Az időskori cukorbetegség újragondolást igényel
Zeyfang, Andrej
Az idősek terápiás céljait az egyéni erőforrásoktól és korlátoktól függően kell meghatározni. Az idősebb cukorbetegeknél továbbra is nagy szerepet játszik a túl- és alulkezelt kezelés.
Az idősek és különösen a nagyon idősek száma folyamatosan növekszik; A 75 évesnél idősebb emberek körülbelül 25-33 százaléka szenved cukorbetegségben, többségük 2-es típusú. A legtöbb követelmény, kezelési irányelv, edzésprogram, étrend- és testmozgási ajánlás továbbra is a fiatalabb, többnyire elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknek szól . A korlátozott képességekkel és képességekkel rendelkező, két-három millió multimorbid geriátriai beteg esetében számos különlegességet kell figyelembe venni.
Kezelési cél: a fogyatékosságtól mentes élet meghosszabbítása
Legalábbis a nagy tanulmányok, például a VADT, az ACCORD és az ADVANCE (lábjegyzet) óta újragondolás történt. A túl szoros vércukorszint-ellenőrzés gyakran nem előnyös azoknak az embereknek, akiknek már régóta fennáll a cukorbetegségük, és amelyek már fennálló kardiovaszkuláris szövődményekkel és kísérő betegségekkel járnak, inkább kárt okoznak (1). A mortalitás fokozódik a súlyos hipoglikémia összefüggésében a cukorbetegségben szenvedő idősekben. Egy újabb epidemiológiai tanulmány a demencia jövőbeni kockázatának jelentős növekedését is javasolja, a 2-es típusú cukorbetegség súlyos hypoglykaemia számától függően (2). Ezzel ellentétben az is bebizonyosodott, hogy a demencia jelenléte a hipoglikémia magasabb előfordulásához vezet (3).
Mindenekelőtt a funkcionális zavarok és a cukorbetegséggel való kölcsönhatásuk közötti összefüggések hátterében egyértelmű, hogy a kezelési célokat az erőforrásoktól és korlátozásoktól függően, de magának a betegnek a céljaitól függően kell meghatározni. Az életminőség növekedésének közvetlen hatással kell lennie az idősek idejére, és célja a jólét javítása, valamint az életciklus meghosszabbítása fogyatékosság nélkül. A makrovaszkuláris szövődmények megelőzése és a geriátriai szindrómák javulása fontos egyéni tényező (4).
A vérnyomáskezelés ebben a tekintetben fontos szerepet játszik. Az elmúlt évek tendenciáival ellentétben a legtöbb szakosodott társaság ma minden magas vérnyomásban szenvedő beteg esetében magasabb vérnyomáshatárok mellett döntött. Ez kedvező fejlemény a cukorbetegségben szenvedő idősek tekintetében, mivel az eddig szigorúbb kezelési célok alatt nagyon gyakran felmerültek az ortosztatikus problémák, és végül az idős emberek nem elhanyagolható hányada egyszerűen túlkezelt. A több mint 80 éves korú HYVET-tanulmány (lábjegyzet) szerint a 150 mmHg-os szisztolés vérnyomáshatár még nagyon idős emberek számára is meg van határozva (5).
A funkcionális korlátozásokat gyakran maguk az idősek, de az orvos sem veszik észre. A "geriátriai értékelés" diagnosztikai eszközei gyors és megbízható vizsgálati eljárásoknak bizonyultak az erőforrások és a hiányok meghatározására (6). A cukorbetegség hatása az idősek különféle problémás területeire, például látás, inkontinencia, depresszió, mentális romlás vagy mozgászavarok és az elesés kockázata már évek óta ismert.
A Barthel-index a leggyakrabban használt skála a testhez közeli mindennapi élet aktivitásának értékelésére (ADL).
Az erő és az egyensúly (a polineuropátiával történő leesés kockázata) felmérésére rendelkezésre áll az álló helyzet teszt (módosított Romberg teszt) és az időzített és megy teszt.
