Az emésztőrendszer és a hasnyálmirigy neuroendokrin daganatai - a diagnózis és a kezelés frissítése
Cikk az EMC gasztroenterológiai szekcióhoz, 2007. április
Mirela Ciocirlan1, Mihai Ciocirlan1, Tudor Arbanas1, Alexandru Lupu2, Mircea Diculescu1
- Fundeni Gasztroenterológiai és Hepatológiai Központ Bukarest
- UMF Carol Davila, Bukarest
A neuroendokrin daganatok (TNE) a daganatok heterogén csoportját jelentik, amely ritka (az összes rosszindulatú daganat körülbelül 1% -a), de nagyon érdekes, nagyon sajátos klinikai fejlődéssel, valamint diagnosztikai és terápiás megközelítéssel.
A TNE-k leggyakrabban az emésztőrendszerben (70%) és a tüdőben (25%) találhatók, és az emésztési helyet tekintve leggyakrabban a vékonybélben (28%), a függelékben (19%) és a végbélben ( 13%) [1, 2] .
Ezeknek a daganatoknak az előfordulása 2-3/100 000 lakos/év, és úgy tűnik, hogy növekszik; az irodalomban megvitatják, hogy az incidens valódi eszkalációja-e, vagy a diagnosztikai eszközök teljesítményének növekedéséből adódik [3, 4] .
A TNE lehet szórványos vagy több neoplazma szindrómában (MEN I); az első fokú rokon neuroendokrin daganattal rendelkező személy kockázata négyszer nagyobb, mint az általános populációé [5]; egy nemrégiben készült, nemrégiben készült tanulmány kimutatta, hogy a TNE-ben szenvedők 20% -ának életében egy másik neoplazma alakul ki, leggyakrabban az emésztőrendszerben .
Számos TNE osztályozást javasoltak, kezdetben az emésztőrendszer felső, középső és alsó daganataiban, majd funkcionális osztályozásban a hormon szekréciója szerint (aktív vagy inaktív TNE). Nemrégiben a TNE új osztályozását javasolta és fogadta el az Egészségügyi Világszervezet [7], amely a TNE-t az alábbiak szerint osztályozza: az elsődleges tumor helye és mérete, a tumor osztályozása, a sejtproliferáció markerei (Ki-67), helyi invazivitás vaszkuláris és biológiailag aktív anyagok termelése. Így a TNE fő típusai a következők: 1). jól differenciált endokrin daganatok, alacsony malignitás index jellemzi, jól differenciált endokrin karcinómák, amelyek agresszívebbek az áttétek jelenléte miatt, 2). rosszul differenciált endokrin karcinómák, amelyeknek magas a rosszindulatú daganata és rossz a prognózisuk, és 3). vegyes endokrin és exokrin daganatok. Ennek a besorolásnak terápiás alkalmazása van, a jelenlegi ajánlások a gyengén differenciált TNE kemoterápiája és a jól differenciált TNE hormonterápiája [1, 7]. .
Az emésztőrendszer bárhol elhelyezkedhetnek, de leggyakrabban az ileocecalis szelep körül találjuk őket.
Klinikailag tünetmentesek lehetnek, vagy obstruktív tüneteket okozhatnak. A klinikai tünetek a hormonális hiperszekréció kifejeződését is jelentik. A karcinoid tumorok által felszabadított anyagok a következők: szerotonin (vizelet metabolitja 5 HIAA), hisztamin (vizelet metabolitja metilmidazolecetsav), tachykininek, P anyag, neurokinin A vagy neuropeptid K, amelyek felelősek az öblítésért, és a korai indikátorai lehetnek. karcinoid szindróma [8] .
A karcinoid szindróma általában a betegség késői szakaszában, májáttétek jelenlétében jelentkezik a hormonális hiperszekréció (szerotonin, tachykininek és más vazoaktív vegyületek) következtében, és klasszikusan az öblítés és a hasmenés társulásaként írják le [1, 9]. pelagroid, zihálás vagy szívdobogás (a szív- és tüdőkárosodás általában a carcinoid szindróma évekig tartó kialakulása után jelentkezik).
Az intenzív öblítés, hörgőgörcs, tachycardia és a feszültség instabilitása által jellemzett karcinoid-válságot általában érzéstelenítés, intraoperatív tumor mobilizáció vagy más invazív eljárások, például kemoembolizáció vagy rádiófrekvenciás abláció váltja ki, és meg kell akadályozni, mert életveszélyes.
A hasnyálmirigy endokrin daganatai egy/több hormont választanak ki, amelyek hormonok lehetnek az endokrin hasnyálmirigy-sejtek által normálisan kiválasztva (inzulin, glükagon, szomatosztatin), vagy nem hasnyálmirigy-hormonok, például adrenokortikotróf hormon. Vannak olyan nem funkcionális hasnyálmirigy-TNE-k is, amelyek általában tünetmentesek (inaktív vagy klinikailag egészséges hormonokat vagy peptideket termelnek, vagy nem szekretálódnak), de általában nagyok és hipervaszkulárisak [8, 10] .
inzulinoma a leggyakoribb hasnyálmirigy-TNE (a hasnyálmirigy-TNE körülbelül 75% -a) [8]. Az inzulin hiperszekréció eredményeként a betegek hipoglikémia tüneti epizódjaival járnak, szédüléssel, zavartsággal, ingerlékenységgel, látászavarokkal, sőt kómával. A gyakori étkezés megakadályozhatja a rohamokat. Általában egyszemélyes, apró daganatok. Körülbelül 10% -uknál májáttét alakul ki.
