Az első európai iránymutatás a mellékvese incidenciáról; Bajor Orvosi Lap
háttérrel
A mellékvese tömegei (NN) a leggyakoribb emberi daganatok. Manapság többnyire úgynevezett incidalomákként diagnosztizálják őket. A hasi képalkotás során véletlenül észlelt NN tömegekre hivatkozunk. Felnőttkorban az általános prevalencia három százalék körül mozog, bár egyértelműen korfüggő. Ezért a 80 évesek előfordulása akár tíz százalékra is növekedhet [1]. Mivel az incidentaloma kifejezés önmagában nem jelent önálló diagnózist, a mögöttes tömeg genezisét a további folyamat során meg kell határozni. Az NN incidenciák mintegy 80 százaléka endokrin rendszert károsító jóindulatú daganat (többnyire adenoma), amelyek nem igényelnek specifikus terápiát [2]. A fennmaradó rész azonban többnyire kezelést igénylő daganatok, például:
- A mellékvese kéreg endokrin-aktív adenómái (Conn vagy Cushing adenomák),
Ismeretes, hogy minél nagyobb a daganat mérete, annál nagyobb a valószínűsége a rosszindulatú folyamatnak. Tehát a 6 cm-es daganatoknak csak két százaléka teszi ki az esetek több mint 25 százalékát [1]. Az ellenőrizetlen hormontermelő vagy rosszindulatú betegség magas előfordulása és potenciálisan súlyos következményei ellenére nem voltak nemzetközileg elfogadott irányelvek. A szakértői körökben régóta elismert ajánlásokat 2002-ben tették meg az Egyesült Államok Nemzeti Egészségügyi Intézetének (NIH) szakértői konferenciáján [1]. A tudományos bizonyítékok objektiválása és a legfrissebb eredmények beépítése érdekében az Európai Endokrinológiai Társaság 2014-ben úgy határozott, hogy interdiszciplináris, hivatalos iránymutatást bíz meg az Európai Adrenal Cancer Network ENSAT-tal együttműködve. Ezt a közelmúltban tették közzé, és az interneten szabadon hozzáférhető [3]. Az ajánlásokat itt egy tízfős interdiszciplináris szakértői csoport teszi - részletes irodalomkutatás adatai alapján, több mint 6500 kivonat és 678 teljes publikáció áttekintésével.
Módszertanilag a nemzetközileg megszokott GRADE rendszert (az ajánlások értékelésének, fejlesztésének és értékelésének osztályozása) alkalmazták. Az útmutató összesen 40 bizonyítékon alapuló ajánlást tartalmaz, amelyekre többnyire az alapjául szolgáló vizsgálatok bizonyítékainak szintjét (bizonyítékok szintje), valamint az ajánlás erősségét (ajánlási szint) mutatják be. Ebben a cikkben az egyértelműség kedvéért a bizonyítékok szintje nem szerepel. A bizonyítékok minőségét (bizonyítékok szintje) és a tanulmányi végpontok jelentőségét, de olyan szempontokat is figyelembe vettek, mint az esetleges betegpreferencia és az ajánlások megvalósíthatósága.
Az ajánlás szintje alapján két kulcsfontosságú megállapítás különböztethető meg, nevezetesen az erős ajánlások ("ajánlás", itt fordítva "ajánlás") és a gyengébb ajánlások ("javaslatok", itt fordítva "javaslatok").
Az első ajánlás az NN incidenciák interdiszciplináris kezelését hangsúlyozza. Ezért ajánlott minden incidenciában szenvedő beteget megbeszélni egy interdiszciplináris daganatos testületben, feltéve, hogy az alábbi kritériumok legalább egyike teljesül:
- A képalkotási kritériumok nem egyértelműen jóindulatúak,
- hormonfelesleget mutatnak be a laboratóriumban,
- a tömeg növekedését mutatja a méret vagy
- mellékvese műtétet keresnek (bármilyen okból).
Melyek a képalkotási követelmények?
Az NN daganat esetleges műtéti eltávolítása előtt meg kell erősíteni a kortizolfelesleg ACTH-függetlenségét, hogy a beavatkozást ne helyesen hajtsák végre, bár a hormonfelesleg oka például az agyalapi mirigy.
