Az alkoholfüggő nappali klinika ambuláns kezelésének költség-haszon ábrázolása a Sternbrückénél

Előadások a Witten/Herdecke Egyetem nyugdíjbiztosító társaságokkal, egészségbiztosító társaságokkal és a törvényes egészségbiztosítási orvosok szövetségeivel tartott workshop alkalmával, 1997. február 26.
IFA Alkoholbetegség Intézete, 1997, 10–24

Mennyibe kerül az alkoholizmus? - Közgazdaságtan - Terápia és rehabilitáció
Volker Kielstein

bevezetés
Az alkoholfogyasztás és az alkoholfüggőség drága, mindenki erről beszél. Amikor azonban pontos és átfogó információkat kell szolgáltatni a gazdasági károkról és az ilyen költségekkel járó kezelési költségekről, nehéz területre lépünk, amely kemény adatokból áll (pl. Egy főre eső fogyasztás, rehabilitációs adatok), szakértői becslésekből, különböző hozzárendelésekből és Spekuláció.
Az alkohol következményeire fordított kiadásokat jelentős gazdasági és költségvetési bevételek ellensúlyozzák. A nyugdíjbiztosítások esetében a rehabilitációs és nyugdíjköltségekkel ellentétben a szenvedélybetegek idő előtti halálozása költségcsökkentő hatású.
Előadásom során megpróbálok megbízható, alkohollal kapcsolatos gazdasági adatokat összekapcsolni az alkoholproblémákkal és azok terápiájával, valamint megfontolásokat vezetni arra vonatkozóan, hogyan lehetne javítani a terápiát költségnyomás alatt.

1. A magas egy főre eső fogyasztás következményei
Közvetlen összefüggés van a társadalom alkoholfogyasztásának mértéke és az ebből fakadó kár között (1. ábra). Példaként szeretném megemlíteni a májzsugorodás epidemiológiáját Párizsban az 1931-1956 években. Az alkohol adagolásának ideje alatt a májcirrózisban szenvedők száma jelentősen csökkent. Ugyanez mondható el a közúti közlekedési balesetek számáról, az alkohol okozta betegségek előfordulásáról, a biztosítási kártérítésekről és még sok másról. A társadalom átlagos alkoholfogyasztását a tiszta alkohol egy főre eső éves fogyasztása adja meg. Az egy főre eső fogyasztás 1995-ben Németországban 11,2 liter tiszta alkohol volt. Ezzel a világ egyik legnagyobb alkoholfogyasztású országává váltunk (2. ábra).

Az állam évente 7,68 milliárd DM adóbevételt biztosít az alkoholtermelésből; az alkoholipar jövedelme 40 milliárd DM körül van. A közvetlen és közvetett gazdasági nyomonkövetési költségek 30–80 milliárd DM/év (3., 4. ábra).

3. ábra: Adóbevétel 1995

szeszes italok Pezsgőbor sör	4,80 milliárd DM 1,08 milliárd DM 1,80 milliárd DM
Részösszeg Dohánytermékek	7,68 milliárd DM 20,60 milliárd DM
Összességében	28,28 milliárd DM

Forrás: Deutsches Ärzteblatt 1994, 7. szám, 1997. február 14

4. ábra: Az alkoholizmus, mint maximális gazdasági probléma

Maximális probléma	2,5 millió alkoholfüggő Évente 40 000 haláleset A megnyilvánulás ideje 12-13 év A kezdő életkor csökkenése korai nyugdíjazással A várható élettartam 15 évvel csökken
közvetlen és közvetett gazdasági nyomon követési költségek, évi 30–80 milliárd DM	(ideértve az elvesztett munkát, a balesetek következményeit, a korai nyugdíjazást, a másodlagos betegségek kezelési költségeit, rehabilitációs intézkedéseket)

Forrás: Baden-Württembergi Szociális Minisztérium, Egészségügyi munkamunka a társaságban, 1994

A kereskedelmi és fiskális jövedelmet tehát valószínűleg a következményes károk miatt jóval magasabb kiadások ellensúlyozzák.
Magas egy főre eső fogyasztás szükséges
• a legfontosabb fogyasztók magas aránya (a lakosság 20-30% -a),
• magas fokú alkoholfüggő betegségek, például magas vérnyomás, szívroham, cirrhosis, sérülések, köszvény, pszichiátriai betegségek, rák, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.

Az 5. ábra az alkohol és a rák kockázatának összefüggésére mutat példát. A előforduló rákbetegségek többségében meg lehet határozni a megnövekedett napi alkoholfogyasztást. A daganatos betegek átlagos alkoholfogyasztása kétszer olyan magas, mint más betegeknél.

5. ábra: Az alkohol és a rák kockázata

Fokozott napi alkoholfogyasztás, különösen pálinka formájában, a következőkkel:

• A szájüregi rákos betegek 78% -a
• torokrákos betegek 93% -a
• A gégerákos betegek 85% -a

Általában a daganatos betegek átlagos fogyasztásának kétszerese

Forrás: Küpper, C.: Alkoholfogyasztás és egészségügyi következmények. Nutrition Umschau 43, 88-93, 1996

Az alkohollal összefüggő megbetegedések előfordulási gyakorisága a belső és a műtéti osztályokon akár 20, illetve 25%, az akut pszichiátriai osztályokon akár 40%, néha akár 50% is. Az alkohol az összes öngyilkosság felében vesz részt.

A német börtönökben az összes fogoly 75% -a alkoholos hatása alatt állt a bűncselekmény idején.

Egy 1000 alkalmazottat foglalkoztató vállalatnál évente 1 millió DM, azaz 1000 DM/alkalmazott alkoholfüggő nyomonkövetési költségek merülnek fel (6. ábra).

6. ábra: A vállalatok éves költségei

Egy társaság

1000 alkalmazottnak kb
1 millió DM, tehát
Munkavállalónként 1000 DM

Forrás: Baden-Württembergi Szociális Minisztérium, Egészségügyi munkamunka a társaságban, 1994

A baden-württembergi Szociális Minisztérium szerint egy alkoholista alkalmazott 1994-ben 15 000 DM-t okozott a távollétek miatt és 6800 DM-t orvosi kezelésből. A hiányzások költségei tehát lényegesen magasabbak, mint a kezelés költségei (7. ábra).

7. ábra: Kezelési költségek

Forrás: Baden-Württembergi Szociális Minisztérium, Egészségügyi munkamunka a társaságban, 1994

Az egy főre eső 11,2 liter tiszta alkoholfogyasztás napi 30,7 g-os fogyasztást eredményez a teljes népesség számára, 36,7 g-ot a 15 éves és idősebb népesség számára, 54,5 g-ot a 15 éves és idősebb férfiak esetében. Összehasonlításképpen, a férfiak és a nők alacsony kockázatú ivási mennyiségeit egy hét alapján mutatják be (8. ábra). A férfiaknál a tiszta alkohol fogyasztása kevesebb, mint 150 g hetente, a nőknél a kevesebb, mint 100 g, heti 3-4 alkoholmentes nap. A német lakosság tehát statisztikailag az egészség által veszélyeztetett tartományba esik alkoholfogyasztásával.

8. ábra: Az egy főre eső tiszta alkoholfogyasztás 11,2 liter átszámítása

Forrás: Hüllinghorst, R.: Alkohol - Számok és tények a fogyasztásról. In: Jahrbuch Sucht 97, 9-18, Neuland 1996; Kielstein, V.: Alkoholizmus - következmények, károk, megoldások, Tribune 1990

A veszélyes alkoholmennyiségek szemléltetésére összeállítottak néhány grafikont (9–11. Ábra) Edwards legújabb, „Alkoholpolitika és közegészségügy” című könyvéből. Ez a könyv jelenleg fordítás alatt áll, és remélhetőleg megváltoztatja a hozzáállást Németországban bizonyos italmennyiségek és talán az alkoholpolitika iránt is.
A napi alkoholfogyasztás és a férfiak közötti túlzott halálozás közötti kapcsolatot a következőképpen mutatjuk be (9. ábra). A kockázat meredeken növekszik 50 g-os mennyiségtől. Ez az összeg gyorsan elérhető. Már 3 korsó sör vagy 0,7 liter bor 60 g tiszta alkoholt tartalmaz.

Kapcsolat a férfiak általános túlhalandósága és az alkoholfogyasztás között

A kezelés költségei jóval alulmúlják a vállalat alulteljesítésének költségeit.

Az alkoholfogyasztás, a magas vérnyomás és a halálos stroke közötti kapcsolat

A 10. ábra az alkoholfogyasztás, a magas vérnyomás és a stroke végzetes következményekkel való összefüggését mutatja be. A 30–40 g tiszta alkohol napi fogyasztása már jelentősen növeli a stroke kockázatát.

A 11. ábrán egyértelművé válik az alkohol és cigaretta egyidejű expozíciójának „sztereo hatása” a torokrák vonatkozásában.

11. ábra:
A gégerák közötti kapcsolat a napi alkohol- és cigarettafogyasztástól függően

2. Alkoholfogyasztás
Becslések szerint Németországban 2,5 millió alkoholista él. A bántalmazók száma valószínűleg több mint kétszerese lesz. Az AUDIT-ot vizsgáló háziorvosi betegek vizsgálatában a bántalmazók 20% -át találták meg az 1990-es évek elején, és a munkaképes férfiak körülbelül 40% -át.
A bántalmazás pszichológiai, fizikai és társadalmi károkat okoz anélkül, hogy függővé válna.
Elvileg a bántalmazó megfelelő vizsgálatokkal (ivásmennyiség-felmérés, fizikális vizsgálat, laboratórium) azonosítható és egyszerű, kevésbé időigényes beavatkozási stratégiákkal ártalmatlan alkoholfogyasztássá csökkenthető. A korai felismerés és kezelés a stratégiai kulcsszó.
A vizsgálati és beavatkozási stratégiák nemzetközileg elérhetőek. Németországban kevéssé ismertek. Ezek a dolgok könnyen megalapozódhatnak az alapellátásban.
Svédországban a bántalmazókat a jól ismert Malmö-tanulmány részeként azonosították, és egy éven keresztül tartották 4 héten át tartó további megbeszéléseken, beleértve egy laboratóriumot.

12. ábra: A halál oka és ideje a beavatkozást követő 5 éven belül és a teljes kontrollcsoportban

Forrás: Petersson et al., Malmö Study

Itt van két eredmény:
• Az intervenciós csoportban 2 év után elhunytak száma csak feleannyi volt, mint a kezeletlen alkoholfogyasztók csoportjában (12. ábra).
• A kórházi napok száma 4-5 év után 800 volt egy intervenciós csoportban és 2400 a kezeletlen csoportban (13. ábra).

Az összes kórházi nap 1927 és 1931 között született férfiakon a szűrés után 5 év alatt. Az ICD kategóriáinak napjait a mentális rendellenességek, a gyomor-bélrendszeri betegségek és a baleseti sérülések adják. A kórházi napok alkoholfüggő betegségekben, azaz alkoholizmusban, alkoholpszichózisban, májcirrózisban és hasnyálmirigy-gyulladásban is szerepelnek. Forrás:
Kristensen és mtsai., Malmö Study

3. Alkoholfüggőség kezelése
A DHS becslései szerint 2 500 000 alkoholista, 1 400 000 drogos és 120 000 drogos függ Németországban, azaz összesen 4020 000 függő (14. ábra).

14. ábra: Eltartottak száma

Forrás: Hüllinghorst, R.: A szenvedélybetegek gondozása Németországban. In: Jahrbuch Sucht 97, 128 - 142, Neuland 1996

Azt mondják, jól működő függőség-támogató rendszerünk van. Ha jobban megnézed, ez az állítás nem igaz. A mintegy 4 millió szenvedélybeteg közül 63 000-en kaptak orvosi rehabilitációt 1995-ben, ez 1,6% (15. ábra).
15. ábra: 4 millió szenvedélybeteg éves ellátása

Forrás: Wienberg, Az elfeledett többség, Psychiatrie, Neuburg, 1992
* saját számítások a 14. ábra adatai alapján

Az Addiction Association szerint a rehabilitáltak 50% -ának több mint 10 éves függőségi karrierje volt. 1993-ban 211 662 szenvedő szenvedett fekvőbeteg-méregtelenítésben, ami a függő betegek teljes számának 5,3% -a (lásd 14. ábra). Évente 120 000 látogat önsegítő csoportokat, ez 3%. Ez azt jelenti, hogy a szenvedélybetegek mintegy 90% -a külön kezelés nélkül marad az adott évben, és orvosi és működési költségeket okoz. A májtranszplantáció például utókezeléssel körülbelül 200 000 DM-be kerül. Aki 40 évesen fogyatékossá válik az alkohol miatt, a rövid élet várható élettartama ellenére 350 és 450 000 DM között a lakosság költsége.
Állítólag a tanácsadó központok alkotják a gerincét a szenvedélybetegek gondozásának Németországban. Wienberg „Az elfelejtett többség” című könyve óta tudjuk, hogy a szenvedélybetegek legfeljebb 6% -a érintkezik tanácsadó központokkal.
70% -uk állítólag kapcsolatban áll háziorvosokkal. A háziorvosok függőség-specifikus képzése általában nem elegendő. Hiányoznak az ismeretek a bántalmazás kezelésének, a bántalmazás-függőség megkülönböztetésének és a járóbeteg-méregtelenítésnek a területén. Javítani kell az orientációt a függőség-támogató rendszerben, valamint az ezzel való együttműködést.

4. Járóbeteg-méregtelenítés
Saját tapasztalataim az alkohol- és drogfüggőkkel kapcsolatban azt mutatják, hogy a kezelési szabályok betartása esetén az ellenjavallatok figyelembevételével és megfelelő orvosi támogatással az érintettek 50% -a ambulánsan méregteleníthető (16. ábra). Németországban a méregtelenítést általában a fekvőbeteg-kezeléssel egyenértékűnek tekintik, bár a nemzetközi járóbeteg-méregtelenítés a szokásos kezelés. Hozzáállásunk következményei a túlzsúfolt állomások, a várakozási idő és a magas költségek. A 14 napos járóbeteg-méregtelenítés a magánrendelésben körülbelül 270,00 DM, a fekvőbeteg-költségek 6300,00 DM körül mozognak. Az 1993-ban méregtelenített 211 662 fekvőbeteg függő személy 50% -át ambulánsan méregteleníthették, 635 millió DM költségelőnnyel (ábra . 17).

16. ábra: Akut és elhúzódó megvonási szindróma kezelése járóbeteg/nappali rendelői körülmények között

17. ábra: Méregtelenítő kezelés költsége

Forrás: Saját számítások, * információk a Sucht 97 évkönyvben (lásd a 14. ábrát)

5. Rehabilitáció
Ha követjük a rehabilitációs szolgáltatások csökkentéséről szóló vitát a szenvedélybetegek számára is - 30% -ról van szó -, akkor a szolgáltatók az évente rehabilitáltak alacsony, 1,6% -os arányára hivatkoznak. A nyugdíjba vonulás előtti rehabilitáció szempontjából logikusnak tűnik az éves rehabilitációs részarány 3 vagy 4% -ra történő emelése. A szűkös költségvetés és a magas költségek - 4 hónapos fekvőbeteg rehabilitáció = 30 000 DM - miatt ez nem lesz lehetséges. A fekvőbeteg-rehabilitáció nem lehet elegendő válasz az általános problémára, mivel a felvett személyek száma kevés. Ezen kívül vannak távoli közösségek és hosszú várakozási idő. A járóbeteg-rehabilitáció számszerűen jelentéktelen (1995-ben 5524 eset = a szenvedélybetegek 0,15% -a).
Azt is meg kell kérdezni, hogy mennyi időbe telik, amíg egy alkoholista nő kisgyerekekkel, kereskedő, bizonytalan munkát végző személy és sok átlagos életkörülményekkel rendelkező személy készen áll a több hónapos fekvőbeteg rehabilitáció megkezdésére.

6. Rövid távú közösségi terápia
A közösségi alapú rövid távú terápia kitöltheti a járóbeteg vagy a fekvőhelyi méregtelenítés és a fekvőbeteg rehabilitáció közötti széles szakadékot. Véleményem szerint az alkoholfüggőség kezelésének középpontjában rövid távú (5–6 hét), gyorsan elérhető, napközbeni és fekvőbeteg-közösségi alapú, integrált utógondozással rendelkező ajánlatokra kell állni. Ez a kezelés sokkal nagyobb arányban éri el a szenvedélybetegeket, mint a hagyományos rendszer. Az így feljegyzett szenvedélybetegek háromnegyede sikeres lehet önsegítő csoportok, szakmai utógondozás, háziorvos, járóbeteg-pszichoterápia vagy járóbeteg-rehabilitáció segítségével. A kezelt közösségi szenvedélybetegek egy részét motiválni lehet és kell a hosszú távú fekvőbeteg-rehabilitációra.
A jelenlegi rehabilitációs ajánlatokkal valószínűleg hosszú távon meg tudsz jönni, ha közösségi alapú napközi és fekvőbeteg-ellátó intézmények, pl. B. „Minősített méregtelenítés és motivációs kezelés” címszó alatt kiszűrné és kezelné a megfelelő betegeket. Sokkal magasabb lefedettség érhető el viszonylag alacsony költségekkel.

Járóbeteg/nappali rendelőben azt számolták, hogy az 5–6 hetes klinikai kezelés költségeinek 85% -át a járóbeteg-méregtelenítésből származó megtakarítások biztosíthatják (18. ábra).

18. ábra: A járóbeteg/nappali klinikai kezelés gazdasági előnyei

Forrás: saját számítás

Ha 50% -os terápiás sikert (= 1 év remissziót) veszünk figyelembe, ez valójában 65-70%, a foglalkoztató egészségbiztosító társaságok évente körülbelül 1 millió DM-t spórolnak meg, miután levonták az összes költséget. E számítás szerint az egészségbiztosító társaságok már nem engedhetik meg maguknak, hogy ne igazolják az ilyen típusú kezelést.