Az Egyetem Belgyógyászati Klinikájának és Klinikájának Kardiológiai Osztályáról
1 A Rostocki Egyetem Klinikájának és Belgyógyászati Poliklinikájának Kardiológiai Osztályáról igazgató: Prof. Dr. med. habil. C. A sirolimus-eluáló sztent (Cypher) hatékonysága és biztonságossága az akut szívizominfarktus akut PCI-ben lévő csupaszfém-sztentekkel összehasonlítva - hosszú távú ötéves utókövető beiktatási értekezés az orvostudomány doktorának megszerzéséhez A Rostocki Egyetem Karának előadója Anne Michaelsen, Rostock Rostock, urn: nbn: de: gbv: 28-diss
2 dékán: Prof. Dr. med. habil. Emil Christian Reisinger Orvostudományi Kar, Rostocki Egyetem 1. lektor: Prof. Dr. med. Hüseyin Ince helyettes A Rostocki Egyetemi Klinika Kardiológiai Osztályának igazgatója 2. recenzens: Prof. Dr.-Ing. habil. Katrin Sternberg Orvosbiológiai Technológiai Intézet Rostock-Warnemünde 3. bíráló: egyetemi tanár. Dr. med. Ruth H. Strasser, F.E.S.C. A Drezdai Szívközpont Orvosi Klinikájának és Kardiológiájának igazgatója, az Egyetemi Klinika klinikai igazgatója Beküldési dátum: Doktori védelem
4 Tartalomjegyzék 1. BEVEZETÉS ÉS CÉLKITŰZÉS A koszorúér-betegség (CHD) epidemiológiája koszorúér-betegség patogenezise a koszorúér-betegség Artherosclerosis meghatározása atherosclerosis patogenezise atherosclerosis rizikófaktorai a koszorúér-betegség koszorúér-betegség koszorúér-betegség koszorúér-betegség akut miokardiális infarktus A koszorúér-betegség koszorúér-betegség koszorúér-betegség koszorúér-betegség koszorúér-betegség koszorúér-betegség koszorúér-betegség koszorúér-betegség koszorúér-betegség koszorúér-betegség Therapy A koszorúér-betegség konzervatív terápiája A szívkoszorúér-betegség intervenciós terápiája A szív-beavatkozás története A szív-beavatkozás kezdetei A szív-beavatkozás kezdetei és a PTCA és a BMS beültetésének története és problémái Gyógyszeres bevonatú stentek Rapamicin (Sirolimus) hatásmódja Stent-beültetés következményei In-stent restenosis (ISR) ISR-kockázati tényezők patogenezise az ISR stent thrombosis (ST) patogenezisének ISR terápiája az ST definíciója szerint az ST . 22
5 Az ST kockázati tényezői Az ST megelőzése és terápiája A munka célkitűzései MÓDSZERTAN ÉS BETEGEK Módszertan A vizsgálat időkerete Angioplasztika protokoll Követés és végpont meghatározása Számítások Gyakoriságok Átlagértékek Odds arány Bináris logisztikus regresszió Többváltozós elemzés Kaplan Meier Túlélés elemzése Betegek Nemi kor Intervenciós kor Kockázati tényezők Súlyos artériás hipertónia Artériás stroke Okluzív betegség (pavk) nikotinfogyasztás hiperlipoproteinémia (HLP) diabetes mellitus szívbetegség már meglévő betegségek anamnesztikus miokardiális infarktus anamnesztikus bypass műtét érrendszeri betegségek mértéke. 36
