Az elsődleges profilaxis megakadályozza ...
Hiperkoleszterinémia: diagnózis, fontosság és kezelési lehetőségek
2000. április 5-i előadás az "Esetek a járóbeteg-orvostudományból" emelt szintű továbbképzés keretében dr. Georg Schulthess, a Zürichi Egyetemi Kórház Belgyógyászati Osztályának vezető orvos-orvosi rendelőintézete
- Egészséges érrendszerrel rendelkező emberek számára: összkoleszterin
- Arteriosclerosisban szenvedő betegek esetében: teljes koleszterinszint
- A legjelentősebb 1-3. Lipidparaméter: Teljes koleszterin/HDL koleszterin hányados, referenciaérték
A Vaud, Fribourg és Ticino kantonokban végzett vizsgálat alkalmával 6,5 mmol/l feletti koleszterinszintet mértek a 45–54 éves férfiak 58% -ánál és a 65–74 éves nők 64% -ánál 4. A normál értékek és a referencia-tartomány közötti ilyen eltérés szokatlan, és érzékeny kérdéseket vet fel az értelmes orvosi kezeléssel kapcsolatban.
A kardiovaszkuláris kockázat értékelése
A koleszterinszint fontos, de csak egyedi kockázati tényező. Az arteriosclerosis kialakulásának egyéni kockázata valójában releváns. Az egészséges érrendszerrel rendelkező embereknél ez a kockázat nagymértékben függ az életkortól, a koleszterinszinttől és a további kockázati tényezők számától (1. táblázat). A már manifeszt arteriosclerosisban szenvedő betegek átlagosan 10 éves kardiovaszkuláris halálozásnak vannak kitéve
15% -kal jár az
A nem halálos szívizom (re-) infarktus 30% -a 5,6. A koszorúér-betegség a leggyakoribb érelmeszesedéses megnyilvánulás, és különösen szoros összefüggést mutat a hiperkoleszterinémiával 7 .
A terápia indikációja
A koleszterin felszívódik az ételből, vagy a szervezet saját szintéziséből származik. Ezen folyamatok bármelyike elegendő koleszterint képes toborozni a hiperkoleszterinémia fenntartásához. A hiperkoleszterinémia terápiája magában foglalja e folyamatok egyikének vagy mindkettőnek a szabályozását.
Hiperkoleszterinémia esetén elsősorban az alacsony koleszterinszintű/mediterrán étrendet kell előírni, és a cél a testtömeg normalizálása. Alternatív megoldás lehet a bél koleszterin felszívódásának gátlása növényi szterinek alkalmazásával. A rendszeres fizikai állóképességet is jelzik. Ezek az intézkedések a koleszterinszint-csökkentő gyógyszerek alkalmazásának további terápiájának részei is maradnak. [A sztatinokkal végzett nagy intervenciós vizsgálatokat ennek megfelelően alacsony koleszterinszintű étrend utasítása alapján hajtották végre].
Az endogén koleszterinszintézis gátlói (sztatinok) más gyógyszereket helyettesítettek a támogató szerepekben. A kábítószer-beavatkozás a következő helyzetekben hatékony:
-
Elsődleges profilaxis: Egészséges érrendszerben, de magas az arteriosclerosis kialakulásának kockázata (1. táblázat). A gyógyszeres kezelés határidejét nemzetközileg másként határozzák meg, nevezetesen a következő 10 éves kockázatokra:
-
tól től
5% [Munkacsoport lipidek és ateroszklerózis, St. Gallen 1999]
az aszpirin 15% -ából, a sztatin 30% -ából [Sheffield tábla 2000] 1
25% -tól, az életkor növekedésével 35-40% -tól [Holland konszenzus a koleszterinről, 1999] 2
A 2-es típusú cukorbetegség gyakran társul más kockázati tényezőkkel és magas kardiovaszkuláris kockázattal 8. Ezért a 2-es típusú cukorbetegek elsődleges kezelése a másodlagos profilaxis sémája szerint ajánlott [Svájc. Diabetes Society, Lipidek és ateroszklerózis munkacsoport, 1999].