A kognitív deficit az életkor előrehaladtával egyre fontosabb szerepet játszik, és óriási mértékben beavatkozik a cukorbetegség kezelésébe. Az óra-kiegészítő teszt nagyon praktikus eszköz a kognitív rendellenességek meghatározására. A tesztelőt felkérjük, hogy rajzoljon egy számlapot egy 10 cm átmérőjű körben, mutatóval vagy anélkül. Ez vizuálisan teszteli a térszervezést és az absztrakt gondolkodást, függetlenül a tantárgyak életkorától, nyelvétől, kultúrájától és végzettségétől. Az ábra két példát mutat be a nyilvánvaló kognitív problémákra.
A Yesavage szerinti geriátriai depresszió skálát (GDS) gyakran használják a lehetséges depresszió értékelésére. A Nikolaus szerinti pénzszámláló teszt segítségével ellenőrizzük a kézi készségeket, az értelmi képességeket, a számokkal való foglalkozást és a közeli látást - vagyis mindent, ami az inzulininjekcióhoz szükséges. Saját vizsgálatunkban 45 másodperc az a határ, amely alatt az idősebb cukorbetegek még mindig képesek megbirkózni az öninjekcióval.
A vércukor célok és elérhetőségük
2012-ben az Európai Szövetség a Diabétesz Kutatásáért (EASD) és az Amerikai Diabétesz Szövetség (ADA) bemutatták a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek individualizált kezelésének koncepcióját (7). A vércukorértékek szigorúbb vagy nagyvonalúbb célját több paraméter alapján határozzák meg. A biztonságra és a határértékekre vonatkozóan azonban nincsenek egyértelmű állítások, mivel azoknak a nagyon régiekre kell vonatkozniuk.
Szintén 2012-ben konszenzusos konferenciára került sor a globálisan hálózatba kapcsolt geriáterek körében, amelynek középpontjában a diabetológia állt, amely „állásfoglaláshoz” vezetett (8). Ebben többek között a következő korlátokat ajánlják:
- Nem hét előtt: A cukorbetegség gyógyszeres terápiáját csak akkor szabad elkezdeni, ha az éhomi plazma glükóz többszörösen meghaladja a 7 mmol/l (126 mg/dl) értéket.
- Nem kevesebb, mint hat: A cukorbetegségben szenvedő öregkori beteg éhomi vércukorszintjének biztonsági okokból mindig 6 mmol/l (108 mg/dl) felett kell lennie.
- Soha öt alatt: A hipoglikémia elkerülése érdekében a napi profil soha nem mutathatja a hét-nyolc százalékos célzott HbA 1c vércukorértéket, amely alkalmas a legtöbb idős beteg számára (4).
Tekintettel az idős emberek geriátriai szindrómáinak nagy heterogenitására, ezt a céltartományt gyakran túllépni vagy el kell hagyni, amint azt a következő példák egyértelművé teszik: Például egy biológiailag fiatal, 75 éves, fizikailag és szellemileg sértetlen aktív embernél, akinek újonnan diagnosztizált 2-es típusa van A cukorbetegség és a várhatóan még mindig magas hátralévő várható élettartam, a cukorbetegség beállítási minősége fontos perspektívás szerepet játszik. Ekkor a 6,5-es HbA1c célpont a magas időrendi kor ellenére teljesen értelmes lehet.
Ezzel szemben az az idős nő, aki hat éve szenved demenciában, ágyhoz kötött és idősek otthonában él, az általános helyzetben a HbA1c nyolc százalékos határértékének vizsgálata bizonyosan nem segít az életminőség javításában. Az elsődleges kezelési cél a terápiával összefüggő hipoglikémia vagy a súlyosabb hiperglikémia megelőzése olyan szövődményekkel, mint urosepsis és kórházi kezelés.
Mindkét szempont, a kezelés alatt és alatt, ma is nagy szerepet játszik a cukorbetegségben szenvedő idős embereknél. ▄
Dr. med. Dr. Univ. Róma Andrej Zeyfang
A DDG cukorbetegség és geriátria munkacsoport elnöke,
AGAPLÁCIÓ Stuttgarti Bethesda Kórház
@ Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit2014
VADT = Veterans Affairs Diabetes Trial
ACCORD = Intézkedés a szív- és érrendszeri kockázat ellenőrzésére cukorbetegségben
ADVANCE = Cukorbetegség és érbetegségek elleni fellépés: PreterAx és
diami croN-MR ellenőrzött értékelés
HYVET = magas vérnyomás a nagyon időseknél