6 2.2.7 Stent beültetési adatok Beültetett sztentek száma Stent méretek Infarktus típusa Maximális teljes CK és CK-MB koncentráció Ejekciós frakció A hosszú távú nyomon követés eredményei Csoportos összehasonlítás az intervenció előtt Csoport összehasonlítás az intervenció után Gyógyszeres kezelés stent beültetés után A beteg szubjektív jólléte A beteg teljesítménye Események gyakorisága Stent beültetésének mérlegelése az esemény stent trombózis halálozások figyelembevétele bináris logisztikus regresszió/korreláció elemzés többváltozós elemzés alcsoport elemzés cukorbetegségben szenvedő betegek túlélési elemzése Kaplan Meier szerint DISCUSSION az SES klinikai jelentősége és biztonságossága a BMS antitrombotikus terápiával szemben a stent beültetés határait követően a tanulmány összefoglalójában a tanulmány összefoglalójában. 87
9 1. Bevezetés és célkitűzések A kapott lumen szűkületes ateróma visszafordíthatatlan. Lipidekben gazdag magból áll, amely magában foglalja a habsejteket és más gyulladásos sejteket, és simaizomsejtek borítják rostos kapszulával [8,11]. A rostos kapszula a betegség folyamán kitágulhat, és instabil plakkká válhat, amelynek felszakadása vaszkuláris elzáródáshoz vezet [9] CHD kockázati tényezők A kockázati tényezők olyan jellemzők, amelyek megjósolják a betegség kialakulásának kockázatát a lakosságon belül [12]. A CHD vonatkozásában prospektív epidemiológiai vizsgálatok során fejlesztették ki őket az USA-ban és Európában. A vizsgálatok következetesen mutatnak összefüggést a látszólag egészséges embereknél a vizsgálati időszak egy pontján kimutatható tényezők és a CHD ezekben az emberekben bekövetkező későbbi előfordulása között [13]. Van egy ok-okozati összefüggés, amelyet többször bizonyítottak a CHD és a társadalmi osztály előfordulására [14]. Az alábbi ábra áttekintést ad a lehetséges befolyásoló tényezőkről, amelyeket eleinte befolyásolhatóságuk, majd típusuk szerint osztályoznak. 1. ábra: A CHD kockázati tényezőinek bemutatása.
12 1. Bevezetés és célkitűzések A harmadik szempont szerint Braunwald leírja azokat a körülményeket, amelyek mellett egy i.a.p. A figyelembe veszi az extracardialis okot az i.a.p. Ide tartozik pl. a stressz szempontjából. B-vel az elsősorban instabil A.p. extracardialis ok nélkül. A két héten belüli infarktus utáni angina a C. esetet képviseli. Az összes differenciálási szempont alaposabb vizsgálatakor világossá válik, hogy ezek nem léteznek egymástól külön, de szorosan kapcsolódnak egymáshoz, és minden változatban egymással kombinálva fordulhatnak elő. A beteg számára a legveszélyesebb csillagképet IIIC3 stádiumként írják le. 2. ábra: Az akut miokardiális infarktus instabil angina pectorisának Braunwald-osztályozása Az akut miokardiális infarktus nekrotikus szövet kialakulásával járó akut koszorúér szindróma. Az ok egy vagy több koszorúér súlyos szűkületéből, ennek következtében myocardialis ischaemiában következik be. Félnek olyan halálos szövődmények, mint a szívritmuszavarok, a bal szívelégtelenség, az aneurizmák vagy a papilláris izmok szakadása.