A következő klinikai kritériumok a családi hiperlipidémiát jelzik egyetlen génmutáció eredményeként:
- Koleszterinszint> 8 mmol/l
- Inak vagy bőr xantómák
- A szívrohamok családi története a középkorban
- Autoszomális domináns öröklődés: Az első fokú rokonok 50% -át érinti az anyagcsere-rendellenesség (ellentétben sporadikus hypercholesterinaemiával, legfeljebb 10%)
- A lipidek (koleszterin vagy trigliceridek) növekedése gyermekkorban vagy pubertáskor
A szív- és érrendszeri kockázat becslése olyan személyeknél, akiknek már nem volt arterioszklerotikus betegségük, különféle kockázati tényezők függvényében.
| További számok száma Kockázati tényezők: - cukorbetegség - Füst - magas vérnyomás | Kor | 10 éves kockázat a fejlődésre (első megjelenés)a koszorúér-betegség (%) | |||
| Mérték: teljes koleszterin/HDL koleszterin | |||||
| Férfiak | 4-5 | 5-6 | 6-7 | 7-8 | |
| 0 | 40 50 60 70 | 3-4 6-8 11-14 16-20 | 4-5 8-11 14-17 20–24 | 5-7 11-13 17-20 24-27 | 7-8 13-15 20–23 27-31 |
| 1 | 40 50 60 70 | 4-7 8-13 14–21 20–29 | 5-9 11-16 18-25 25-33 | 7-11 14-19 21-28 29-37 | 9-13 17–22 24-31 32–40 |
| 2 | 40 50 60 70 | 6-10 12-18 18–26 25-34 | 8-12 15–21 22-30 30-39 | 10-15 18–24 26-34 34-43 | 12-17 21-27 30-37 38–46 |
| 3 | 40 50 60 70 | 10-13 18–22 26-31 34-39 | 13-16 22–26 31-35 39-44 | 15-19 26-30 35-39 44-48 | 19–21 30-33 39–42 38-51 |
| Nők | 4-5 | 5-6 | 6-7 | 7-8 | |
| 0 | 40 50 60 70 | 1-2 3-5 6-8 8-10 | 2 5-7 8-10 10-13 | 2-3 7-8 10-13 13-15 | 3-4 8-10 13-15 15-18 |
| 1 | 40 50 60 70 | 2-4 5-10 8-16 10-19 | 3-5 7-13 11-19 13-22 | 4-7 8-15 14–22 16-25 | 5-8 11-18 16-25 18–28 |
| 2 | 40 50 60 70 | 3-7 9-16 13–23 15–26 | 5-9 12-20 17–27 19-31 | 6-11 15–23 20-30 23-34 | 8-13 17–26 24-34 26-38 |
| 3 | 40 50 60 70 | 8-10 17–21 23–28 26-31 | 10-13 21-25 28-32 31-35 | 13-15 25–28 32-36 35-39 | 15-18 28-31 36-39 39–42 |
Alap: Framingham Risk Score; Jukema és mtsai., Acta Cardiol. 54., 163-168, 1999. (2. hivatkozás)
Alacsony koleszterinszintű étrend
Az alacsony koleszterinszintű étrend követése sok fegyelmet igényel, és gyakran nem túl sikeres. 90 000 vizsgált személy meta-analízise mindazonáltal azt mutatja, hogy az alacsony koleszterinszintű diétára vonatkozó utasítás a
10% érhető el. A meghalt vagy szívrohamban szenvedők aránya a diétás csoportban 4,8%, a kontroll csoportban pedig 5,5% volt. A koleszterinbevitel rendkívüli korlátozása nem érdemes, mert stimulálódik az endogén koleszterinszintézis, különösen nagy szénhidrátbevitel esetén 10 .
| 2. táblázat: Különböző ételek koleszterintartalma (mg/100g) | |||||||
| gyümölcs | 0 | Teljes tej | 11. | Hús, kolbász | 60-110 | Tojástészta (nyers tömeg) | 140 |
| Zöldség saláta | 0 | sajt | 40-110 | baromfi | 80 | Fekete erdő torta | 180 |
| Burgonya, rizs | 0 | vaj | 280 | hal | 30-70 | máj | 380 |
| Növényi olajok | 0 | Quark, 40% zsírtartalmú | 37 | homár | 150-200 | 1 tojás (60g): tojássárgája | 300 |
| margarin | 0 | alacsony zsírtartalmú kvark | 1 | Garnélarák | 150-200 | 1 tojás (60g): tojásfehérje | 0 |
A margarinok állítólag alacsony transz-zsírsavtartalommal rendelkeznek (11 .
