ATOPIC DERMATITIS (I) KEZELÉSE - gyógyszeres távirat
Az atópiás dermatitis (AD, korábban neurodermatitis, endogén ekcéma stb.) Világszerte elterjedt krónikus bőrbetegség, amelynek gyakorisága az elmúlt 30 évben jelentősen megnőtt. Állítólag az iskolás gyermekek 5–21% -át és a felnőttek 2–10% -át érinti.1.2 A gyulladásos bőrbetegség különösen gyakran fordul elő iparosodott nemzeteknél és nagyvárosokban, ritkábban vidéki régiókban.3 A betegek 80% -a az első életévben megbetegszik. Míg a dermatitis felnőttkor előtt megszűnik az esetek 60% -ában, a relapszusok gyakoriak.4 Ezenkívül az AD-ben szenvedő gyermekek akár 80% -ánál állítólag allergiás nátha vagy asztma alakul ki.3
Az AD okai továbbra sem tisztázottak. Az érintettek körülbelül 80% -ában többnyire öröklődő atópiás hajlam mellett egyéb tényezők, például az allergének (pl. Házi poratka ürülék, állati szőr), fizikai-kémiai noxae (száraz levegő, mechanikus irritáció stb.) Vagy az étel szerepet játszanak a bőrtünetek kiváltásában és/vagy súlyosságában. játék. A magasabb társadalmi helyzet, a kis családok és az antibiotikumok gyakori használata (úgynevezett "nyugati életmód") feltételezhetően növeli a betegség kockázatát.3
Az, hogy az anyatej megvédi-e az atópiás dermatitist, ellentmondásos: Bár a pozitív családi anamnézissel rendelkező gyermekek legalább három hónapos szoptatása egy metaanalízis szerint körülbelül 40% -kal csökkenti a kockázatot az élet első öt évében,5. a betegség előfordulása állítólag növekszik egy 14 000 válogatás nélküli családdal végzett tanulmányban, amelyet eddig csak elvont formában publikáltak.6. Az anya antigénjeinek elkerülése (pl. A mogyoró, a hal elkerülése) révén a terhesség vagy a szoptatás során kifejtett védőhatást korábbi vizsgálatok nem igazolhatják.7.
Kórélettanilag a T-sejtrendszeren belüli elmozdulásokat, valamint a megváltozott lipidösszetételt és a bőr akadályozott funkcióját tárgyalják.3 Az IgE titer sok betegnél megnő. A patogenetikai jelentőség azonban még nem teljesen ismert.8.
KLINIKA ÉS DIAGNÓZIS: A klinikai kép az érintett személy életkorától és a betegség aktivitásától függően változik. Az akut dermatitist rendkívül viszkető, kivörösödött papulák, ödéma, síró excorációk és kéregek kísérik. A pikkelyes papulák vagy plakkok jellemzőek a szubakut ekcémára. A krónikus stádiumban jellemzően a bőrterületek durvulása következik be (lichenifikáció). Az AD-ben szenvedő betegek bőre nagyon száraz.3
Csecsemőknél és kisgyermekeknél főleg az arc és az áll, a szőrös fej, a törzs és a végtagok nyújtó oldala érintett. Az idősebb gyermekek, serdülők és felnőttek előszeretete jellemzően a könyök és a guggolás, a csukló és a boka, valamint a nyak. A periorbitalis és a periocularis fertőzés az életkor előrehaladtával növekszik.9. A minimális változatok közé tartoznak a fülcimpák vagy a szájzugok, a szájszárazság, a mellbimbó ekcéma és a pikkelyes vörösödés vagy az ujjak és a lábujjak hegyén lévő könnyek. A generalizált erythrodermával járó súlyos tanfolyamok ritkák.9. Az elviselhetetlen viszketés még mérsékelt bőrérzetek esetén is súlyos betegségérzetet okozhat.1
A diagnózis alapulhat egy angol munkacsoport globálisan alkalmazott és validált kritériumai alapján10. (lásd a táblázatot). A differenciáldiagnózist meg kell különböztetni a csecsemőkori seborrheás dermatitistől és mindenekelőtt a felnőtt T-sejtes lymphomától. Rutin Az IgE-titer meghatározása, a specifikus IgE-antitestek vagy a bőrallergia-teszt ellentmondásos. Ha allergia gyanúja merül fel, előfordulhat, hogy szakembert kell hívni, mivel gyakran előfordulnak hamis pozitív eredmények, vagy - főleg étel esetén - gyakran nem egyeznek a klinikával.3