17 1. Bevezetés és célok Míg a resztenosis kialakulása, mint a BMS és a PTCA Achilles-sarka jelentősen csökkent a DES kialakulásával, ennek a technológiának az utóbbi években ritka, de életveszélyes szövődménye jelent meg: nagyon késői stent trombózis (ST). A korai és a késői ST összehasonlítható 1% -os előfordulással fordul elő mind a BMS-ben, mind a DES-ben [27,18], de a nagyon késői ST előfordulása gyakoribb a DES-betegeknél [27]. Egyes szerzők az ST előfordulását a DES beültetése után évi 0,4-0,6% között írják le [19] A rapamicin (sirolimus) hatásmódja A rapamicin egy természetben előforduló makrolid antibiotikum. Az Actinomycete Streptomyces hygroscopicus-ból izolálták, és 1999 óta engedélyezték a terápiára. 4. ábra: A rapamicin hatásmódjának ábrázolása a sejtciklusban. S = szintézis fázis, G0 = nyugalmi fázis, G1 = posztmitotikus fázis (pre-szintézis fázis), G2 = premitotikus fázis (poszt szintézis fázis)
20 1. Bevezetés és célkitűzések Ez magában foglalja a kis edény lumenét, a kis stent átmérőjét és a többszörös stent beültetéseket is.A restenosis osztályozása a Mehran Restenosis szerint különböző osztályokba sorolható. Az in-stent restenosis angiográfiai ábrázolása hasznos, mivel prognosztikai információkat nyújthat egy későbbi célér edényének esetleges későbbi revaszkularizációjáról [37]. Az I. osztály leírja az összes fokális in-stent restenózist, amelyek nem hosszabbak, mint 10 mm. Minden 10 mm-nél hosszabb diffúz in-stent restenózist II-IV osztályba osztanak. Az in-stent restenosis 4. osztálya szintén leírja a TIMI flow nulla értékét. 5. ábra (Mehran-tól módosítva): Az in-stent restenosis osztályozásának ábrázolása.
23 1. Bevezetés és célok 6. ábra: A sztent trombózis definíciójának ábrázolása az ARC osztályozás szerint. ACS = akut koszorúér szindróma, TIMI = a koszorúér áramlásának osztályozása A sztent trombózis kockázati tényezői [27,44,39] A kockázati tényezők olyan klinikai vagy angiográfiai tények, amelyek elősegítik a sztent trombózis kialakulását. A klinikai, betegfüggő kockázati tényezők közé tartozik a beteg időskora, olyan betegségek, mint a diabetes mellitus, az akut koszorúér szindróma, a korábbi szívizominfarktus és a veseelégtelenség. Ezenkívül a csökkent bal kamrai ejekciós frakció, a kettős vérlemezke aggregáció gátlás idő előtti leállítása és az ASA vagy a klopidogrel rezisztencia a páciensfüggő kockázati tényezők közé tartozik. Az angiográfiai tényezők, mint például a többszörös elváltozások, a multivessel betegség, az érrendszeri disszekció a sztent elhelyezése után, a bifurkációs elváltozás, az ostialis elváltozások, a perzisztens lassú véráramlás és a korábbi intracoronáris brachyterápia döntő szerepet játszhatnak az ST kialakulásában.
30 2. Módszertan és betegek 2.2 Betegek A SES csoportot prospektívan vették fel. A BMS-betegeket nem randomizálták retrospektíven. A megkülönböztető kritérium a beültetett sztent típusa volt. Az összes adatot betegfájlokból, PTCA protokollokból, echokardiográfiai protokollokból, telefonhívásokból és kérdőívekből nyertük Nem A SES betegek csoportja 82% férfi (n = 41) és 18% nő (n = 9) alanyból állt. A BMS csoport 78% férfiból állt (n = 39), ennek a csoportnak a női része 22% volt (n = 11). A nemek megoszlását a 7. ábra mutatja. 7. ábra: A nemek megoszlásának ábrázolása Az életkor A betegpopuláció átlagos életkori megoszlása a SES csoportban 60,96 ± 10,54 év volt. Az életkor 41 és 78 év között volt. A BMS-csoport átlagéletkora 61,35 ± 9,84 év volt. A korosztály ebben a csoportban 34 és 78 év között volt.A beavatkozás kora a stent beültetésétől a napokban adott időszakot írja le. Egy beteg halála esetén meghatározták a halál napjának idejét.
35 2. Módszertan és betegek A korábban ilyen eseményekkel rendelkező betegek a magas kockázatú betegek közé tartoznak. Növekszik az új szívroham, a stent trombózis és a restenosis kockázata. 10. ábra: A rizikófaktor diabetes mellitus megoszlásának ábrázolása. IDDM = inzulinfüggő diabetes mellitus, NIDDM = nem inzulinfüggő diabetes mellitus Myocardialis infarctus története A SES csoportban korábbi myocardialis infarctusban szenvedő betegek száma 12% (n = 6) és 4% (n = 2) volt a BMS-ben Anamnesztikus bypass műtéti csoport Csoportonként összesen egy olyan beteg volt, akinél bypass műtétet végeztek néhány évvel az akut PCI előtt. Az elsődleges sztent beültetés után további revaszkularizációs terápiaként bypass műtétet végeztek a BMS csoport két másik páciensénél.
36 2. Módszertan és betegek 11. ábra: Korábbi szívizominfarktusok eloszlásának ábrázolása Vaszkuláris betegség foka A SES csoport 54% -ban (n = 27), a BMS csoport 66% -ban (n = 33) mutatott egyszeri érrendszeri betegséget. A kétéres betegség előfordulása 22% (n = 11) volt a SES csoportban és 10% (n = 5) a BMS csoportban. Hároméres betegségek mindkét csoport 20% -ában fordultak elő (n = 10). 12. ábra: Az érbetegségek kockázati tényezőjének eloszlásának ábrázolása.
38 2. Módszertan és betegek 13. ábra: A stentek számának eloszlásának ábrázolása. 5. táblázat: A sztentméretek ábrázolása Stentméret [mm] SES csoport [n = 50] BMS csoport [n = 50] Minimális hossz Maximális hossz Maximális átmérő Átmérő átlagos hossza átlagos átmérő, 5 3,0 25,22 ± 12,33 2,95 ± 0, 5 4 17,96 ± 8,09 3,3 ± 0, infarktus típus A múltbeli miokardiális infarktusot ST elevációs miokardiális infarktusra (STEMI) és nem ST elevációs miokardiális infarktusra (NSTEMI) osztottuk. Mindkét csoportban 70% -nak (n = 35) volt STEMI-je. A BMS csoportban NSTEMI 30% -ban fordult elő (n = 15). Az NSTEMI előfordulása a SES csoportban 26% volt (n = 13). A SES csoport 2 betegnél nem sikerült meghatározni.
39 2. Módszertan és betegek 14. ábra: A sztent átmérőjének eloszlásának ábrázolása. 15. ábra: A sztent hosszának maximális teljes CK és CK-MB koncentrációjának eloszlásának ábrázolása Az össz CK és CK-MB koncentrációja a vérben a szövetkárosodás súlyosságának mértéke, és mind az infarktus észlelésére, mind az előrehaladás nyomon követésére szolgál. A CK növekedés szintje korrelál az infarktus méretével.
46 3. Eredmények A betegek teljesítménye a beavatkozás után Ugyanakkor a betegek teljesítményét az NYHA stádiumai (New York Heart Association) alapján határozták meg. Az NYHA I. szakasza a tünetek nélküli teljesítményt írja le. A SES csoportban 64% (n = 32) nyilatkozta ezt az értéket. A BMS csoport ezt az értéket 44% -nak nevezte (n = 22). Egy NYHA II stádium leírja az intenzív fizikai megterhelés során jelentkező tüneteket. A SES csoportban 10% (n = 5), a BMS csoportban pedig 16% (n = 5) adta. A NYHA III stádiumát a SES-betegek 12% -ánál (n = 6) és a BMS-betegek 14% -ánál (n = 7) jelentették. Leírja a könnyű fizikai megterhelés során jelentkező panaszokat. A NYHA 4. stádiumát egyetlen beteg sem jelentette. 13. táblázat: Az NYHA stádiumok eloszlásának ábrázolása NYHA stádiumú SES csoport BMS csoport I II III IV 0 0 NYHA = New York Heart Association, I = terhelés alatt nincs panasz, II = nehéz fizikai erőfeszítés esetén, III = könnyű fizikai megterhelés esetén, IV = nyugalmi panaszok 20. ábra: A teljesítmény megoszlásának ábrázolása a NYHA osztályozás segítségével. Az NYHA IV. Szakaszát soha nem határozták meg.