Az első német irányelv a divertikuláris betegségről; Bajor Orvosi Lap
háttér
Az élet folyamán sok embernél kialakulnak a vastagbél nyálkahártyájának kiemelkedései a vastagbél falának gyenge izmai miatt (morfológiailag pseudodiverticulum). Európában ezek jellemzően a sigmoid vastagbél (bal oldal) területén fordulnak elő, és diverticulosis néven ismertek. A prevalencia életkorfüggő, és az 50 év alatti emberek esetében tíz százalék körüli, de ezután 80 éves korukra meghaladja az 50 százalékot. Ezzel szemben Ázsiában a divertikulák jellemzően a vakbélben és az emelkedő vastagbélben (a jobb oldalon) találhatók. A diverticula gyakran veleszületetten fordul elő, így genetikai kapcsolat gyanúja merül fel. Ezenkívül úgy tűnik, hogy a baloldali divertikulózishoz hasonló étrend is van.
A sigmoid divertikulózis puszta jelenléte önmagában nem rendelkezik betegségértékkel, csak akkor, ha tünetek vagy szövődmények jelentkeznek, akkor beszélhetünk "divertikuláris betegségről". A divertikuláris betegség elterjedt Németországban, és az utóbbi évtizedekben az incidencia jelentős növekedését mutatta. Évente több mint 125 000 fekvőbeteg kezelése folyik. Az érintett betegek egyharmada 75 évnél idősebb, az érintett betegek többsége nő. Az utóbbi években azonban jelentősen megnőtt az akut divertikulitiszben szenvedő fiatalabb betegek száma is.
Az elmúlt évtizedekben a növekvő tudományos bizonyítékok mellett a divertikuláris betegség diagnosztizálása és terápiája folyamatosan tovább fejlődött, ami 2012-ben a német gasztroenterológiai, emésztési és anyagcsere-betegségek társaságának (DGVS) és a német általános és Visceralis sebészet (DGAV) végzett. Az S2k konszenzus-iránymutatás 2014-ben jelent meg, és a divertikuláris betegség új, átfogó osztályozását tartalmazza, és jelentős változáshoz vezetett a kezelés színvonalában (lásd alább) [1].
Klinikai megjelenés és prognózis
Először is megkülönböztetik a divertikuláris betegség vagy a divertikulitisz akut és krónikus formáját. A divertikuláris vérzés egy speciális forma, amely az alsó gyomor-bél vérzésének leggyakoribb oka.
A diverticulitis lefolyása az egyének között rendkívül változó. Vannak olyan betegek, akiknél szabad perforáció alakul ki, és akut hasuk van az első akut diverticulitis rohammal. Más betegek viszont olyan nem specifikus hasi panaszokról számolnak be, mint például székrekedés, meteorizmus vagy kismedencei fájdalom, amelyek évek óta fennállnak vagy visszatérnek. A diverticulosisban szenvedő betegek abszolút többsége azonban egy életen át tünetmentes marad.
A krónikus divertikuláris betegséget a tartós vagy visszatérő tünetek határozzák meg. Vannak olyan látszólagos divertikulitisz nélküli esetek is, amelyeket "tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegségnek" neveznek, és amelyeket gyakran nehéz megkülönböztetni a funkcionális bélpanaszoktól, például az irritábilis bél szindrómától. Ha visszatérő gyulladásos rohamok vannak, krónikus divertikulitiszről beszélünk, amely szövődményként fistulák (például a húgyhólyag) vagy heges szűkület kialakulásához vezethet, megfelelő tünetekkel.
Mivel a diverticulosis nem tud visszafejlődni, nincsenek általános ajánlások az étrendre, az életmódra, a fizikai aktivitásra vagy a mesalazin vagy probiotikumok bevitelére, ellentétben az elsődleges profilaxissal.
A divertikuláris betegség osztályozása
A diverticulitis terápiája alapvetően szakaszfüggő. A múltban számos különféle osztályozási rendszert fejlesztettek ki erre a célra, amelyek azonban még nem tudták lefedni a betegség teljes spektrumát. A divertikuláris betegségre vonatkozó új irányelv ezért az új osztályozási rendszer alkalmazását javasolja: A divertikuláris betegség osztályozása (CDD, 1. táblázat). Az új osztályozás a Németországban elterjedt Hansen és Stock staging-en, valamint a Hinchey-osztályozáson alapszik, de pontosabban megkülönbözteti és hozzáadja az előző rendszerekben hiányzó típusokat.
