Az emlőrák hormonjai ellenjavallt menopauza ellenjavallt - de vannak alternatívák
Witte, Felicitas
Az emlőrák terápiája után a menopauza fiatalon fenyeget. Ezek a betegek szintén gyakrabban és súlyosabban szenvednek a klimax miatt. Hogyan tudsz ésszerűen tanácsot adni nekik?
Először a sokkoló diagnózis, majd a terápia hetei, és mindig attól a félelemtől élve, hogy a rák visszatér. De ez még nem minden: az emlőrák után a nők is gyakrabban szenvednek a menopauza tüneteitől. A hőhullámokon kívül az urogenitális tünetek jelentenek fő problémát. A nőket azonban nem diagnosztizálják és nem kezelik megfelelően - állította a közelmúltban az észak-amerikai menopauza-társaság (NAMS) és a nők szexuális egészségét vizsgáló Nemzetközi Társaság (ISSWSH) 16 fős szakértői csoportja (1).
Következtetésük: Sajnos kevés bizonyíték van arra a kérdésre, hogy a hüvelyi hormonterápiák milyenek lennének ebben a konstellációban. Ezért elkerülhető lenne a kezelés, ami negatívan befolyásolná az életminőséget és a szexualitást.
A menopauza az emlőrák után hamarabb bekövetkezik
A szakértői csoport ezért létrehozott egy algoritmust arról, hogyan lehet a legjobban segíteni ezeket a nőket. Az egyedi döntéseket a kiújulás kockázatától, a tünetek mértékétől, a korábbi terápiákra adott válaszoktól és a beteg kívánságaitól függően hozzák meg. Bár a hőhullámok kezelésében a nem hormonális kezelések is előtérben vannak, kivételes esetekben helyi ösztrogének is alkalmazhatók.
A korai diagnózis és a kapcsolódó időben történő kezelés megkezdése 28% -kal csökkentette az emlőrák mortalitását 1989 és 2014 között (2, 3). A helyi daganatok 5 éves túlélési aránya az iparosodott országokban csaknem 100% (4). Becslések szerint világszerte 9,3 millió nő szenved mellrákban (4, 5). Ezek a betegek nemcsak a menopauzába kerülnek korábban, hanem gyakrabban szenvednek a menopauza tüneteitől is. Egy prospektív vizsgálatban a 41 volt emlőrákos beteg közül minden másodiknak hőhullámai voltak - az 57 rák nélküli nő közül azonban csak minden ötödik érintett (6).
A kemoterápia után a betegeknek gyakran száraz hüvelyük van, alvászavarok vagy depressziós hangulatok vannak. Az emlőrákban szenvedő nőknél, akiket aromatáz inhibitorokkal kezeltek, az ösztrogénszint jelentősen elnyomása felgyorsult csontvesztéshez és oszteoporotikus törésekhez vezethet. Néhányan kifejezetten vulva-hüvelyi atrófiákban szenvednek, amelyek gyakrabban társulnak száraz hüvelyhez és dyspareunia-hoz, mint tamoxifen-terápiához.
A szelektív ösztrogénreceptor-modulátor tamoxifen gyakran társul a menopauza tüneteivel is (7). Egyéves terápia után 241 nőből minden másodikban jelentkeztek hőhullámok, 3 év után ez az arány még mindig 23% volt. Sokan panaszkodtak száraz hüvelyről, alvási nehézségről, depresszióról, ingerlékenységről vagy súlygyarapodásról is. Különösen a hőhullámok lehetnek olyan rosszak, hogy a nők abbahagyják a tamoxifen szedését.
A rák súlyosbítja a menopauzát
"A daganatos nőknél alapvetően ugyanúgy jelentkeznek menopauza tünetei, mint a rák nélküli nőknél" - mondja Prof. med. Kai Bьhling, a hormon-konzultáció vezetője a klinikai és nőgyógyászati poliklinikán a Hamburgi-Eppendorfi Egyetemi Klinikán. "Gyakran azonban nemcsak a menopauza megy át korábban, hanem többet is szenvednek tőle, mert éppen ilyen súlyos betegségen mentek keresztül." med. Christian Egarter, a MUW Vienna nőgyógyászati endokrinológiai és reproduktív orvoslásának klinikai osztályvezetője hozzáteszi: "A nők elég sokat szenvednek, de általában nem szednek semmilyen gyógyszert, mert attól tartanak, hogy a rák visszatér."
