdőfunkció progresszív csökkenése hosszú távon jelentősen befolyásolható lenne. A hörgőtágítókkal és az ICS-sel végzett rendszeres kezelés azonban kimutatták, hogy tartósan javítja a légutak átmérőjét, különösen mérsékelt COPD-ben szenvedő betegeknél. A salmeterol és a flutikazon (Viani®) kombinációjából adódó mortalitáscsökkenés megközelítette a statisztikai szignifikanciát, és az UPLIFT vizsgálat mortalitási adatai azt mutatták, hogy négy év után csökkent a tiotropiummal kezelt COPD-ben szenvedő betegek összes okú mortalitása.
Az olyan kritériumok alapján történő fenotipizálás, mint az akut COPD exacerbációk gyakorisága és súlyossága, a béta agonistákra adott akut válasz és a légúti gyulladás mintázata, utat mutathat az egyénre szabottabb terápiákhoz a jövőben.
Jövőbeli fejlemények
Az asztma esetében az ICS sok szempontból hatékony a gyulladásos kaszkád elemein, de nincs hatással az allergiás gyulladás bizonyos specifikus mechanizmusaira, például a hízósejtek aktiválódására, a neutrofil gyulladásokra, az oxidatív stresszre és a légutak átalakítására. Az omalizumabon kívül, annak kiválasztott asztmás betegeknél jól dokumentált hatásai mellett, más célzott biológiai terápiák még mindig különböző kutatási szakaszokban vannak. A fő hangsúly ma két citokin, az interleukin (IL) -5 és az IL-13. Egy másik terápiás cél az IL-4/IL-13/STAT6 jelátviteli út befolyásolása.
A hőre lágyuló műanyagok alkalmazása olyan hipertrófiás és hiperplasztikus sima légúti izmokban szenvedő betegeknél, amelyek kontrollált bronchoszkópos hőhatással történő csökkentése csökkentheti a túlzott hörgőösszehúzódást, már megalapozottabb.
Az új gyógyszereket jelenleg COPD szempontjából tesztelik. Ez magában foglalja az Ultra-LABA és a LAMA kombinációit. A betegség patofiziológiai megértésének előrehaladása ellenére nem találtak terápiás célokat specifikus patogenetikai mechanizmusok ellen. A különféle citokinek vagy kemokinek inhibitorai hatástalannak vagy túl gazdag mellékhatásoknak bizonyultak.
Tekintettel a COPD farmakológiai terápiájának szerény haladására, stratégiákat dolgoztak ki a COPD jobb kezelésére. Ez magában foglalja a korai diagnózist, amely lehetővé teheti a terápia korábbi megkezdését, és ezáltal nagyobb esélyeket biztosít a természetes folyamat módosítására. Az időszerű spirometria itt központi szerepet játszik.
Jóváhagyott és szerkesztett újranyomás az Ars medici 11/2012