Az egészségbiztosító vállalja a bentlakásos zsírleszívás költségeit
SG Wiesbaden, Az: S 1 KR 352/13, 2016. november 23-i ítélet
1. A 2013. szeptember 14-i, kifogásközlés formájában benyújtott, 2012. szeptember 14-i hirdetményt visszavonják, és az alperest 3 tárgyaláson a felperesnek helyhez kötött gyártás biztosítására ítélik.
2. Az alperesnek meg kell térítenie a peren kívüli költségeket a felperesnek.
Sértés
A fekvőbeteg zsírleszívás költségeinek átvállalása vitatott az érintett felek között.
Az 1978-ban született kérelmező szakmája szerint idősgondozási asszisztens. 2012. július 15-én kelt levelében három alkalommal kérte a zsírleszívás költségeit. Mellékelten orvosi igazolást kapott dr. C., Klinikum D ..., 2012.7.3-tól. Ebben a lipedema diagnózisát adja meg, amelyet 2011 augusztusában diagnosztizáltak. A felperes 2011. december és 2012. március között hetente kétszer nyirokelvezetést kapott, és 23 kg testsúlyt vesztett. 1,60 m magasságával jelenleg 117 kg a testsúlya. Az alperes megszerezte az MDK jelentését. Kimondja, hogy a fogyásnak kell elsőbbséget élveznie. A zsírleszívás nem az első lépés.
Az alperes 2012. szeptember 14-i határozatával megtagadta a zsírleszívás engedélyezését. Indoklásként kijelentette, hogy a felperes elhízott, és hogy a fogyást először a multimodális terápia koncepciójának részeként kell megcélozni.
A felperes ennek ellentmondott azzal az indokkal, hogy állandó lábfájdalmaktól szenvedett. Tanúsítványt nyújtott be dr. C., Klinikum D ..., amelyben igazolta, hogy a fizikai dekongesztációs terápia a zsírleszívással ellentétben nem fenntartható.
Az alperes további nyilatkozatot kapott az MDK-tól. 2012. december 5-én kijelentette, hogy az elhízás az elsődleges oka a felperes fájdalmának. Így a súlycsökkentést elsősorban szükség esetén a klinikán található Optifast program részeként kell megcélozni.
Az alperes 2013. szeptember 11-i határozatában elutasította a kifogást, és az MDK nyilatkozatait és az LSG-Baden-Württemberg ítélkezési gyakorlatát idézte igazolásként.
A wiesbadeni szociális bíróságon 2013. október 9-én benyújtott per ez ellen irányul. Indoklásként a felperes kifejti, hogy a szociális és regionális szociális bíróságok ítélkezési gyakorlata bizonyosan létezik, amely szerint a fekvőbeteg zsírleszívást egészségbiztosítási ellátásként kell biztosítani. Ezenkívül érveiket a bírósági bizonyítékok is megerősítik. Az alperes érvelése, miszerint előbb le kell fogynia, nem igaz, mert a túlsúly a lábak bőr alatti zsírnövekedésének következménye, és a lábfájdalom miatt nem tud olyan intenzíven mozogni, mint a betegség előtt lehetséges volt és különösen szükséges az elhízás elleni küzdelemben.
A felperes azt kéri, hogy az alperes 2013. szeptember 14-i kifogásközlés formájában hozott határozatát helyezze hatályon kívül, és az alperest ítélje meg a felperesnek természetbeni ellátásként fekvőbeteg zsírleszívás biztosítására 3 alkalommal.
Az alperes a kereset elutasítására törekszik.
Az alperes álláspontja szerint a zsírleszívás még nem bizonyítékokon alapuló terápiás lehetőség. Ehelyett további randomizált vizsgálatokra van szükség a kezelési módszer hatékonyságának dokumentálásához. A felperes testtömeg-indexe 44 kg/m2 volt, amelyet jelentős túlsúlynak kellett értékelni. A lipedemára vonatkozó S1 irányelvek szerint is a fogyásnak kell elsőbbséget élveznie. Eszerint a 30 kg/m2 feletti BMI a zsírleszívás kizáró kritériuma. Ettől függetlenül az eljárás ambulánsan, esetleg több alkalommal is elvégezhető, és nem igényel kórházi kezelést. Ezenkívül az SGB V 2. szakasz 1. bekezdés 3. mondatának előfeltételei nem teljesülnek, mivel nincs egyetértés e terápia célszerűségével kapcsolatban.
További részletek, beleértve a felek beadványait, hivatkoznak a bírósági iratokra és az alperes irataira, amelyek tartalmáról a szóbeli tárgyalás volt szó.
A döntés okai
A hivatalos és időben benyújtott kereset elfogadható és megalapozott. A felperesnek joga van fekvőbeteg zsírleszívást végezni az alperessel szemben.