Növényi szterolok (fitoszterolok)
A növényi szterolok gátolják a koleszterin felszívódását a bélrendszerből, de maguk nem szívódnak fel. A napi 2 g 2 g fitoszterinnel dúsított margarin (2-3 bevont kenyérszelet) gátolja a bél koleszterin felszívódását
65% -kal és csökkenti a szérum koleszterinszintjét
10% 12,13 .
[Fitoszterinnel dúsított margarin: becel, pro.activ].
Kábítószer-beavatkozások
Sztatinok
A sztatinok gátolják a kulcs enzimet (3-hidroxi-3-metil-glutaril-koenzim A-reduktáz) az endogén koleszterin szintézisében. A sztatinok beadása az összes koleszterinszint 20-25% -kal, a HDL koleszterinszint 5-10% -kal csökken. A nagy vizsgálatokban a sztatinok jelentősen csökkentették a teljes mortalitást és a kardiovaszkuláris kockázatot 5,6,14. 10 éven át 100 betegnek sztatin adása (extrapolálva) megakadályozza a 6 (21-ből) halálesetet és 11 (35-ből) nem halálos szívinfarktusot a másodlagos profilaxis részeként 6. Az elsődleges profilaxis megakadályozza 2 (8-ból) halálesetet és 4 (16-ból) nem halálos szívrohamot 14. A másodlagos profilaxishoz kiszámították, hogy a gyógyszerköltségek nagy része megtakarítható a fekvőbeteg kórházi szolgáltatások igénybevételének csökkentésével 15. Az elsődleges profilaxis akkor hatékony, ha magas kardiovaszkuláris rizikójú egyéneket kezelnek (1. táblázat).
[Atorvastatin (Sortis®), Cerivastatin (Lipobay®), Fluvastatin (Lescol®), Pravastatin (Selipran®, Mevalotin®), Simvastatin (Zocor®) - óvakodjon a proteáz inhibitorokkal és NNRTI-kkel való kölcsönhatásoktól!]
Fibrál
A fibrátok csökkentik a triglicerid szintet
30%, az összkoleszterinszint csökkentése
10% és a HDL-koleszterin növekedése kb
10% 16. A fibrátokat sztatinokkal kombinálva alkalmazzák kevert hiperlipidémiák kezelésére és monoterápiában izolált hipertrigliceridémiák esetén. A rabdomiolízis a sztatinok és a fibrátok kombinációjának gyakori mellékhatása.
[Fibrátok: bezafibrát (Cedur®), ciprofibrát (Hyperlipen®), etofibrát (Lipo Merz®), fenofibrát (Lipanthyl®), gemfibrozil (Gevilon®)]
Epesavkötő gyanták
Ez az anyagcsoport megköti az epesavakat a bél lumenében. Az epesav-készlet kimerülése a szérum koleszterinszint-csökkenéséhez vezet. A pótgyantákat sikeresen használják sztatinokkal kombinálva.
[Epesavkötő gyanták: Colestipol (Colestid®), Kolesztiramin (Quantalan®)]
mediterrán diéta
A szokásos utókezeléssel járó szívroham után 4 éves mediterrán étrend követése elképesztő sikert mutat 17:
| Mediterrán étrend (n = 219) | Kontroll (n = 204) | |
| nem fatális szívizom (re-) infarktus (ok) | 8 (3,6%) | 25 (12,2%) |
| szívhalálok | 6 (2,7%) | 19 (9,3%) |
A mediterrán étrend nem csökkenti az összkoleszterinszintet és nem emeli a HDL-koleszterint. Úgy gondolják, hogy az LDL-koleszterin oxidációja gátolt. A mediterrán étrend alábbi sajátosságait rögzítették: