Az elhízott akut beteg - PDF ingyenes letöltés
1 Nutridays 2014, Az elhízott akut beteg Dr. Fabian Meienberg
2 BMI és kórházi kohorsz vizsgálat Új-Dél-Wales, Ausztrália n = 45 éves kor. Korda RJ, Int J Obes, 2013
3 Az elhízott akut beteg - Tartalom Orvosi szempontok Táplálkozás Ápolási szempontok A bariatrikus beteg elhízás kezelése a kórházban (?)
4 Az elhízás kórházi orvosi szempontból fokozott társbetegségek diabetes mellitus, art. Hipertónia, obstruktív alvási apnoe (OSA), hypoventilációs szindróma (OHS) CAVE opioidok + nyugtatók fokozott nyomási fekélyek, sebfertőzések tüdőgyulladás (emelkedett felsőtest, hörgő WC!) Trombózis, tüdőembólia, klinikailag nehéz diagnózis - pl. A hasi fájdalom értékelése (alacsony küszöbértékű CT!) Szonográfia nehéz; MRI + CT gyógyszer súlykorlátja: megváltozott farmakokinetikai anesztézia nehezebb vonalak/katéterek fektetése nehéz intubáció/maszk lélegeztetés, gyors deszaturáció az apnoe műtét során nehéz működési körülmények nagy laparatóriumok, sebfertőzések kockázata + anastomotikus szivárgás (pl. Bariatriában) szepszis
5 Farmakokinetika az elhízásban Az elhízásra az alábbiak vonatkoznak: Az eloszlási térfogat (Vd) lipofil med. Clearance a hidrofil med./Metabolizmus Szubterápiás/toxikus med. Kevés bizonyíték a 40-nél nagyobb BMI-vel rendelkező gyógyszerek adagjának módosítására. Súlyhoz igazított adagolás: pl. Pajzsmirigyhormonok, heparinek, konzultáció gyógyszerészekkel - ha a beteg nagyon elhízott - ha elengedhetetlen a megfelelő gyógyszeradagolás
6 elhízás kórházi orvosi szempontból fokozott társbetegségek diabetes mellitus, art. Hipertónia, cv kockázatú obstruktív alvási apnoe (OSA), hipoventilációs szindróma (OHS) CAVE opioidok + nyugtatók fokozott nyomási fekélyek, sebfertőzések tüdőgyulladás (emelkedett felsőtest, hörgő WC!) Trombózis, tüdőembólia, klinikai diagnózis nehéz - pl. A hasi fájdalom értékelése (alacsony küszöbértékű CT!) Szonográfia nehéz; MRI + CT gyógyszer súlykorlátja: megváltozott farmakokinetikai érzéstelenítés nehéz vonalak/katéterek fektetése nehéz intubáció/maszk lélegeztetés, gyors deszaturáció apnoe műtétben nehéz működési körülmények nagy laparatóriumok, sebfertőzések kockázata + anastomotikus szivárgás (pl. Bariatriában) szepszis posztoperatív tachycardia /
7 Táplálkozás kórházi elhízott betegeknél (1) Az enterális/parenterális táplálkozás javallata megfelel az általános ajánlásoknak. Javaslat: Fehérjében gazdag, hipokalorikus étrend (CAVE vese-/májelégtelenség) Cél: Minimalizálni az izomzavarokat, elkerülni a túlzott táplálkozást (hiperglikémia/lipidémia, zsírmáj, CO 2 termelés) Ugyanaz/jobb eredmény, mint fehérjében gazdag, izokaloros E. esetén, jobb mint fehérjeszegény, hipokalorikus E. kcal: kezdetben 50-70% kcal szükséglet vagy 8 táplálkozás elhízott kórházi betegeknél (2) A kcal szükséglet meghatározása: a közvetett kalorimetria klinikai hasznát nem értékelték! Kórházban fekvő, elhízott betegek: Mifflin-St Jeor (MSJ): súly, magasság, életkor 70-86% helyes (± 10% REE), Harris-Benedict: 50-70% bizonyítékszint közepesen súlyos betegek, elhízott betegek: Penn State Egyetem (PSU): MSJ; emellett T max + VE T max (C/24h), VE = perc szellőzés (L/min) kb. 75% helyes> 60 év. Pat.: Módosított PSU bizonyítékok szintje magas A.S.P.E.N. Klinikai irányelvek, JPEN, 2013
9 Elhízás a kórházban Ápolási szempontok Bútorágy, kerekes szék, szék, CT asztal, elegendő testápolás, speciális zuhanyzók, bőrredők, nehéz hozzáférés a katéterekhez/lefolyókhoz Decubitus profilaxis, zuhanytörölközők, hálóingek, mozgósítás Pat: megakadályozza az izomsorvadást, személyzet: munkavédelmi lift, Emelő segédeszközök, BD mandzsetta Tiszteletreméltó kezelés! Vigyázzon az étkezési szokásokra vonatkozó megjegyzésekkel!