1. táblázat: A divertikuláris betegség (CDD) osztályozása.
A diagnózis megerősítéséhez és az akut diverticulitis osztályozásához keresztmetszeti képalkotó eljárás szükséges. Megfelelő szakértelemmel a szonográfia használható az elsődleges diagnózis és osztályozás egyedüli módszereként. Azonban bizonyos lokalizációk, például mesenterialis vagy kismedencei gyulladás vagy tályogok tekintetében az intravénás, orális és rektális kontrasztanyag alkalmazásával végzett komputertomográfia a diagnosztikai arany standard (1a – 1d. Ábra). Az MRI vizsgálatokat nem szabad akut diagnózis részeként elvégezni. A besorolás jelentős változásaként a Hansen és Stock által korábban széles körben elterjedt osztályozáshoz képest a flegmonos divertikulitist a nem szövődményes divertikulitiszhez (1b típus) rendelik. Ezenkívül a mikro- és makrotályogokat a fedett perforáció jeleként különböztetik meg.
1a – d. Ábra: Az akut diverticulitis osztályozása a hasi számítógépes tomográfia segítségével intravénás, orális és rektális kontrasztokkal. a) 1B típusú CDD, lokális flegmonosus gyulladással; b) 2A típusú CDD, kis paracolus tályoggal; c) 2B típusú CDD fedett perforációval és nagy kismedencei tályoggal; d) 2C típusú CDD szabad perforációval és intraperitoneális levegő (ventrális) bizonyítékokkal
A krónikus diverticulitis osztályozásához a korábbi gyulladásos rohamok pontos anamnézisére van szükség. A krónikus divertikulum betegség szövődmény nélküli formára oszlik, gyulladás jele nélkül, visszatérő divertikulitisz gyulladás jeleivel és helyi szövődményekkel járó formára.
Akut divertikulitisz
Az akut divertikulitisz fő tünete az alsó has bal oldalán jelentkező fájdalom. A sigmoid anatómiailag változó helyzetétől függően azonban a fájdalom a jobb vagy a középső has alsó részén is lokalizálható. Laboratóriumi vizsgálatokban az akut divertikulitisz tipikusan a leukociták és a C-reaktív fehérje (CRP) növekedéséhez vezet. A CRP szintje általában összefügg a bonyolult vagy perforált gyulladással. Az akut divertikulitisz gyanújában szenvedő betegek vizsgálatának tartalmaznia kell a has tapintását, ütését és auszkultációját, valamint digitális rektális vizsgálatot és hőmérsékletmérést. Noha a diverticulitis előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik, a diverticulitist az akut hasi fájdalom differenciáldiagnózisaként is figyelembe kell venni 40 év alatti betegeknél.
Ha az akut divertikulitisz gyanúja felmerül, a diagnózist szekcionált képalkotás, például ultrahang vagy számítógépes tomográfia segítségével megerősítik és osztályozzák. A vastagbél kontrasztos beöntését már nem szabad diagnosztizálni. Az akut kolonoszkópiát a másodlagos perforáció veszélye miatt nem szabad elvégezni. A szabad perforációval és peritonitisben szenvedő betegek sürgősségi műtétet igényelnek azonnal a diagnózis után.
Az akut, komplikáció nélküli diverticulitis prognózisa többnyire kedvező. Véletlenszerű vizsgálatok kimutatták, hogy a nem szövődményes sigmoid diverticulitis első fellángolásával, feltéve, hogy nincs 39 ° C feletti láz, nincs szepszis, és szoros klinikai ellenőrzés mellett nem lehet elengedni olyan kockázati tényezőket, mint az immunszuppresszió, az antibiotikum terápia [4, 5]. Orális antibiotikus terápia is elvégezhető, és a kiválasztott betegeket nem kell kórházba fektetni. A járóbeteg-kezelés előfeltétele az elegendő orális táplálék- és folyadékfogyasztás, valamint a járóbetegek szoros orvosi ellenőrzése. Lázas, szignifikánsan megnövekedett CRP és leukocytosisban szenvedő, vagy akut szövődményes diverticulitis jeleit mutató kórházi kórházba kerülnek, és intravénás antibiotikum-terápiát kapnak, például cefuroximmal vagy ciprofloxacinnal és metronidazollal vagy amoxicillinnel/szulbaktammal. Az akut fázisban nincs szükség szigorú ételmegtartóztatásra, feltéve, hogy nincs klinikai kép az ileusról [6].
Azok a lefedett perforációk, amelyek makroabesszióhoz vezetnek (CDD 2b típus), ha perkután hozzáférhetők, intervenciós úton is elvezethetők, hogy elsősorban konzervatív terápiát biztosítsanak. Az akut fázisban végzett reszekció, amely a diszkontinuitás reszekció vagy az ileostomia ennek megfelelően nagyobb valószínűségével jár együtt, eltekinthet.
A klinikai folyamat során jellemző a klinikai tünetek egyértelmű csökkenése 48 órán belül. Ha a konzervatív terápia tartós gyulladással és a klinikai tünetek csak enyhe csökkenésével sikertelen, néhány napon belül sürgős sigma reszekciót kell végrehajtani.
A kiújulás viszonylag alacsony kockázata miatt az akut, komplikáció nélküli, konzervatívan kezelt diverticulitis nem általános indikáció a műtétre. Másrészről bizonyos rizikófaktorokkal rendelkező betegeknek, például szervátültetés vagy krónikus gyógyszeres immunszuppresszió után, azt kell javasolni, hogy válasszanak sigatív reszekciót, mivel ezek a betegek egyaránt kiújulhatnak. az ebből eredő halálozás jelentősen megnő [7]. Ha az akut gyulladás megszűnése után a hasi tünetek, például az időszakos átjárási problémák, a meteorizmus, a medencefájdalom vagy a coprostasis továbbra is fennállnak, a sigmoid reszekció indikációját egyénileg kell megbeszélni a pácienssel. Egy randomizált vizsgálat igazolni tudta a krónikusan tüneti betegek életminőségének jelentős javulását a műtéti terápia után a konzervatív terápiához képest [8].
A megismétlődés magas kockázata miatt az akut szövődményes diverticulitis sikeresen konzervatív első epizódja után a betegeket négy-hat hét elteltével elektív sigmoid reszekciónak kell alávetni. Körülbelül egy hét múlva történő korai szelektív műtét nem ajánlható standard eljárásként, különösen a fertőzés utáni fertőző szövődmények fokozott kockázata miatt [9].
A vastagbélrák statisztikailag megnövekedett gyakorisága és a potenciálisan hasonló tünetek miatt a vastagbélrák indikációját nagyvonalúan vagy preoperatív módon kell megadni [10].
2. ábra: Szakasznak megfelelő terápia divertikuláris betegség esetén.
Krónikus divertikulitisz
A krónikus divertikulitisz akut fellángolásának diagnosztizálása és kezelése analóg az akut divertikulitiszre vonatkozó ajánlásokkal. Korábban a betegeknek gyakran azt javasolták, hogy végezzenek elektív sigmoid reszekciót az akut, komplikáció nélküli diverticulitis második epizódja után, hogy elkerüljék a perforációt a következő epizód során. Számos klinikai vizsgálat azonban kimutatta, hogy nincs közvetlen kapcsolat a relapszusok száma és a perforáció kockázata között. Krónikus visszatérő diverticulitis esetén ezért tanácsos a tünetek nélküli intervallumokat folytatni, amelyeket a pácienssel egyénileg kell megvitatni. Amennyiben a relapszusok után vagy azok között olyan tünetek jelentkeznek, mint a fájdalom, az ételintolerancia, a székrekedés vagy a meteorizmus, egy prospektív randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a szigmoid reszekció után a betegek életminősége jelentősen javult a konzervatív terápiához képest [8]. Szigma reszekció is figyelembe vehető, ha a beteg műteni akar.
Ha viszont a krónikus diverticulitis során lokális szövődmények, például húgyhólyag vagy interentericus sipolyok vagy szűkületek alakulnak ki, szigmoid reszekciót kell javasolni. Szigmoid hólyagfistula gyanúja esetén - például tisztázatlan visszatérő hólyaghurut esetén - mákteszt segítségével diagnosztizálható, ha ultrahangon vagy komputertomográfián nincs morfológiai bizonyíték.
