Az endoszkópos diagnózis és terápia klinikai jellemzése és értékelése
1 Az Ernst-Moritz-Arndt-Egyetem Greifswaldi Egyetemi Klinika A klinikájáról Az endoszkópos diagnosztika és terápia klinikai jellemzése és értékelése örökletes hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél Nyitó disszertáció az orvostudomány doktorának megszerzéséhez.
2 dékán: Dr. professzor rer. nat. Heyo K. Kroemer 1. riporter: Prof. Dr. med. Markus M. Lerch 2. riporter: Prof. Dr. med. Claus-Dieter Heidecke vitás napja:
4 Tartalom 1 Bevezetés 1.1 Örökletes hasnyálmirigy-gyulladás etiológiája és patogenezise Örökletes hasnyálmirigy-gyulladás klinikai jellemzése Örökletes hasnyálmirigy-gyulladás morfológiája és képalkotási eredményei Örökletes hasnyálmirigy-gyulladás morfológiája és képalkotói vizsgálata Örökletes hasnyálmirigy-gyulladás diagnosztizálása ERCP örökletes hasnyálmirigy-gyulladásban Örökletes hasnyálmirigy-gyulladás terápiája 17 A vizsgálat további kockázati tényezői az anamnéziás és klinikai betegek adatainak kiválasztása A vizsgálati betegek kiválasztása Örökletes pancreatitis gyanújú vizsgálat résztvevői Alkoholhoz kapcsolódó krónikus hasnyálmirigy-gyulladással küzdő résztvevők Mintagyűjtés Molekuláris biológiai módszerek DNS-extrakció Polimeráz láncreakció (PCR) és DNS-szekvenálás Mutáció detektálás restrikciós emésztéssel 24
5 Tartalom-jegyzék 3 Eredmények 3.1 A vizsgálati csoportok bemutatása A mutációk behatolásának kiszámítása a PRSS1 génben Kor és nem szerinti megoszlás a vizsgálati csoportokban Örökletes pancreatitis morfológiai változásai Endokrin és exokrin hasnyálmirigy elégtelenség Diabetes mellitus Exokrin elégtelenség Az ERCP vizsgálatok eredményei A két összehasonlító csoport ERCP eredményei ERCP- Eredmények az örökletes hasnyálmirigy-gyulladás során Terápiás beavatkozások Endoszkópos intervenciós terápia Operatív beavatkozások Kórházi kezelések Exogén kockázati tényezők Szövődmények A hasnyálmirigy-gyulladás fellángolásának szövődményei Hasnyálmirigy-karcinóma ERCP szövődményei 48 4 Megbeszélés 4.1 Örökletes hasnyálmirigy-gyulladás jellemzői Az örökletes pancreatitis klinikája 54
6 Tartalom-jegyzék A megjelenés és a diagnózis életkora Morfológiai változások Hasnyálmirigy-elégtelenség Hosszú távú vizsgálatok problémái ERCP és endoszkópia HP-vel Eredmények endoszkópos terápia után Hasnyálmirigy-rosszindulatú daganatok korai felismerése ERCP-n keresztül Az ERCP szövődményei A HP tanfolyama és terápiája A HP kockázati tényezőinek hosszú távú lefolyása 69 5 A munka összefoglalása 6 Bibliográfia 7 Függelék 7.1 Az I. ábrák listája 7.2 A II. Táblázatok listája 7.3 Affidavit III 7.4 Önéletrajz IV 7.5 Köszönetnyilvánítás V
8 1 Bevezetés 2 A következő évben először a tripszinogén gén 2. exonban szereplő N29I mutációt írták le (11). Ez egy báziscseréhez vezet A-ból T-be, ami aminosavcseréhez vezet aszparaginból (N) izoleucinná (I) a 29. aminosav helyzetben. Ezeknek az aminosavcseréknek a következménye egy funkcionálisan megváltozott tripszin expressziója, amely in vitro a tripszin fokozott autoaktiválódásához vagy lassabb lebomlásához vezet (12). Egy másik HP-hez társuló mutáció, az R122C-mutáció C-ből T-báziscseréhez vezet, ekkor az arginint (R) ciszteinné (C) cserélik a 122. aminosav helyzetben. Az eredmény egyrészt csökkentette az auto-aktiválódást, másrészt a tripszin fokozott stabilitását (13). A kationos tripszinogénben számos más ritkább mutációt azonosítottak (A16V, D22G, K23R, N29T, P36R, E79K, G83E, K92N, D100H, L104P, R116C, V123M, C139F, lásd még az adatbázist: (14,15 Ezek mindegyike alacsony penetranciát mutat, és főleg egyedi esetekben számoltak be róla. A kationos tripszinogén gén egyes mutációinak helyét az 1. ábra mutatja.