10 Elhízás a kórházban Ápolási szempontok Bútorágy, kerekes szék, szék, CT-asztal, elegendő személyi ápolás, speciális zuhanyzók, bőrredők, nehéz hozzáférés a katéterekhez/lefolyókhoz Decubitus profilaxis Fürdőlepedők, hálóingek, mozgósítás Pat: megakadályozza az izmok sorvadását, személyzet: biztonsági lift, Emelő segédanyagok, BD mandzsetta Tiszteletteljes, professzionális kezelés! Vigyázzon az étkezési szokásokkal kapcsolatos megjegyzésekkel! A kezelés minőségének biztosítása Kerülje az expozíciót
11 A bariatrikus beteg MedMarket Diligence 2011. évi jelentése # S835,
12 A bariatri páciens tanácsai, értékelése, a műtét előkészítése Utókezelés preoperatív posztoperatív posztoperatív interdiszciplináris értékelés tanúsított központban, rendszeres nyomonkövetési ellenőrzések közvetlenül a műtét után: Svájci Morbid elhízás vizsgálati csoport - Pre-Peri- diéta után, kiegészítők (Multivit., Ca/VitD) hajtsa végre a cukorbetegséget és a vérnyomást, állítsa be a bariatrikus beteget! Szervezze meg az utógondozást
13 Bariatrics - előkészítő étrend n = 15 műtét előtt 4 hét alatt alacsony kalóriatartalmú étrend (kcal/d) 4-5 tasak Modifast napi súly kg májmennyiség 2,17 L 1,89 L (-12%) Edholm D, Obes Surg, 2011
14 A bariatrikus beteg tanácsai, értékelése, előkészítési műveletek utókezelése Operáció előtti műtét utáni peri-/posztoperatív: hasi fájdalom? Tachycardia/tachypnea? Állítsa be az étrendet, a kiegészítőket (multivit., Ca/VitD) cukorbetegséget és a vérnyomást th! Szervezze meg az utógondozást
15 Bariatriás beteg Tanács, értékelés, felkészülés a műtétre Utókezelés preoperatív posztoperatív utóellenőrzés legalább 5 évig Írásbeli szerződés Svájci Morbid elhízás vizsgálati csoport -
16 27-j. Laparask beteg. Ujj gastrectomia BMI 43,7kg/m 2 postop. problémamentes tanfolyam 2 hónappal a postop. után: hányinger, hányás, dehidráció bárium fecske normál gasztroszkópia elutasítva Scarano V et al., Eur J Clin Nutr, 2012
17 27-j. Laparask beteg. Ujj gastrectomia BMI 43,7kg/m 2 postop. problémamentes kúra 2 hónappal poszt.: hányinger, hányás, dehidráció bárium fecske normál gasztroszkópia elutasítva 3 hónappal posztop.: feledékenység, izomgyengeség, diplopia, disztális paresztézia stuporous, petyhüdt tetraparesis, vertikális nystagmus gastroscopy: nincs stenosis/obstrukció, scarano V et al. Eur J Clin Nutr, 2012
18 MRI: 27-év. Laparask beteg. Hüvelyes gasztrektómia - Wernicke encephalopathia jelei Vizelet-tiamin - 22µg (norm 40-90µg) Scarano V et al., Eur J Clin Nutr, 2012
19 Wernicke encephalopathia 1881: első leírás zavartság, ataxia, szemizom paresis punctiform agyi vérzés (periventricularis, peri-aqueductal) B1-vitamin (tiamin) hiány Carl Wernicke () okai: krónikus alkoholfogyasztás anorexia nervosa parenterális táplálékkal történő kiegészítés hiánya bariatrics után