A diagnózis a következő összefüggéseken alapul: a hipoglikémia tünetei, az alacsony vércukorszint és a tünetek enyhítése a glükóz beadásától. Az inzulin és a C peptid nagy értékű adagolása megerősíti a diagnózist [8, 11] .
glukagonoma egy glükagont szekretáló tumor, amelynek két fő klinikai megnyilvánulása van: vándorló nekrotizáló kiütés és cukorbetegség (a glikogenolízis hiperstimulációjával és a máj glükoneogenezisével, ezért hiperglikémiájával), általában magas inzulinszinttel (a ketoacodosis ritka); társulhat: fogyás, glossitis, szájgyulladás, hasmenés. A diagnózis a megnövekedett glukagon adagolásán és a hasnyálmirigy-daganat képalkotó módszerrel történő bemutatásán alapul. A betegek 60% -ánál májáttéteket diagnosztizálnak. Ezeket a daganatokat általában hiperkoagulálhatóság kíséri, ezért a mély trombózis kockázata magas [8, 11, 12, 13] .
Szomatosztatinomul gyakran összekeverik a hasnyálmirigy adenokarcinómájával. Klinikailag a betegeknél gyakran van obstruktív sárgaság, mert a daganatok nagyok. Cukorbetegséggel, hasmenéssel, steatorrhea-val és az epe pangása következtében fellépő kövekkel jár. A metasztázisok a betegek 50% -ában fordulnak elő a diagnózis felállításakor.
gastrinoma (Zollinger-Ellison-szindróma) a gyomor hiperszekréciója miatt többszörös, visszatérő peptikus fekélyek fordulnak elő, gyakori bulbust követő lokalizációval, a műtéti kezelés után visszatérően. A hasmenést és a steatorrhea-t társítja a hasnyálmirigy-enzimek savfelesleg és nyelőcsőgyulladás általi inaktiválása miatt. A diagnózis a gasztrin adagolásán alapul, amely> 100 pg/ml alapszintnél fordul elő. A metasztázisok a betegek kb. 60% -ában fordulnak elő evolúcióban, általában a primer tumor méretéhez kapcsolódva [8, 13] .
VIP-ember nagyon ritka daganat, olyan betegeknél, akiknek bőséges vizes hasmenése van, és a vazoaktív bélpeptid (VIP) hiperszekréciója miatt jelentős hypokalemia áll fenn. A diagnózist a daganat képalkotással (hipervaszkuláris daganat) történő leképezésével járó VIP adagolással állapítják meg. A betegek akár 70% -ában is áttét alakul ki, amely a diagnózis óta a leggyakoribb [8, 12, 13] .
A gasztroenteropancreatikus neuroendokrin daganatok specifikus tüneteket okozhatnak a hormonális hiperszekréció miatt. A diagnózis tehát klinikai érveken, hormonadagoláson, primer tumor és metasztázisok kimutatására szolgáló képalkotó módszereken és szcintigráfiai módszereken alapul. Az arany standard azonban a szövettani diagnózis, amelyet lehetőség szerint be kell szerezni.
Így a TNE klinikai gyanúja esetén a jelenlegi ajánlások [13] szerint a kromogranin A és az 5 HIAA-t az első szándékkal, a tesztek második vonalaként pedig a klinikai gyanútól függően kell adagolni: szérum gastrin (gastrinoma), inzulin és C peptid (inzulinóma), glukagon (glükagonom), vazoaktív bélpeptid (VIP-om), szomatosztatin (szomatosztatinoma).
A kromogranin A szintje megemelkedik a karcinoid tumorokban, és felhasználható a betegség progressziójának nyomon követésére [14, 15] .
A vizelettel történő 5-HIAA adagolását illetően tudni kell, hogy bizonyos ételek és gyógyszerek befolyásolhatják: banán, ananász, szilva, padlizsán, mogyoró; a paracetamol, a naproxen és a koffein hamis pozitív válaszokat eredményezhetnek, míg az aszpirin, a metildopa és a fenotiazinok hamis negatív válaszokat válthatnak ki [13]. .
Az elsődleges daganat kimutatásához multimodális megközelítésre van szükség, amely magában foglalja a CT, MRI, endoszkópiát, echoendoszkópiát, szomatosztatin receptor szcintigráfiát (SRS). Ez utóbbi tűnik a legérzékenyebb módszernek az áttétek kimutatására, valamint a reszektált TNE esetén történő nyomon követésre is.