2. ábra: Az esetleges kortizolfelesleg diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó iránymutatás javaslata (minden mellékvese-incidenciában szenvedő betegnél végezzük) a [3] szerint. 1 Komorbiditású betegeknél további diagnosztika ajánlott a kortizolfelesleg mértékének jobb felmérése érdekében: plazma ACTH, 24 órás vizelet ingyen kortizolhoz, lefekvéskori nyálkortizol); 2 Például elhízás, artériás hipertónia, 2-es típusú diabetes mellitus, osteoporosis; 3 Az operációs döntés nagymértékben függ a beteg életkorától és kívánságaitól; 4 Endokrinológus nyomon követés két-négy évig.
Mely műtéti eljárások állnak rendelkezésre?
Az operatív eljárásról szóló állításokat a jelenlegi irányelvben az ellátás valóságához is igazították. Ez elvetette azt a korábbi diktumot, miszerint minden potenciálisan rosszindulatú daganatot nyíltan meg kellett műteni. Az utóbbi években a rosszindulatú daganat esetleges gyanúja miatt végrehajtott beavatkozások közül sokat már laparoszkóposan hajtottak végre, mert a szövettani lelet jóindulatú volt. Most azt javasoljuk, hogy a rosszindulatú daganat gyanúja és a legfeljebb 6 cm-es daganatok esetén laparoszkópos műtétet végezzenek, anélkül, hogy helyi invázióra lenne szükség. Amint azonban bizonyíték van a helyi invázióra, egyértelmű javaslatot tesznek egy nyílt adrenalectomiára (3. ábra). Ezenkívül kikötötték, hogy a képmorfológia szempontjából egyértelműen jóindulatú endokrin rendszert károsító tömegű betegeknél nincs szükség műtétre.
3. ábra: Melyik beteget kell megoperálni és hogyan (módosítva [3] -tól). 1 4 cm-nél nagyobb vizuálisan jóindulatú daganatok esetén a műtét egyénileg is megfontolható; 2 Az "autonóm kortizol-szekréció" semmiképpen sem tekinthető automatikusan klinikailag relevánsnak (lásd 2. ábra).
Melyek a mellékvese tömegű betegek egyéni utókezelésének követelményei?
A fent vázolt értékelések alapján az érintett betegek utókezelése is lényegesen leegyszerűsödik. Mint fentebb említettük, a daganatok 20% -ának (ezáltal az átmérőnek legalább 5 mm-rel meg kell nőnie) műtéti ajánlásra van szükség. A rutin hormondiagnosztika gyakran mellőzhető. Az endokrinológiai nyomon követés csak azoknál a betegeknél javasolt, akiknél (lehetséges) autonóm kortizol-szekréció vagy a kortizol-függő potenciálisan társbetegségek súlyosbodnak [7].
A mellékvese régión kívüli ismert rosszindulatú daganatok
Ha a tumoros betegeknél egy mellékvese tömegét diagnosztizálják szakaszos vizsgálat során, ez valójában nem incidentaloma, mivel az adn metasztázis valószínűsége önmagában megnő. Mindazonáltal az irányelv konkrét ajánlásokat is ad az ilyen csillagképekre. Ily módon a diagnózis csökkenthető az általános prognózistól függően. Mindazonáltal ajánlott minden esetben kizárni legalább egy feokromocitómát a metanephrinek meghatározásával (plazmában vagy 24 órás vizeletben).
Ez a betegcsoport valójában az egyetlen releváns javallat a biopsziához. És ha az alábbi feltételek mindegyike teljesül [8]:
- Az extraadrenalis malignus kórtörténet,
- a hormonális aktivitás jelenlegi kizárása (különösen a feokromocitóma),
- a mellékvese elváltozása képi morfológiai szempontból nem minősülhet jóindulatúnak és
- a biopszia eredménye befolyásolja a beteg további kezelését.
Az irányelvek más speciális esetekkel is foglalkoznak (például kétoldalú NN incidenciák, fiatal - idősek)