2003-ban a Womens Health Initiative (WHI) tanulmány kimutatta - a korábbi metaanalízisekhez hasonlóan -, hogy az ösztrogénekkel és a szintetikus progesztinekkel kombinált hormonpótló kezelés kissé, de jelentősen növeli az emlőrák kockázatát 4-5 év után (8). Fontos azonban itt pontosan megkülönböztetni. Az ösztrogének önmagukban még némi védelmet is kínálhatnak az emlőrák ellen.
Egy nemrégiben közzétett kínai elemzés alapján a halálozás 8032 emlőrákos betegnél hormonterápia után nem volt magasabb, de valójában alacsonyabb, mint a hormonterápia nélküli kontrollokban (9). A vizsgálatok többsége azonban rossz minőségű volt.
Kiváló minőségű, prospektív randomizált vizsgálatok, mint például a HABITS tanulmány egyértelműen magasabb megismétlődés kockázatát mutatták, ha a rákos betegek továbbra is kombinált hormonterápiát folytattak (10). Emiatt ma azt javasolják egy nőnek, hogy alkalmazzon nem hormonális terápiát az emlőrák utáni menopauza tüneteire - mondta Egarter.
Az, hogy ezeket a pszichiátriától kölcsönzik, csak első pillantásra meglepő. Az ösztrogén csökkenése ugyanis megváltoztatja a noradrenalin és a szerotonin koncentrációját is az agyban. "Ez nyilvánvalóan felborítja az agy hőmérséklet-szabályozó rendszerét és túlzottan reagál" - magyarázza a nőgyógyász. Ezenkívül a céltól való legkisebb eltérés is túlfeszültségeket okoz. Itt jönnek be a szelektív szerotonin vagy norepinefrin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k vagy SNRI-k), amelyek növelik az agyban lévő transzmitterek koncentrációját.
A gyógyszeres kezelés jelentősen csökkenti a hőhullámok gyakoriságát és gyakoriságát, és a legtöbb nő ezt csak feleannyira érzékeli (11–13). Az SSRI-k a paroxetin, a citalopram és az escitolapram, valamint az SNRI venlafaxin tűnik a leghatékonyabbnak (13). A leggyakoribb mellékhatások az émelygés és a székrekedés voltak, amelyek általában a kezelés első heteiben enyhülnek. Az SNRI-k egyes betegeknél a vérnyomás emelkedésével jártak, ezért magas vérnyomás esetén óvatosság szükséges.
Antidepresszáns hatás, mint kellemes mellékhatás
"A volt emlődaganatos betegeknél, akik tamoxifent szednek, kerülni kell az SSRI-ket, mert a gyógyszerek megzavarhatják a tamoxifen anyagcseréjét" - magyarázza Egarter. "Itt az SNRI-k a jobb választás." A mellékhatások elkerülése érdekében szintén tanácsos a legalacsonyabb dózissal kezdeni, és szükség esetén lassan növelni. "Sok nő negatívan reagál, amikor antidepresszánsokról beszélnek" - mondja Bьhling. "Ezután elmagyarázom nekik, hogy nem antidepresszáns hatást akarok elérni, hanem azt, hogy a készítmény valóban enyhíti a hőhullámokat."
Az SSRI-k és az SNRI-k ennek ellenére nagyon hasznosak lennének egyes nők számára, éppen antidepresszáns hatásuk miatt - mondja Prof. Dr. med. Gregor Hasler, a berni Egyetemi Klinika egyetemi pszichiátriai szolgálatának főorvosa. "Mivel antidepresszánsok, enyhítik a menopauza idején gyakori problémát jelentő depressziós hangulatokat is."
A menopauza utáni depresszió kockázata 2-4-szer nagyobb, mint korábban (14). Ennek oka egyrészt a hormonális változások, magyarázza Hasler, másrészt a pszichoszociális körülmények. "A menstruáció hiánya az öregedési folyamatra emlékeztet, a gyerekek kimozdulnak, és hirtelen hiányzik egy feladat - ami sok nő hangulatát elnyomja."
Azonban nem minden központilag hatékony gyógyszer, amely a hőhullámokat is enyhíti, nem egyformán alkalmas a menopauza tüneteinek kezelésére. Hasler nem javasolja például a gabapentin, mint első vonalbeli terápia alkalmazását. „A Gabapentin elfáraszt és függőségveszélyt hordoz magában. Ezenkívül az antidepresszánsok antidepresszáns hatékonyságának bizonyítékai sokkal foltosabbak és vékonyabbak, mint az antidepresszánsoké. ”Ugyanakkor alternatívát jelenthet azoknál a nőknél, akik nem reagálnak az antidepresszánsokra.
Mennyibe kerül az orbáncfű & Co alternatívaként?
A gyógynövény-kiegészítők sok nő körében népszerűek. A fekete kohó, a vörös lóhere vagy az orbáncfű számos tanulmányban enyhítette a hőhullámokat. "Azonban nagy tanulmányok nem bizonyították, hogy ezek hatékonyak az emlőrákos betegeknél is" - hangsúlyozza Egarter. „Ezenkívül ezek a fitohormonok az ösztrogén receptoron is működnek. Ezért nem zárható ki, hogy kölcsönhatások léphetnek fel a tamoxifennel. "
A száraz hüvely ellen az Egarter hidratáló hüvelyi krémeket javasol, nem pedig ösztrogén géleket, mert még nem világos, hogy az ösztrogén felszívódik-e szisztémásan, és hogy megnő-e a kiújulás kockázata. A helyi ösztrogénterápiát már nem tekintik olyan erős ellenjavallatnak, mint évekkel ezelőtt - mondja Buhling. "Egyedi esetekben feltétlenül felírhatja - de először részletesen meg kell magyaráznia az alternatívákat a nőnek, és mindig egyénileg kell döntenie." Ha 20 évvel ezelőtt mellrákja volt, az bizonyára kicsit nagylelkűbb lenne, mintha a nő éppen befejezte volna a terápiát . A Bьhling helyi hatású ösztriolt ír elő súlyos tünetekkel rendelkező idősebb nők számára is. Mielőtt a potenciálisan rákkeltő hatás hatással lenne a visszaesésre, valószínűleg már életkora miatt meghalt. Gyakran 2-3 hónapos próbafázist tanácsol: "Ha nem működik, kereshet alternatívát."
Ez lehet lézerterápia. Véleménye szerint ez egy egyszerű és gyors kezelés, csak néhány alkalmat igényel. "Ezt évek óta sikeresen használom" - erősíti meg a nőgyógyász. Az 542 nővel végzett metaanalízis megmutatja a tünetek enyhítésének és a szexuális életben való elégedettség előnyeit (15).
A lézerterápia egyértelműen előnye a szisztémás mellékhatások hiányának, de sokkal többe kerül. Hiányoznak a jól elkészített, szabványosított kezelési protokollokkal végzett vizsgálatok, hosszabb nyomon követés, összehasonlítások a placebóval vagy más terápiákkal és egyértelmű eredmények.
A menopauza hormonterápiájának nemcsak sok alternatívája van - állítja Egarter; Ezenkívül készen tartja a tanácsot arra, hogy a megkönnyebbülés minden esélyét kihasználja a mindennapokban. Például a hőhullámok gyakran hatékonyan megelőzhetők vagy legalábbis csökkenthetők egyszerű intézkedésekkel (például a szobahőmérséklet csökkentésével, a hagyma elvének megfelelő öltözködéssel, a fűszeres ételek kerülésével és a stressz csökkentésével).
A testmozgás ellensúlyozhatja a depressziós hangulatokat is. Stresszkezeléssel, relaxációs technikákkal, jógával vagy hipnózissal a tünetek elviselhetőbbek lennének - javasolja Hasler.
Az Egarter azt tanácsolja a volt emlőrákos betegeknek, hogy rendszeresen ellenőrizzék csontsűrűségüket, mert megnő az oszteoporózis és a törések kockázata. Esetenként csontvédő gyógyszerek, például biszfoszfonátok vagy denosumab is hasznosak lehetnek. "A menopauza tüneteiben szenvedő egykori emlőrákos beteg számára a konzultáció során időt kell szánnia, és válaszolnia kell az egyéni kérésekre" - mondja Egarter. Dr. med. Felicitas Witte