20 Bariatrikus műtét Intervenció utáni morbiditás „Sebészeti” szövődmények (stenosis, anastomoticus fekélyek, belső sérvek) Cholelithiasis Nephrolithiasis (különösen malabszorptív beavatkozások esetén) Dehidráció Falvastagodás A fehérje alultápláltsága (különösen magas fokú malabsorptív beavatkozások esetén, cink, mikrotápanyag), B1,) Dumping szindróma korai dömping (15 perc): hipotenzió/émelygés folyadékkiszorítással a plazma bél késői dömpingje (2-3 óra): hipoglikémia túlzott inzulinszekréció után a csontsűrűség csökkenése (törések kockázata ?) pszichiátriai morbiditás (nagyon ritka) örvényjel (Örvény)
21 Bariatrikus műtét Intervenció utáni morbiditás «Sebészeti» szövődmények (stenosis, anastomoticus fekélyek, belső sérvek,) Cholelithiasis Nephrolithiasis (különösen malabsorbciós beavatkozások során) Dehidráció Akut GI tünetek esetén sürgősséggel vegye fel a kapcsolatot a központtal! Fehérje-alultápláltság (különösen erősen felszívódó felszívódás esetén) Mikroelem-hiány (vas, Vit B12, cink, B1,) Dömping szindróma Korai dömping (15 perc): Hypotonia/hányinger folyadékkiszorítással Plasma béldömping (2-3 óra): Hypoglykaemia túlzott inzulin -Sekréció A csontsűrűség csökkenése (törési kockázat ?) Pszichiátriai morbiditás (nagyon ritka)
22 Kórházi kezelés és elhízás kezelése Az elhízás kezelése: hosszú távú súlycsökkentés vagy stabilizáció az étkezési és testmozgási viselkedés fenntartható változásain keresztül. Kórházi kezelés: rövid távú, ismeretlen környezet. Kivételes helyzet. Intervenció az elhízással kapcsolatban: Optimalizálja a gyógyszert. Beszélje meg (ne beszéljen róla = hagyja jóvá) Tudatosítsa a problémát, kínáljon kezelést
23 Kábítószer és súlygyarapodás kategória Kábítószer-alternatíva? Antipszichotikumok Lítium Antidepresszánsok Antikonvulzív antidiabetikumok glükokortikoidok Olanzapin (Zyprexa) klozapin (Leponex) Quetiapine (Seroquel) riszperidon (Risperdal), az amitriptilin (Saroten) klomipramin (Anafranil) Paradicsom-Pramine (Anafranil) Doxepranil (Anafranil), Doxepranil (Anafranil), Miptazramine, Miptazramin, Doxepran (Sinquel), Doxepranil (Anafranil), Doxepranil (Anafranil), Miptazramin, és ), Valproát (Depakine és mások), karbamazepin (Tegretol és mások), gabapentin (Neurontin és mások), inzulin, szulfonilkarbamidok, glitazonok (Actos), Haldol, aripiprazol (Abilify), görcsoldók, egyéb SSRI-k, bupropion (Wellbutrin) Topiram (Zonegran), metformin, GLP1 analógok, DPP4 inhibitorok UpToDate megfelelő fejezet
24 Az elhízás kezelése a kórházban hol kezdhető? Elhízott/túlsúlyos betegek. (BMI határ? Vizuálisan?) Gyorsan hízik (?). elhízással kapcsolatos morbiditás miatt kórházba kerülnek. (pl. 2-es típusú cukorbetegség, CHD, OSAS, erysipelas). A terápia naiv? nagyon motiváltak?
25 - n = 68 - BMI a terhesség előtt, ahol a szülés utáni beavatkozás 3 hónapon keresztül: Súly elérése a terhesség előtt: - 90% Gr. D - 41% méretben C + E
26 Az elhízott akut betegek - legfontosabb szempontok A kórházakban elhízott betegek esetében bizonyos orvosi és ápolási szempontokat kell figyelembe venni. Diéta: szokásos indikációk; Fehérjében gazdag, hipokalorikus étrend. Forduljon az akut tünetekkel küzdő bariatrikus betegek központjának szakértelméhez. (Sürgősségi eset kidudorodó fájdalom esetén!) Beszélje meg a túlsúlyról/elhízásról a kórházi kezelés alatt. Határozza meg a célcsoportokat, dolgozzon ki kezelési koncepciókat.