Az egészségbiztosítónak fizetnie kell a gyomorhüvely műtétét
Az egészségbiztosító automatikusan köteles fizetni a gyomorhüvely műtétért, ha késik válaszolni a betegnek a műtét költségével kapcsolatos kérdésére. A müncheni Szociális Bíróság ezt bírósági határozatban jelentette be.
A műtétre váró betegeket nem szabad örökre elhalasztani a kezelési költségek fedezése érdekében. Ez vonatkozik az elhízás leküzdésére szolgáló beavatkozásokra is hüvelyes gyomorral vagy gyomor bypass segítségével. Az egészségbiztosító társaságoknak az egészségbiztosító társaságok (MDK) orvosi szolgálatának megkeresését követően öt héten belül válaszolniuk kell a gyomor megkerülő vagy hüvelyes gyomrával kapcsolatos kérdésekre.
Amikor az egészségbiztosításnak kell döntenie a műveletről
Ha az egészségbiztosító társaság értesítés nélkül hagyja a határidőt, írásos megerősítés nélkül fizetnie kell a gyomorcsökkentő műtétért. Ez abban az esetben is érvényes, ha még nem sikerült tisztázni, hogy például gyomorszalag valóban orvosilag szükséges-e a beteg számára. A müncheni Szociális Bíróság döntött (2017. április 21-i határozat, S 29 KR 270/16).
Döntés a művelet kifizetésének módjáról
A bíróság előtti ügyben egy törvényi egészségbiztosítót ítéltek el a gyomorhüvely műtétjének költségeinek fedezésére. A beteg 2015. szeptember 16-án kérelmezte a súlycsökkentéshez szükséges gyomorcsökkentő kérelmet, de hiába várta a gyomorszalag jóváhagyását az egészségbiztosító társaságától.
A műtét költségeinek átvállalására irányuló kérelemhez mellékelte a táplálkozási tanácsok megerősítését és a részletes orvosi jelentést a hüvely gyomorának speciális orvosi indikációjával. A biztosítótársaság 2015 májusa óta a súlyos túlsúlyos férfival folytatott korábbi levelezésből további orvosi igazolásokat kapott elhízásáról.
Az egészségbiztosító társaság 2015. szeptember 24-én kelt levelében megerősítette a kérelem átvételét, és bejelentette, hogy az MDK-t szakértői véleményezéssel bízzák meg a kért művelettel kapcsolatban. Erre azonban csak 2015. december 22-én került sor. December 28-án írásban elutasították a gyomorcsökkentés költségeinek tubuláris szalagsebészeti beavatkozással történő megtérítése iránti kérelmet.
A betegnek meg kellett volna műteni a fogyást
A beteg egészségbiztosítóval szembeni kifogását mint megalapozatlant elutasították. A bíróság azonban megalapozottnak ítélte az ellene indított keresetét.
A bíróság kijelentette: A biztosítottaknak joguk van orvosilag szükséges orvosi kezeléshez, amely magában foglalhatja a műtéten keresztüli gyomorcsökkentést is. Természetesen csak akkor, ha a súly veszélyes az egészségre, és a hüvelyes gyomor vagy a gyomor bypass az egyetlen megoldás.
A beteget nem kell hónapokig halogatni: a műtét költségeinek átvállalására irányuló kérelem öt hét múlva úgynevezett fiktív jóváhagyási hatást fejt ki. Ez azt jelenti: Ha a biztosító társaság ez idő alatt nem lép kapcsolatba Önnel, a beteg alapvetően feltételezheti, hogy a gyomorhüvely műtét iránti kérelmet jóváhagyják.
A gyomorhüvely műtét követelményei
Ennek mindenesetre itt megteremtették az előfeltételeit - véli a bíróság. A páciens nagyon részletes alkalmazásához orvosi jelentést adott, amelyben elmagyarázta, miért tudta csak ujjú gyomorral küzdeni a túlsúlyát. A jogi fiktív jóváhagyás szempontjából a kérelem elegendő volt ahhoz, hogy pontos képet kapjon a gyomoron szükséges orvosi intézkedések típusáról és terjedelméről. A kérelemről öt héten belül el kellett volna dönteni.
A biztosításnak igazolnia kell a meghosszabbítást
Ha az egészségbiztosító társaság észreveszi, hogy - amilyen gyakran történik - a nagyon rövid törvényes határidőn belül nem tud válaszolni a biztosított kérelmére, a társadalombiztosítási törvénykönyv V. könyve 13. cikke (3a) bekezdésének 5. mondata alapján értesítést kell küldenie a biztosított számára az időszak meghosszabbításáról. Ennek tartalmaznia kell a határidő meghosszabbításáról szóló indokolással ellátott értesítést, és meg kell határoznia az ilyen hosszabbítási ok folytatásának időtartamát (vagyis a késés okait), amelyet az egészségbiztosító előrejelez, és pontosan a napra kell meghatározni. Ha ezt nem teszi meg, akkor a fiktív jóváhagyási hatás lép életbe. Az egészségbiztosítónak ezért fizetnie kell a műtétért, még akkor is, ha időközben valóban negatív eredményt hozott.
Különbség a gyomor bypass és a gyomor hüvely között
Ha az elhízás ellen gyomor bypass vagy hüvely gyomrot rendeznek, akkor mindkét esetben a gyomor térfogatát sebészeti beavatkozással csökkentik. A gyomor megkerülésében az erdőgyomrot elválasztják a gyomor többi részétől. A vékonybél hurkát varrják a korábban csökkent erdő gyomrára. Hüvelyes gyomor esetén a gyomrot a nagy gyomor görbület mentén kisebbé teszik, és a gyomor mennyisége 80–90% -kal csökken. Németországban a gyomorhüvely műtétet gyakrabban végzik, mint a gyomor bypass-ot.