Divertikuláris vérzés
Ha a hematokézia nem világos és a divertikulózis ismert, kórházi kezelést kell végezni a kolonoszkópos lokalizáció diagnosztizálása céljából. Ha a vérzésnek nincs endoszkópos lokalizációja, CT angiográfia, angiográfia vagy szcintigráfia is elvégezhető [11].
Ha a vérzés forrása endoszkóposan azonosítható, akkor endoszkópos vérzéscsillapítást is meg kell kísérelni. Ha az endoszkópos hemosztázis a vérzési forrás megbízható lokalizációja ellenére sem lehetséges, akkor a vérzési hely angiográfiai embolizációja lehetséges. Ha ezek az intervenciós terápiás kísérletek kudarcot vallanak, sürgős műveletet kell végrehajtani. A sikeres angiográfiai embolizáció után azonban fennáll a szegmentális vastagbél ischaemia kockázata, ezért a hasi leletek és a laboratóriumi gyulladás paramétereinek szoros klinikai monitorozása szükséges.
A divertikuláris vérzések túlnyomó többsége azonban önkorlátozó, így a divertikuláris vérzés után nincs általános jelzés a sigmoid reszekcióra. Ha azonban a megfelelő konzervatív kezelés ellenére visszatérő és klinikailag releváns vérzés lép fel, korai szelektív műtétet kell végrehajtani.
Sebészeti terápia
A jelenlegi adatok alapján a diverticulitis műtéti kezelésének javallatai bizonyos mértékben csökkentek. Ennek ellenére az irányelvek megállapításait differenciáltan kell szemlélni, és a műtéti terápia, többnyire sigmoid reszekció formájában, a terápia szerves része marad a divertikuláris betegség minden szakaszában. A megfelelő indikációkat és operatív sürgősségeket a 2. táblázat mutatja.
2. táblázat: javallatok és sürgősség a divertikuláris betegség műtéti kezelésében.
Mint a zsigeri műtétek számos más területén, a divertikuláris betegség műtéti kezelésében is egyre népszerűbb a laparoszkópos megközelítés. A laparoszkópos beavatkozást az irányelv sürgősségi esetben is megengedi szabadon perforált divertikulitisz esetén, megfelelő műtéti szakértelmet feltételezve. Meg kell azonban jegyezni, hogy a laparoszkópos sigma reszekció előnyeivel kapcsolatos kezdeti eufória ellenére az előnyöket kezdetben túlértékelték. Elvileg a laparoszkópos műtéteknél kisebb a sebfertőzések és a posztoperatív adhéziók kockázata, és a metsző sérvek kockázata is csökken. Egy német prospektív randomizált vizsgálat azonban megmutatta, hogy az azonos perioperatív kezelés nem vezet a súlyos posztoperatív szövődmények általános csökkenéséhez vagy az életminőség javulásához [12].
Szeptikus klinikai képpel rendelkező, szabadon perforált sigmoid diverticulitis esetén a rövidebb műtéti idő miatt az elsődlegesen a medián laparotómián keresztül nyitott műtéti megközelítést részesítik előnyben. A Hartmann-féle diszkontinuitás-reszekció egy terminális descendostoma létrehozásával, amelyet korábban sok országban gyakran használtak és gyakorolnak, már nem ajánlott szokásos eljárásként. Inkább az anastomosis folytonosságának helyreállítását kell megkísérelni azoknál a betegeknél, akiknek nincsenek megfelelő kockázati tényezői. Ha kétségei merülnek fel, az anastomosis kettős csövű ileostomia összekapcsolásával védhető.
A sigma reszekciója mellett az utóbbi években klinikailag értékelték az alternatív sebészeti terápiás koncepciókat, különösen a has laparoszkópos átmosását a perforált sigmoid reszekciója nélkül. Az elvégzett prospektív randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízise azonban azt mutatta, hogy ez az eljárás a korábbi szokásos terápiához képest jelentősen megnövelte a beavatkozást igénylő szövődményeket [13].
A bibliográfia megtalálható az interneten a www.bayerisches-ärzteblatt.de címen (aktuális szám).
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek pénzügyi vagy személyes kapcsolataik olyan harmadik felekkel, akiknek érdekeit pozitívan vagy negatívan érintheti a kézirat.
Dr. professzor Christoph-Thomas Germer