Az elhízás sebészeti utókezelése szökőárrá változik
Marjanovic, Goran; Fink, Jodok; Seifert, Gabriel; Rupp, Eckart
A bariatrikus sebészeti központok a határig dolgoznak, de nem a műtőben, hanem a betegellátásban. Ezt a háziorvosok megtehetnék. Az ilyen szolgáltatásokért azonban nem kapnak megfelelő ellentételezést. A rendszer összeomlik.
Az elmúlt 10 évben Németországban szinte az összes beteg részesült utókezelésben a bariatriás műtét után az operációs központokban. Ez bumeránggá vált. Mivel az esetek száma olyan mértékben növekszik, hogy az elhízási sebészek egyre inkább elfoglalják az utógondozást, és a várakozási idők egyre hosszabbak - ami természetesen csökkenti a betegek megfelelőségét.
A korábban Németországban alkalmazott eljárás tehát az összeomlás szélén áll. 2006-ban ebben az országban körülbelül 60 000 beteg volt bariáris műtéten, 2016-ban már 100 000. És a számok továbbra is exponenciálisan nőnek: Jelenleg évente 15 000 bariatrikus beavatkozást hajtanak végre, 10 évvel ezelőtt ez körülbelül 2000 volt (1) Mindannyian rendszeres utókezelést igényelnek, legalább évente egyszer. Ez azt jelenti, hogy a bariatrikus sebésznek naponta körülbelül 400 bariatti utáni beteget kellene ellenőriznie (2). Németországban jelenleg körülbelül 50 központ működik, amelyek speciális szakértelemmel rendelkeznek a bariatriumi beavatkozások terén (3). Legtöbbjük a Német Általános és Viscerális Sebészeti Társaság által tanúsított kiválósági központ, amelynek évente legalább 50 műveletet kell elvégeznie. Ide tartozik 13 referenciaközpont (évente> 100 művelet), amelyek szintén részt vesznek harmadik felek képzésében és a kutatásban, és csak 4 kiválósági központ, évente több mint 200 műtéttel, amelyek úttörő klinikai és tudományos publikációkat tesznek közzé a bariatrikus sebészet területén (4).
Egy másik számítási példa ezeknek a központoknak a kapacitásproblémáit mutatja be: A minőségbiztosítás megköveteli, hogy a tanúsított központok a betegek 75% -át kövessék nyomon. Feltéve azt a 100 000 beteget, akit évente legalább egyszer nyomon kell követni, ez hetente legfeljebb 40 poszt-bariatrikus beteget jelent. Különösen a referencia- és kiválósági helyszíneken, ahol különösen sok az eset, ez a követelmény már valósággá vált, és a központok alig tudnak megfelelni. A saját központ adatai ezt megerősítik (5).
Hosszú távú siker azonban csak a műtét után a beteg folyamatos konzervatív ellátásával biztosítható (6). Ezt állítja a nemrégiben frissített S3 irányelv (7) is. Nem is elsősorban a posztoperatív szövődmények elkerülése, különösen az első évben. Mindenekelőtt a rendszeres megbeszélésekről van szó, amelyek az elején gyakoribbak, majd évente kerülnek megrendezésre a fogyás optimalizálása és hosszú távú stabilizálása érdekében táplálkozási terápia, pszichológiai támogatás és a mozgás motivációja révén. A követő orvos az új étkezési ritmus gyakorlásakor kapcsolattartó személy, segít elkerülni az alultápláltságot és az alultápláltságot. Mivel a jóllakottság gyökeresen megváltozik, az ételt hirtelen másképp tolerálják, és néha a folyadékok vagy a fehérjék nem elegendőek. Különösen fontos a betegeknek tanácsot adni fájdalom, hányinger, reflux és átmeneti alopecia esetén. Van értelme a táplálkozási szakember folyamatos támogatásának.
A társbetegségek kezelését is ki kell igazítani. Ez nem csak a cukorbetegségre és a magas vérnyomásra vonatkozik, mivel ezek a betegségek gyorsan javulnak, így a korai szakaszban is fennáll a hipotónia és a hipoglikémia veszélye. Az epilepszia elleni gyógyszerek szintjét is ellenőrizni kell.
Kiegészítők és ellenőrzés
Ezenkívül a bélszakaszok megszüntetése azt jelentheti, hogy bizonyos vitaminok már nem képesek felszívódni. Ezeket aztán állandóan ki kell egészíteni, például a D-vitamint, a B 12-vitamint és a vasat. A nyomonkövető orvos megerősítheti a megfelelőséget a kiegészítők bevitelét illetően. Ezeket - sok esetben további hátrányt - nem a fizetők fizetik.
Végül, de nem utolsósorban rendszeres laboratóriumi ellenőrzésekre van szükség a nyilvánvaló hiány szindrómák lehető legnagyobb mértékű elkerülése érdekében. Az osteomalacia elkerülése érdekében fontos a mellékpajzsmirigy-hormon, a kalcium és a D3-vitamin monitorozása is. Egy speciális gyakorlat, sok ellenőrzéssel a laboratóriumi bónusz elvesztésével fenyeget. Az iránymutatás szerint előírt laboratóriumi vizsgálatokat ezért költségvetésen kívül kell kiszámítani, hogy az ilyen gyakorlatok ne kockáztassák büntetéssel. Ezen túlmenően a betegeket át kell vizsgálni pszichés betegségek szempontjából, és megfelelő tanácsokat kell adni nekik. A posztoperatívan javuló termékenységgel a terhesség témája is fontosabbá válik (7).
A plasztikai-esztétikai korrekciós műveleteknek - gyakran 2-3 műtéti lépésre van szükség - szintén figyelniük kell az utógondozást. A műtét után rendszeresen kisebb komplikációkkal, például sebgyógyulási rendellenességekkel társulnak. Az eredmény veszélyeztetése érdekében azonban ezeket gyorsan és szakszerűen kell kezelni. A Lymphnetz Freiburgban például a sebgyógyításban jártas orvosok és a nyirokterapeuták professzionális sebkezelést kínálnak, de gyakran teljesen véletlenszerű, hogy a korrekciós műtét után komplikációk esetén mely orvosokhoz fordulnak ezek a betegek.
Kulcsszerepe a háziorvosnak
Európai összehasonlításban Németország még mindig nagyon lemaradt a bariátriai beavatkozások számát tekintve (1). De már 1,6 millió német állampolgár van, akinek az iránymutatásokkal összhangban a bariatriás műtét indikációja lenne - és az érintettek egyre inkább ezt választják (8). A klasszikus bariatrikus utókezelés problémája továbbra is súlyosbodni fog, és drámai méreteket ölt. Számos elhízási központ létesít társult egészségügyi ellátó központokat (MZV) alkalmazott orvosokkal, akik ezután nagy számban látják el a megoperáltakat. Ez a lehetséges megoldások egyike, de nem állandó megoldás.
Az elhízás műtéti kezelésére vonatkozó új S3 irányelv azt javasolja, hogy a betegeket "elhízási terápiában, elhízási műtétekben vagy anyagcsere-beavatkozásokban jártas orvos és" táplálkozási szakember "gondozza (7). A jelenlegi helyzet szerint nincs szükség speciális szakorvosra, általában a háziorvos kulcsszerepet játszhat a bartiás betegek utáni ellátásában.
Eddig azonban a bariatrikus utógondozás a háziorvosi szektorban kezdetleges volt. Ennek javítása érdekében elengedhetetlen lenne, hogy ezt a munkát a szolgáltatások körébe vonják be. Például Svájcban ez egyértelműen szabályozott. Az utógondozás fontosságát a hosszú távú siker érdekében minden fizető elfogadja. Minden járóbeteg-ellátás, beleértve a laboratóriumi költségeket is, egyedileg számlázható.
Csakúgy, mint Svájcban, a háziorvosok is egyre inkább átvehetik az utógondozást. A referencia- és kiválósági központoknak speciális képzést kell kínálniuk, és egy járóbeteg-hálózat szervezi a terjesztést. Ezzel szemben műtéti szövődmények, műtétspecifikus panaszok (pl. Bypass utáni dömping, hüvely vagy hasi fájdalom után történő reflux) vagy súlygyarapodás esetén garantált a gyors beutalás. A további nyomon követési költségeket annak alapján kell szemlélni, hogy a műveletek hosszú távon költséghatékonyak. Kezdetben a műtéti költségek a tényezők. De körülbelül 4-5 év elteltével a gyógyszerek és az ambuláns orvoslátogatások költségei meghaladják azokat, akiket megműtöttek azoknál a betegeknél, akik továbbra is konzervatív kezelést kapnak. Ez különösen igaz a releváns társbetegségekben szenvedőkre, például a 2-es típusú cukorbetegségre (9, 10). A legfrissebb előrejelzések szerint a terápiák közvetlen költségei, valamint a rehabilitáció és az elhízás következtében elvesztett munka közvetett költségei Németországban meghaladják a 60 milliárd eurót (11).
Prof. Dr. med. Goran Marjanovic,
PD Dr. med. Jodok Fink,
Dr. med. Gabriel Seifert
Elhízás és anyagcsere központ
Sebészet, Általános és Klinika
Visceralis műtét a Freiburgi Egyetemi Kórházban
Háziorvos, a limfológiára összpontosít Freiburg im Breisgau-ban
Érdekkonfliktus: A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.