Az elhízási műtét költségeinek átvállalásának alapjai - SHG Köln - Merheim

(2010-től érvényes)

Az értékelési útmutató felülvizsgált változata 10/2017 óta elérhető.

Olvassa el ezt a szöveget, ha szeretné tudni, hogy milyen feltételek mellett hagyják jóvá az operációt az egészségbiztosító társaságok. Az összes fontos információt itt találja!

Jogi háttér
A Szövetségi Szociális Bíróság először 2003-ban foglalkozott elhízási-sebészeti beavatkozásokkal. Több azonos, 2003. február 19-i ítélet szerint (pl. B 1 KR 14/02 R) a gyomorszalag beültetése csak végső megoldásnak (vagyis a legutolsó lehetséges terápiának) tekinthető, és csak ha számos feltétel teljesül a sikeres kezeléshez:

• BMI > 40 kg/m² (BMI> 35 kg/m² jelentős kísérő betegségekkel)
• Az összes konzervatív kezelési lehetőség kimerülése
• Elviselhető műtéti kockázat
• Elegendő motiváció és együttműködés (megfelelés) a beteg számára
• Nincs nyilvánvaló pszichiátriai betegség
• Egész életen át tartó orvosi utókezelés lehetősége

Ezt a nézetet képviselte a Szövetségi Szociális Bíróság 2008. december 16-i ítélete (B 1 KR 2/08 R).

Összeállítottam a legfontosabb követelményeket, hogy áttekintést kaphasson a teljesítendő kritériumokról:

1. Teljesülnek-e a felvételi kritériumok?

Táplálkozási terápia: 6 hónapos időtartam, táplálkozási szakember és/vagy elismert táplálkozási terápiás szakmai csoport/intézmény tanúsítja. Önálló terápiás kísérletek (különféle diéták) vagy kereskedelmi ajánlatok (súlyfigyelők, tápszeres diéták stb.) Önmagában nem elegendőek.

Mozgásterápia: Sportklubban/fitnesz klubban/felnőttképzési központban való részvétel igazolása/igazolás vagy hasonló lehetőség (személyes felelősség az SGB V. § 1. szerint). A fizikai aktivitás jelzése (2 óra/hét) a gyaloglás/úszás/stb. Szempontjából lehetséges is. Feltételezzük, hogy ez fizikai erőfeszítéssel rendelkező szakmák esetében teljesül (mezőgazdasági termelő, építőipari munkás, hentes, ...).

1. megjegyzés: Ha egy konzervatív terápiás kezelés eredményeként a testsúly 6 hónapon belül a kezdeti súly legalább 10% -ának megfelelő folyamatos csökkenést eredményezett, akkor először a konzervatív intézkedéseket kell folytatni. Ha a terápia befejezése után eléri vagy meghaladja az eredeti súlyt, akkor a kezelést sikertelennek kell tekinteni.

2. A pályázati dokumentumok benyújtása

Kötelező dokumentumok

Kiegészítő dokumentumok, nem feltétlenül szükségesek

1. Rehabilitációs jelentések az elvégzett rehabilitációs intézkedésekről
2. Jelenlegi gondozási igazolás ápolás igénye esetén
3. További orvosi nyilatkozatok a társbetegségekről
4. A programokban való részvételről szóló igazolások, támogató csoportok
5. Táplálkozási napló/napló
6. Az endokrinológiai betegségek klinikai eredményei

3. A műtéti módszer megfelel-e az orvosi ismeretek elismert állapotának?

Az orvosi ismeretek általánosan elismert állapotának megfelelő módszerek a következők:

• állítható gyomorszalag
• A gyomor bypass
• Biliopancreaticus eltérítés duodenális kapcsolóval vagy anélkül (BPD +/- DS)
• A függőleges gasztro-műanyag

Az édes étkezés nem jelenti azt, hogy egy bizonyos műtéti módszert kizárnának, ez tudományosan elavult.

Módszerek, amelyek Nem megfelelnek az orvosi ismeretek általánosan elismert állapotának:

• Gyomor lufi
• Gyomor pacemaker
• Zsírleszívás
• Gyomor bypass gyomorszalaggal
• Sebészeti robotok által irányított eljárások
• Endoszkópos (orális) technikák (MEGJEGYZÉSEK)
• Vagus ideg pacemaker és blokád
• Endobarrier eszköz a GI Dynamics-tól
• Különleges eset:Hüvelyes gasztrektómia (hüvelyes gyomor)
  A hosszú távú eredmények hiánya miatt szociális-orvosi szempontból a következőket javasoljuk:
  - Kétlépcsős eljárás esetén (például a megnövekedett műtéti kockázat csökkentése érdekében), amely a BPD vagy a gyomor bypass előzetes szakasza, az eljárás jelezhető.
  - Egylépéses/egyszeres eljárás esetén: Elismert módszert kell használni alternatívaként. Ha azonban a gyomorhüvely képződése megmarad, speciális fokú tudományos támogatásra van szükség (ideális esetben randomizált prospektív tanulmány formájában).

4. A központ/sebész alkalmas-e?
Az egészségbiztosító ellenőrzi a Német Általános és Viscerális Sebészeti Társaság klinikájának meglévő igazolása alapján, vagy kérésre a klinikán.

5. Biztosított-e egész életen át tartó utókezelés?
Az egész életen át tartó utókezelést meg kell tervezni a műtét előtt, hogy:

---