A különböző képalkotó módszerek érzékenységét az elsődleges TNE és áttétek kimutatásában az alábbi táblázat mutatja be [13, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23] .
Elsődleges carcinoid tumor
Az alábbiakban bemutatunk egy példát a Fundeni Gasztroenterológiai és Hepatológiai Központ esettanulmányából (a diagnózis előtt 10 évvel a bélelzáródásban bemutatott ileal carcinoid tumor, amelyet helytelenül kissejtes limfómába soroltak), amelyben a diagnózist ultrahang-vezérelt punkcióval állapították meg. májcsomó hisztopatológiai vizsgálattal, amely kiderítette a helyes diagnózist. Ezt követően 5 HIAA-t mértek, amelyek értéke a normálérték tízszerese volt.
FÉNYKÉP. 1 Ökovezérelt szúrás máj noduláris formációból; megjelenik a szúrótű
FÉNYKÉP. 2 Az anatomopatológiai szempont a carcinoid tumor diagnosztizálásához szól (tipikusan: kicsi, kerek, egyenletes sejtek, ritka mitózissal; intenzív desmoplasztikus reakció).
A gyógyító kezelés a fő desideratum, de a késői szakaszban történő felfedezés miatt nagyon kevés esetben lehetséges, a diagnózis felállításakor a májmetasztázisban szenvedő betegek 40-70% -a között [13, 24] .
A műtéti kezelés az egyetlen gyógyító kezelés. Nagyon fontos, amint azt korábban említettük, a karcinoid-krízis megelőzése az oktreotid folyamatos infúzióban történő beadásával, 50µg/h-vel 12 órával a műtét előtt és legalább 48 órával azután. Az inzulinómák esetében ugyanezen okokból a glükóz profilaktikus beadása szükséges, míg a gasztrinómák esetében a protonpumpa inhibitorok társulnak az oktreotiddal.
Gyakran előfordul, hogy a betegek sürgősségi állapotban vannak (elzáródás, appendikuláris szindróma stb.), És a hisztopatológiai vizsgálat során később kiderül, hogy neuroendokrin daganatról van szó; ilyen körülmények között egy radikálisabb újbóli beavatkozást mérlegelnek, biztonságos onkológiai határok között és a lokoregionális helyzet értékeléséhez [13] .
Májáttétek jelenlétében az esetek körülbelül 10% -ában "gyógyító" májintervenció lehetséges [13, 25] .
A tüneti kezelés szomatosztatin-analógokat, protonpumpa-gátlókat javasol a gasztrinómákhoz, diazoxidot az inzulinómákhoz. A szomatosztatin-analógok nagy vizsgálatokban bizonyítottan hatékonyak a TNE kezelésében. A szomatosztatin receptorok a TNE 75-90% -ában, az inzulinómák körülbelül 50% -ában és kevésbé a rosszul differenciált TNE-ben találhatók [13, 26]. A szomatosztatin-analógok gátolják számos hormon felszabadulását a gasztrointesztinális, hasnyálmirigy- és agyalapi mirigyben. Naponta 1-2-3 alkalommal szubkután adják be; A közelmúltban lassan felszabaduló formákat szintetizáltak, amelyeket 2-4 héten belül adtak be, ami a kezelés megfelelőségének szempontjából kiemelkedő jelentőségű. Általában az idő múlásával meg kell növelni az adagokat a hatás fenntartása érdekében. A szomatosztatin analógok inzulinómákban, glükagonomákban vagy VIP-férfiakban történő beadásának bizonytalan hatása van.
Az interferont olyan TNE-kben alkalmazzák, amelyek nem reagálnak a szomatosztatin analóg terápiára a maximális dózisokban. A 3-5MU adagokat hetente 3-5 alkalommal használják. A szakirodalomban nincs egyetértés a tünetek kezelésének hatékonyságával kapcsolatban. Becslések szerint a tünetek javulása a betegek 40-70% -ánál jelentkezik, fokozódva a szomatosztatin-analógokkal [27, 28]. .
A kemoterápia előnyös, különösen rosszul differenciált és anaplasztikus formákban, olyan kezelési módok alkalmazásával, amelyek etopozidot és ciszplatint kombinálnak [13] .
A nem reszekálható TNE-kben kemoembolizációt alkalmaznak a tumor tömegének csökkentésére, tüneti javulás és jobb túlélés mellett. Az eljárás előtt nem szabad megfeledkezni az oktreotid profilaxisról a karcinoid-krízis elkerülése érdekében.
A TNE prognózisa jó más emésztőrendszeri rákokhoz képest, a hasnyálmirigy TNE teljes túlélése 5 éven belül 50-80% között van. A karcinoiddaganatok esetében, ha az elsődleges daganat gyógyító reszekciója lehetséges volt, az 5 éves túlélés megközelíti a 85% -ot, a nem reszekálhatóak esetében pedig nagymértékben, 30-70% között változik. A daganatok helyzete szempontjából a legjobb prognózis. karcinoidok a függelékben találhatók, majd csökkenő sorrendben a végbélben, a vékonybélben és a gyomorban [13] .