Az anyagcsere-sebészet növekvő szerepet játszik a cukorbetegség kezelésében - Swiss Medical Review
összefoglaló
A bariatrikus sebészet egyre nagyobb helyet foglal el az elhízott, 2-es típusú cukorbetegek kezelésében, az orvosi megközelítés sikertelensége esetén. Az anyagcsere javulása nemcsak a fogyásból és az inzulinrezisztencia csökkenéséből fakad, hanem az emésztési hormonok (különösen az inkretinek) változásaiból is, amelyek segítenek javítani az inzulin szekrécióját. Ez a bariatrikus műtétről az anyagcsere-műtétre való áttérés új perspektívákat nyit meg. Ez a cikk az innovatív sebészeti technikák kifejlesztését vizsgálja, amelyek célja a súlycsökkenés helyett az endokrin-anyagcsere javítása, a testtömeg-indexű 2-es típusú cukorbetegek műtéti kezelése.
Bevezetés
Érdekes módon a glikémiás kontroll javulását ezekkel a különböző műveletekkel sem a kezdeti BMI, sem az elért súlycsökkenés nem tudta megjósolni, amely az endokrino-metabolikus tényezők hozzájárulása mellett szól, függetlenül a vér alakulásától. Az elmúlt években a javult glikémiás kontrollt magyarázó mechanizmusok megértése figyelemre méltóan haladt, egyre növekvő szerepet tulajdonítottak az emésztőrendszeri hormonoknak (különösen az inkretin rendszernek), és már nem pusztán a stricto sensu súlycsökkenéssel összefüggő inzulinrezisztencia csökkenésének tulajdonították. 17,18 A tisztán bariatrikus műtétektől kezdve az evolúció tehát az úgynevezett metabolikus műtét felé megy végbe. 19,20 Ez a paradigmaváltás megnyitja az utat új sebészeti technikák kifejlesztése előtt, műtét ajánlása a BMI 2-vel rendelkező T2DM-es betegek számára, vagy akár bizonyos műtét fontolóra vétele bizonyos 1-es típusú cukorbetegeknél, akik elhízással szembesülnek, ami korlátozza orvosi ellátásukat. A cikk célja, hogy rövid frissítést adjon erről a három témáról.
Metabolikus sebészeti technikák
Különböző technikákat javasoltak a bariatrikus műtétekben az elmúlt harminc évben, előnyben részesítve vagy kombinálva, változó módon a restrikciós vagy emésztési malabszorpciós eljárásokat. 21 Alapelveiket a 2010-ben közzétett áttekintés 18 egy cikkében felidézték és szemléltették, és a legutóbbi Lancet-áttekintésben vették fel őket. 16 Egy metaanalízis összehasonlította e különböző megközelítések súlygyarapodásra gyakorolt hatását. 22 A szokásos orvosi kezeléshez képest a BMI átlagos csökkenése egy évvel a műtét után a következő volt (15 vizsgálat; 1103 résztvevő): jejuno-ileal bypass: -11,4 kg/m 2; mini gyomor bypass: -11,3 kg/m 2; biliopancreaticus eltérítés: -11,2 kg/m 2; hüvely gastrectomia: -10,1 kg/m 2; gyomor bypass Roux Y hurokkal: -9 kg/m 2; vízszintes gasztroplasztika: -5 kg / m 2; függőleges gasztroplasztika: -6,4 kg/m 2; gyomorszalag állítható gyűrűvel: -2,4 kg/m 2. Általában a súlyveszteség a legnagyobb abszorpciós derivációs eljárásokkal, a közepes vegyes derivációs/restrikciós megközelítésekkel és a legkisebb tisztán korlátozó technikákkal.
Bármi is legyen az alkalmazott technika, az anyagcsere javulása annál nehezebb a műtét után, mivel a T2DM ismert időtartama hosszú, a műtét előtti HbA1c szint magas, és a kezdeti antidiabetikus kezelésre van szükség. Intenzív (inzulinkezelés), mind amelyek összefüggésben vannak a hasnyálmirigy B-szigeteinek funkcionális kimerülésével. 24 Metabolikus műtétet kell felajánlani abban az időben, amikor még mindig fennmaradó funkcionális inzulin-szekréciós kapacitás van, amelyet valószínűleg a műtéti beavatkozások által kiváltott emésztőrendszeri változások aktiválnak.