A jogalap a szociális törvénykönyv (SGB V) 27. szakasza, összefüggésben az SGB V. 39. §-ával. Eszerint a biztosítottak jogosultak az orvosi kezelésre, ha ez a betegség felismerése, gyógyítása, súlyosbodásának megakadályozása vagy a betegség tüneteinek enyhítése érdekében szükséges. A beteg kezelés magában foglalja többek között az orvosi kezelést (SGB V 28. §) és a kórházi kezelést (SGB V 39. §). Az SGB V. 39. §-a szerint a biztosítottak teljes fekvőbeteg-ellátásra jogosultak egy jóváhagyott kórházban, ha a kezelésre szükség van, és ezt nem lehet részleges fekvőbeteg-ellátással, kórház előtti és utáni vagy járóbeteg-kezeléssel, beleértve az otthoni ápolást is.
Az összegyűjtött bizonyítékok alapján a bíróság számára egyértelmű, hogy a felperes olyan betegségben szenved, amely kezelést igényel, amelyet az általa kért zsírleszívással kell kezelni.
A fekvőbeteg-körzetben azonban a tiltással rendelkező engedély érvényes (a Szociális Törvénykönyv V. könyvének 137. szakasza). Ezt követően a fekvőbeteg-területi újítások megengedett módon használhatók mindaddig, amíg ezt a G-BA nemleges szavazata kizárja. Ennek célja annak biztosítása, hogy a kórházakban az orvosi haladás ne sérüljön (lásd BT-Drucks. 14/1245, 90. oldal, 137c. §).
A Szövetségi Szociális Bíróság ehhez hozzátett egy korlátozást azzal, hogy az SGB V 2. szakaszának 1. szakasza 3. szakaszát a fekvőbeteg-körzetben is alkalmazni kell, miszerint a szolgáltatásoknak meg kell felelniük az orvosi ismeretek általánosan elismert állapotának (lásd a BSG 21.03. 2013 B 3 KR 2/12 R - juris).
Ezen ítélet eredményeként a 2015. július 16-i törvény 2015. július 23-i hatállyal felvette az SGB V. 137. c (3) bekezdésének szabályozását. Ez most előírja, hogy azok a vizsgálati és kezelési módszerek, amelyekről a Szövetségi Vegyes Bizottság még nem hozott határozatot az (1) bekezdésnek megfelelően, alkalmazhatók a kórházi kezelés keretében, ha felajánlják a szükséges kezelési alternatíva lehetőségét, és alkalmazásuk összhangban áll az orvosi művészet szabályaival. zajlik, ezért orvosilag különösen javallt és szükséges. Ez vonatkozik mind azokra a módszerekre, amelyekre még nem nyújtottak be kérelmet az (1) bekezdés 1. szakasza szerint, mind azokra a módszerekre, amelyeknek a G-BA által az (1) bekezdés szerinti értékelése még nem fejeződött be.
A kezelési módszer törvényi egészségbiztosítás költségén történő alkalmazásának előfeltétele tehát, hogy a módszer felajánlja a szükséges kezelési alternatíva lehetőségét. Így az új rendelet kifejezetten összekapcsolja a vizsgálati és kezelési módszerek fekvőbetegségben való alkalmazhatóságát a potenciál meglétével. A kormánytervezet állításai szerint ez az új szabályozás azért vált szükségessé, mert a legfelsőbb bírósági ítélkezési gyakorlatban a törvény értelmezése (vö. Például a BSG 2013. március 21-i ítélete loc. Cit.) A 137. c §-ban kifejezett szabályozási tartalommal ellentmondásos az értékelés (Bundestag 18. dokumentum)/4095, 121).
A zsírleszívás elvégzésének követelményeit a kérelmező számára is egyedileg adják meg. Az alperes azon érvét, miszerint a konzervatív módszerekkel folytatott kezelést folytatni kell, mert a felperesnek előbb le kellett vetnie hatalmas súlyfeleslegét, ellensúlyozni kell azzal a ténnyel, hogy a túlsúly a lipoedema jelenlétének köszönhető. Ez az, amit dr. G. olyan világosan kijelentette. Ezt a megállapítást megerősítik a felperesnek a kinevezés során benyújtott beadványai is. Ez azt jelzi, hogy terhesség és születés előtt sportolt, és hogy nem volt túlsúlyos. Csak terhesség/szülés után duzzadt és annyira fájdalmas volt a lába, hogy semmilyen sportot nem tudott csinálni a fogyás érdekében.
Az SGB V 137. c (3) bekezdésének szabályozása révén már nem szükséges az SGB V 2. § (1) bekezdése szerinti hatékonyság igazolása, hanem a kórházi kezelés összefüggésében az innovatív módszerekkel kapcsolatos bizonyítékok szintjének csökkentése azzal a céllal, hogy általában Továbbra is ígéretes gyógyítási és kezelési lehetőségeket nyújtani a fekvőbeteg-ellátásban szenvedő súlyos betegeknek, akiknek speciális igénye van az innovatív kezelési alternatívákra, még időben, még a tanulmányokon kívül is, még akkor is, ha előnyeiket még nem bizonyították magas szintű bizonyítékokkal (lásd BT-Drucks. 18/5123, oldal 135).
E tekintetben a bíróság az alperessel ellentétben azon a véleményen van, hogy ezek az „újítások” nem korlátozódhatnak a súlyosan beteg biztosítottakra. Ebben a tekintetben kifejezetten szabályozták az SGB V 2. szakaszának (1) bekezdésének beillesztésével, amely szerint életveszélyes vagy rendszeresen halálos betegségben szenvedők, vagy legalább olyan értékű betegségben részesültek biztosítottak, amelyek értéke legalább összehasonlítható, és amelyek esetében az orvosi normának megfelelő általánosan elismert szolgáltatás nem áll rendelkezésre, igényelhet olyan előnyöket is, amelyek eltérnek az (1) bekezdés 3. pontjától, ha a gyógyulásnak nem teljesen távoli lehetőségei vannak, vagy észrevehető pozitív hatása van a betegség lefolyására. Ezen embercsoport számára kifejezetten kizárt az SGB V 2. szakasz 1. bekezdés 3. szakaszának követelménye, amely szerint a szolgáltatások minőségének és hatékonyságának meg kell felelnie az orvosi ismeretek általánosan elismert állapotának és figyelembe kell vennie az orvosi előrehaladást. A kamara meg van győződve arról, hogy nincs értelme beilleszteni az SGB V 137c. § (3) bekezdésének rendelkezését, ha a törvényhozás valóban csak az emberek ezen csoportját akarta volna kiváltságolni.
Ez azonban nem jelenti azt, hogy az engedély szabályozási technikája az SGB V 137c. § (1) bekezdésében kiválasztott tilalom fenntartásával - ellentétben az SGB V 135. § (1) bekezdésével - most semmis lenne meg, amennyiben a megkérdőjelezhető szolgáltatások a kórházi kezelés rovására is mennének. a GKV-t meg lehetne adni. Mivel az SGB V 137. §. 3. sz. Szabályozása azt is előírja, hogy a módszer alkalmazása az orvosi művészet szabályai szerint történik, ezért orvosilag javallott és különösen szükséges. A specifikus kezelésnek tehát orvosi szempontból szükségesnek kell lennie az SGB V 39. §-a szerint (lásd még Ihle, jurisPk 137. c SGB V §, 45. bekezdés), szakmai orvosi javallat szerint.
Ezeket az előfeltételeket a konkrét esetben adják meg. Jelen esetben a bíróság azon a véleményen van, hogy a bírósági szakértő dr. G.-t kell követni, miszerint a kérelmező zsírleszívását egy fekvőbeteg-kezelés részeként kell elvégezni. Dr. G. rámutat, hogy a „lipedema” kórt még nem ismerték átfogóan és kimerítően, sem eredetét, sem pedig a lehetséges terápiás lehetőségeket illetően. A kérelmező számos kezelést végzett eredménytelenül. Ebben a tekintetben a bíróság meg van győződve arról, hogy a zsírleszívásra is van egyedi jelzés.
Ezenkívül a bíróság nem ért egyet az LSG Chemnitz-szel (L 1 KR 104/15 ítélet), miszerint a járóbeteg-ellátás és a fekvőbeteg-ellátás közötti eltérés nem egyeztethető össze az alaptörvény 3. cikkében szereplő egyenlőség elvével. Erre nincsenek utalások. Mivel megfelel annak a valóságnak, amely az ambuláns és a fekvőbeteg-ellátás között eltér. Például a prosztata karcinómák brachyterápiás kezelése nem biztosítható a járóbeteg-ellátás részeként a törvényben előírt egészségbiztosítások kárára, a G-BA pozitív ajánlásának hiánya miatt. 2008. június 19-i állásfoglalásában azonban a G-BA 2018. december 31-ig felfüggesztette a prosztatarák protonterápiájának járóbeteg-kezelésének jóváhagyásáról szóló határozatot. Ennek ellenére ez a kezelés kórházakban biztosítható az alperes költségén. Bár a bizonyítékokon alapuló orvoslás alapján nincs általánosan elismert orvosi ismeret, a szolgáltatások a fekvőbeteg-ellátás keretében is nyújthatók. A bíróság számára nem világos, hogy ez miért nem alkalmazható zsírleszívás esetén is.
A költségekről szóló határozat az SGG 193. §-án alapul.