9 1 Bevezetés 3 D100H C139F L104P P36R K92N R116C V123M R122H/C N29I/T E79K G83E 1. ábra: A kationos tripszinogén gén szerkezeti diagramja fontos HP-asszociált pontmutációk lokalizálásával A pontos patofiziológiai háttér, ezért próbálják meg a leírt pontmutációk a kationos génben A hasnyálmirigy-gyulladás eredménye még mindig nem világos. Már 1896-ban Hans Chiari gyanította, hogy a hasnyálmirigy önemésztése okozza a hasnyálmirigy-gyulladást (16). A kationos tripszinogén gén ismert pontmutációinak többsége báziscseréhez vezet a tripszinogén génben, a tripszinogén megváltozott expressziójának következménye. A tripszin kulcsszerepet játszik a hasnyálmirigy emésztőenzimjeinek aktiválásában, és képes aktiválni mind önmagát, mind a hasnyálmirigy összes többi proteolitikus proenzimjét (17). A hasnyálmirigy szintetizálja és szekretálja a tripszint inaktív tripszinogénként. Az enteropeptidáz enzim segítségével a bélben lévő aktivációs peptid szétválasztásával a
19 1 Bevezetés 13 és megkönnyíti az összehasonlítást és a különböző orvosok közötti kommunikációt: Terminológia Hasnyálmirigy-főcsatorna Rendellenes mellékágak Normál Normál Nincs Kétes Kétes Normál 3 ág megváltozott Rendellenes> 3 ág megváltozott Rendellenes> 3 ág változott További változások Egy vagy több karakter: Üregek> 10 mm Szervi megnagyobbodás> 2-szeres intraduktális töltési hibák Meszesedések, csatornakövek csatorna szűkületei/abortuszai Nagyfokú dilatáció vagy szabálytalanság 2. táblázat: A pancreatogramok cambridge-i osztályozása krónikus pancreatitisben (54, 47) A cambridge-i osztályozás az ERCP-vizsgálatok eredményeiben még ma is érvényes konszenzust alkot és leírja a kóros változások súlyosságát és lokalizációját. A pancreatogram leírása nem teszi lehetővé a szerv funkcionális állapotára vonatkozó következtetések levonását, és nem specifikus az örökletes pancreatitis diagnózisára sem (53, 55).
20 1 Bevezetés 14 4. ábra: ERCP reprezentáció örökletes hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő gyermeknél, egyértelmű szabálytalanságokkal a hasnyálmirigy-csatornában Az ERCP elvégzésére utaló jelek az akut hasnyálmirigy-gyulladások, amelyek különösen gyanúsak egy obstruktív genezis miatt, pl. B. epeelzáródás, fájdalmas kólika vagy kolecisztolithiasis. Az ERCP-nek emellett differenciáldiagnosztikai jelentősége van a hasnyálmirigy-csatorna szűkületének értékelésében a hasnyálmirigy-karcinóma kizárása érdekében. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az ERCP olyan vizsgálat, amely hajlamos a szövődményekre, és hogy a betegeket nem invazív eljárásokkal kell előre kiválasztani. Az ERCP elvégzése után a szövődmények aránya a vizsgált betegek körülbelül 1-3% -a. Gyakran előfordul a lipáz vagy a hyperamylasemia és a hasi fájdalom fájdalommentes növekedése az említett laboratóriumi paraméterek növekedésével kapcsolatban. Jelentős, hogy ez a klinikai kép nyilvánvaló hasnyálmirigy-gyulladássá alakulhat. Egyéb periintervenciós szövődmények a pszeudociszták fertőzése és a bakterémia (53).
29 2. módszerek 23. A DNS-szekvenálás tisztázza a DNS-fragmensek nukleinsav-szekvenciáit, ezért fontos és megbízható módszer a genetikai változások kimutatására. Az elején egy specifikus szekvenáló primert adunk a DNS-szekvenciához, mielőtt egy DNS-polimeráz kiegészítené a szekvenálni kívánt DNS-szegmenst dntps segítségével. A tétel kis mennyiségű dideoxiribonukleozid-trifoszfátot (ddntps) tartalmaz, amelyek az újonnan képződött DNS-molekulába beépítve a kiterjesztési reakció befejeződéséhez vezetnek. A láncvégződés bázis-specifikus módon történik, így a kapott DNS-láncok jellegzetes sávmintát eredményeznek a poliakrilamid-gélelektroforézisben történő szétválasztás után. G A C AGTA AT CA ACGC C CRC GTGTCCAC 5. ábra: A kódoló régió közvetlen DNS-szekvenálása a kationos tripszinogén génben (R122H a 3. exonban)
31 2. módszerek 25. Vad típusú R122H R122C kontroll Vad típusú R122H R122C kontroll Afl III BstU I 6. ábra: restrikciós emésztés Afl III és BstU I-vel összehasonlítva
35 3 Eredmények 29 Ezeket a PRSS1 gén pontmutációit különösen gyakran találták meg a vizsgált betegeknél, ellentétben más mutációkkal, például D22G, K23R vagy A16V, amelyekre a vizsgált személyek nem találtak rá. A következőkben a leírt két csoportot PRSS1-pozitív (krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és megerősített mutáció) és PRSS1-negatív (krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, a tripszinogén gén mutációjának hiánya nélkül) betegeknek nevezzük, hogy jobban megkülönböztessük az életkor és a nem megoszlását a vizsgálati csoportokban. Annak a 65 személynek, akinél a PRSS1 egyik mutációja kimutatható volt, a következő nemi megoszlás volt, az egyes mutációk szerint rendezve (5a. Táblázat), a PRSS1 negatív csoport nemi megoszlását az 5b. Táblázat mutatja. Nemi megoszlás női férfi R122H pozitív R122C pozitív 3 5 N29I pozitív 0 1 R116C pozitív 1 0 PRSS1 pozitív összesen 5a. Táblázat: A PRSS1 pozitív csoport nemi megoszlása Nemi megoszlás női férfi mutációt nem észlelt SPINK pozitív 2 1 CFTR pozitív 4 4 HFE pozitív 4 0 PRSS1 negatív összesen 5b. táblázat: A PRSS1-negatív csoport nemi megoszlása