Metabolikus műtét 2-es típusú cukorbetegségben, BMI 2-vel
A bariátriai műtétek hatékonysága/biztonságossága a BMI 2-vel rendelkező T2DM-es betegeknél továbbra is kérdéses, így a nemzetközi ajánlások továbbra is óvatosak a témában. 13,15 A Nemzetközi Diabétesz Szövetség legújabb ajánlásai szerint ebben a betegcsoportban ebben a szakaszban műtét nem ajánlható. Másrészt azok a betegek lehetnek jogosultak, akik az optimalizált orvosi kezelés ellenére a HbA1c szintet> 7,5% (58 mmol/mol) tartják fenn, különösen, ha a testtömeg növekszik, vagy ha a túlsúlyhoz kapcsolódó társbetegségek nincsenek megfelelően kontrollálva, ilyenek magas vérnyomás, diszlipidémia vagy alvási apnoe szindróma. 15
Egy új áttekintő cikk nemrégiben összefoglalta a témával foglalkozó szakirodalmat, és 29 cikket azonosított, amelyek eredményeket szolgáltattak az adott populációtípusban. Az előnyök tekintetében az elemzés összehasonlította a beavatkozás előtti és utáni eredményeket, és nagyon szignifikáns csökkenést mutatott (p 2 24,83 ± 0,44 kg/m 2 -nél, az éhomi vércukorszint 208 ± 9 mg/dl-vel 114 ± 5-re csökkent mg/dl (11,6 ± 0,5 mmol/l-ről 6,3 ± 0,3 mmol/l-re), és a HbA1c értéke 8,89 ± 0, 15% -ról 6,35 ± 0,18% -ra csökkent A T2DM felbontása, amelyet a HbA1c szintjének elérésével határoztak meg 2. Azonban a sorozat még mindig kevés, és az utánkövetés, gyakran, meglehetősen korlátozott
Végül egy ebben az évben közzétett metaanalízis a bariatrikus műtét metabolikus hatásait vizsgálta T2DM és BMI 2 betegeknél. Összesen 33 vizsgálatban 357 beteg vett részt, akiket hat hónaptól tizennyolc évig követtek nyomon. A bariatrikus műtét az éhomi vérben átlagosan súlyozott csökkenést (p 2 (95% konfidenciaintervallum: 3,79-6,57)) eredményezett a BMI-ben, 86 mg/dl (4,8 mmol/l) (95% CI: 3,9-5,7 mmol/l) cukor és 2,59% (95% CI: 2,12-3,07) a HbA1c esetében. A lipidprofil szintén javult az 57 mg/dl (0,6 mmol/l) triglicerid szint csökkenésével (95% CI: 12-102; p = 0,01), az összkoleszterin-koncentráció 48 mg/dl (1,2 mmol/l) csökkenése (95% CI: 21-76; p = 0,0005), és a HDL-koleszterin növekedési tendenciája 5,4 mg/dl (1,4 mmol/l) (p = 0, 08). Összesen az operált betegek 80% -a érte el a HbA1c 27-es szintet
Az ezen metaanalízisekbe bevont vizsgálatok nagy részében kevés a páciens és viszonylag korlátozott az utánkövetés. A közelmúltban közzétettek egy tanulmányt, amely 66 egymást követő T2DM-ben szenvedő, 30-35 kg/m 2 BMI-vel rendelkező, gyomor bypass hatásait elemezte, amelyet öt év mediánja követett. 28 Megerősíti a cukorbetegség remisszióját az esetek 88% -ában, az átlagos HbA1c-szint csökkenésével 9,7 ± 1,5-ről 5,9 ± 0,1% -ra (p 2). 29 Ezenkívül beszámoltak arról, hogy a proximális duodenum kivételével végzett műtét T2DM remissziót eredményezett anélkül, hogy súlyvesztést okozott volna. Ez a fajta megfigyelés alátámasztja az angolszász szerzők foregut hipotéziseként ismert hormonális hipotézist, és új perspektívákat nyit a T2DM kezelésében, amint azt már fentebb tárgyaltuk. 17.21