A nem komplikált atópiás dermatitis kezelése
Bőrápoló készítmények mint például a hatóanyag-mentes olaj-a-vízben vagy a víz-az-olajban emulziók, többek között a floridos és a tünetmentes epizódokban egyaránt alapvető terápiának számítanak. Javítaniuk kell a bőr gátló funkcióját és szabályozniuk kell a bőr nedvességét. Nincsenek randomizált vizsgálatok, amelyekben megvizsgálnák a kortikoszteroidot tartalmazó topikális szerek megtakarításának vagy a relapszusok csökkentésének előnyét vagy bizonyos gyógyszermentes készítmények fölényét.7.
80 enyhe vagy közepesen súlyos betegségben szenvedő beteg, akik naponta kétszer, közepesen erős dezonidot (Svájc: LOCAPRED stb.) Használnak hidratáló krémmel vagy anélkül, bizonyítékot nyújt a helyi kortikoszteroidok és a hatóanyagok nélküli bőrápolási termékek gyakran gyakorolt kombinált alkalmazásának előnyére. A kombinált alkalmazás jobban csökkenti az olyan tüneteket, mint a viszketés vagy az erythema, mint a kortikoszteroid önmagában (80% vs. 70%). Szinte minden beteg inkább a kombinációt részesíti előnyben (96% vs. 4%).11.
Hozzáadása karbamid állítólag növeli a víz visszatartását a kanos rétegben. Jobb-bal összehasonlításban 80 beteggel egy 10% -os készítmény (ELACUTAN stb.) Enyhíti a száraz bőrt és a bőrpírt, mint a krémalap.12. Különösen kisgyermekeknél várhatók káros hatások, például a bőr kipirosodása, égő érzés, sőt maceráció.13.
Gyulladáscsökkentő, immunszuppresszív és érösszehúzó tulajdonságok helyi kortikoszteroidok évtizedek óta alkalmazzák atópiás dermatitisben. Ennek megfelelően nagyszámú olyan tanulmány létezik, amelyek módszertanilag gyakran gyengék. Placebo összehasonlításban megbízhatóan javítják az olyan tüneteket, mint a viszketés és a bőr kipirosodása.
Az anyagok hatékonyságát általában négy osztályba sorolják: gyenge (pl. Hidrokortizon-acetát [HYDROCUTAN stb.]), Közepes (pl. Prednikarbát [DERMATOP]), erős (pl. 0,1% betametazon-valerát [BETNESOL-V stb.]) És nagyon erős ( például klobetazol-propionát [DERMOXIN és mások]). Ez vonatkozik mind a kívánatos, mind a nemkívánatos hatásokra. Bizonyos aktív osztályú hatóanyagok klinikai fölénye nem bizonyított.7.14
A hatás erősségét az érintett személy életkora, valamint a betegség helye, súlyossága és élessége szerint választják meg. Általánosságban a kortikoszteroidnak a lehető leggyengébbnek kell lennie, és a lehető legrövidebb ideig kell használni. Gyermekeknél, valamint az arcon, a nemi szervek területén és általában a hajlítóknál a gyenge kortikoszteroidok előnyösebbek a vékony bőr miatt, míg a lichenifikált vagy vastag bőrű területek (pl. Tenyér, talp) gyakran erős szteroidot igényel.14-én A többszöri napi használat nem jelent előnyt több, mint ugyanazon kortikoszteroid napi egyszeri alkalmazásában. A rendelkezésre álló adatok nem tudják felmérni, hogy a dózis fokozatos csökkentése előnyösebb-e a terápia hirtelen befejezésénél.7.14
Egy nemrégiben közzétett 18 hetes összehasonlításban az akut relapszusok és az erős kortikoszteroid betametazon-valerát háromnapos kezeléséről (Sokkterápia) vagy a gyenge szteroid hidrokortizon (SANATISON MONO stb.) hét napos használatát 203, enyhe vagy közepesen kifejezett betegségben szenvedő gyermeknél nincs különbség.15-én Két tanulmány2.16 nak nek megelőző alkalmazás az erős kortikoszteroid flutikazon (FLUTIVATE) a placebóhoz képest heti kétszer alkalmas a tervezés gyengeségei miatt (a "kezelés" időközben meggyógyult) és Új bőrterületek, esetleges visszapattanó hatás a placebo-csoportban kezdetben legfeljebb négy hétig tartó napi kétszeri flutikazon-alkalmazás után) nem az előnyök értékelése szempontjából.
Okluzív kötszerek növelnie kell a hatóanyagok felszívódását. Az előnyök nem bizonyítottak: az egyetlen tanulmány, amely a tanulmányterv szempontjából megfelelő, csak absztraktként érhető el. Itt a kötéssel és anélkül a hidrokortizon hatása nem különbözhet 19 héttel végzett kéthetes összehasonlításban.17-én
A Zavaró hatások A külső kortikoszteroidok közé tartoznak a folliculitis, a szteroid pattanások, a perioralis dermatitis és a kontakt dermatitis, a pigmentváltozások és a bőrfertőzések. A kortikoid erősségétől függően a bőrbetegség nélküli emberek ultrahangvizsgálattal végzett kis vizsgálata már egy hét használat után kimutathatja a bőr elvékonyodását, de ez a kezelés megszakítását követően néhány héten belül visszafejlődik.14.17 Nincsenek utalások klinikailag jelentős bőrritkításra, ha helyesen alkalmazzák a helyi szteroidokat (egy-két hét használat akut fellángolásokban, majd átállás tiszta bőrápolási termékekre).7. Szisztémás hatásokra, például CUSHING-szindrómára, növekedési retardációra vagy mellékvese kéreg-szuppresszióra kell számítani, különösen csecsemőknél és kisgyermekeknél, valamint erős utódok hosszan tartó, nagyszabású alkalmazásakor.14-én
2002 óta vannak Takrolimusz (PROTOPIC kenőcs) és Pimecrolimus (ELIDEL Creme) két helyi immunmodulátor felnőttek és gyermekek számára, kétéves kortól a piacon. A takrolimusz, amelyet csak súlyosabb betegség esetén engedélyeztek tartalék gyógyszerként, fototoxikus és karcinogén potenciállal rendelkezik, anélkül, hogy bármilyen előnye lenne a közepesen erős helyi kortikoszteroidokkal szemben. Nem javasoljuk a használatát (vö. A-t 2002; 33: 50-1). A pimekrolimusz enyhe vagy közepesen súlyos klinikai tünetek esetén engedélyezett, és nyilvánvalóan rosszabb, mint az erős kortikoszteroid 0,1% betametazon-valerát. Annak ellenére, hogy a reklámban ellentétes állítások vannak, a szteroid-megtakarító hatást még nem igazolták megfelelően. Állatkísérletek szerint az UV sugárzással járó bőrrák kockázata megnő. Az Egyesült Államok jóváhagyásával összhangban18 a makrolaktám-származékot tartalék-szerként osztályozzuk. Nem javasoljuk a hosszú távú alkalmazást (vö. A-t 2002; 33: 112, 117).
Szisztémás kortikoszteroidok mint a prednizolon (DECORTIN H és társai) rövid távon jelentősen javítják a bőrtüneteket a placebóhoz képest,7. de a megszakítás után ugyanolyan drámai romlás kockázatát hordozza magában. Ezért kezdetben a helyi kezelés kiegészítéseként javallhatnak akut súlyos exacerbációk esetén.3 Az adagot a lehető leggyorsabban fokozatosan csökkenteni kell, és a súlyos káros hatások kockázata miatt el kell kerülni a hosszan tartó alkalmazást. Nem találunk klinikai vizsgálatokat az atópiás dermatitis előnyeiről adatbázis-kutatással (PubMed).
A ciklosporin A (SANDIMMUN OPTORAL et al.) Súlyos terápiában rezisztens atópiás dermatitisben szenvedő felnőttek kezelésére engedélyezett. (3-) 5 mg/testtömeg-kg több, legfeljebb 50 résztvevővel végzett vizsgálatban a placebo-nál jobban csökkentette az elváltozások mértékét és/vagy súlyosságát. A relapszusok a kezelés abbahagyása után gyorsan bekövetkeznek.7. Nyilvánvalóan nincsenek összehasonlító vizsgálatok helyi vagy szisztémás kortikoszteroidokkal. A vesekárosodás az előtérben van a zavaró hatások között. A kreatinin és a vérnyomás néhány hét múlva emelkedhet, és szorosan ellenőrizni kell. Számos interakciót kell figyelembe venni. A helyi ciklosporint tesztelik.
Ha klinikai gyanú merül fel a bakteriális szuperfertőzésről (főleg staphylococcusok, ritkábban streptococcusok) szisztémás antibiotikumok Megjelenik. A választott gyógyszer a penicillin V (ISOCILLIN és mások). Penicillinallergia esetén makrolidnak tekinthető, a terápia sikertelensége esetén egy első generációs cefalosporin, például Cefaclor (PANORAL et al.) Vagy a penicillináz-rezisztens flukloxacillin (STAPHYLEX et al.) Vagy penicillinallergia esetén klindamicin (SOBEL). A bőr herpesz szimplex fertőzéseket kifejezett atópiás dermatitissel kell kezelni, mivel fennáll a perorális életveszélyes terjedés veszélye Acyclovir (ZOVIRAX et al.).8. Erről azonban nem találunk értelmes tanulmányokat.
Különféle fototerápiás eljárások (UVA, UVB, nagy dózisú UVA, keskeny spektrumú UVB) atópiás dermatitiszben, esetenként fotokemoterápiában (PUVA: 8-metoxipsoralen per os [MELADININE] vagy fürdő-adalékként plusz UVA) alkalmazzák.7. Jelentősége a publikált adatok alapján nem értékelhető. 37 súlyos AD-ben szenvedő betegnél tíz napos nagy dózisú UVA-sugárzás hatékonyabb, mint az erős kortikoszteroid topikális fluokortolon (ULTRALAN) naponta egyszer.19-én Egy 10 súlyos beteggel végzett vizsgálatban a PUVA fürdő hasonló mértékben csökkentette a bőrtüneteket, mint a keskeny spektrumú UVB.20 A rákkeltő hatások miatt úgy gondoljuk, hogy minden fototerápiás eljárás során körültekintően kell eljárni.
Az atópiás dermatitis alapvető terápiája olyan bőrápolási termékek, amelyek nem tartalmaznak hatóanyagokat. Nincs azonban bizonyíték a randomizált klinikai vizsgálatok hasznára.
A helyi kortikoszteroidok az akut megbetegedéseknél választott gyógyszerek. A hatás erőssége a beteg korától, az érintett bőrfelületektől és a tünetek súlyosságától függ. Az elv: a lehető legrövidebb, a lehető leggyengébb.
Nagyon súlyos betegség esetén rövid távú orális kortikoszteroidok, például prednizolon (DECORTIN H stb.).
Felmérjük a helyi immunmodulátor pimecrolimus-t (ELIDEL), a fototerápiás eljárásokat és egy nagyon súlyos, terápiának ellenálló kúra esetén a ciklosporin A-t (SANDIMMUN OPTORAL stb.).
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.