Az iliofemorális trombózis endovaszkuláris terápiája Hatékony, biztonságos és összhangban áll az irányelvekkel
Lichtenberg, Michael; Graaf, Rick de; Jalaie, Houman; Kolvenbach, Ralf; Geier, Bruno; Hach-Wunderle, Viola
Az "Intervenciósok és az orvostechnikai eszközökkel foglalkozó vállalatok játékterülete" (48/2015. Szám) cikkben az iliofemorális trombózis endovaszkuláris terápiáját egyéni kezelési kísérletként írják le - hosszú távú előnyök bizonyítéka nélkül. A cikk szerzői ellentmondanak ennek a nézetnek.
Az iliofemorális trombózis endovaszkuláris terápiája "nem a páciens érdekét szolgálja", ezért Krцger et al. (1) Véleményünk szerint a trombuseltávolító terápia általános elutasítása hatékony és biztonságos kezeléshez vezethet azzal a céllal, hogy megakadályozzuk/csökkentjük a poszt-trombotikus szindróma (PTS) visszatartását a megfelelő betegektől.
Megfelelő bizonyítékok alapján széles körű egyetértés van abban, hogy az iliofemorális trombózis antikoagulációval és kompresszióval történő tisztán konzervatív terápiájával a PTS tünetei két éven belül nagy százalékban, 23–60 százalékban jelentkezhetnek (2–7). A vénás áramlás rekanalizációja, amely konzervatív terápia alatt gyakran nem megfelelő, tartós, hemodinamikailag releváns kiáramlási elzáródáshoz vezet a vezető vénák másodlagos szelepelégtelenségével, később pedig az érintett alsó végtag saphena vénáival is. A klinikai tünetek a vénás claudicától a vénás fekélyig terjednek.
Nemrégiben egy randomizált vizsgálat cáfolta azt az általános feltételezést, miszerint egy adaptált és következetesen alkalmazott kompressziós terápia alapvetően megállíthatja a PTS betegség folyamatát (8). Ez oda vezetett, hogy az akut DVT kompressziós terápiája már nem szerepel rutinszerű kezelési ajánlásként az ACCP legújabb irányelveiben (2016) (9). Ezért nyilvánvaló olyan oksági intézkedéseket meghatározni a trombus megszüntetésére, amelyek ellensúlyozzák a szelep károsodását és így a PTS-t.
Az elmúlt tíz év során a lokoregionális lízis terápia (CDT = katéter által irányított thrombolysis) és a farmakomechanikus thrombectomia számtalan esetjelentés, egy- és többközpontú nyilvántartási vizsgálatok, randomizált kontrollált vizsgálatok és metaanalízis révén széles és elegendő bizonyítékot hozott létre, hogy ezeket az eljárásokat az irányelvekbe beépítsék. az American Society for Vascular Surgery (10), a német S2k irányelvek a vénás tromboembóliáról a Német Angiológiai Társaság (DGA) égisze alatt (11) és az amerikai ACCP iránymutatások (2016) (9).
Az irányelvek következetesen arra a megállapításra jutnak, hogy az iliofemorális trombózis korai trombus megszüntetésére irányuló intézkedése bizonyos követelmények teljesülése esetén csökkentheti a PTS előfordulását gyakoriságában és súlyosságában. Ezek tartalmazzák:
- Alkalmazás fiatal és mobil betegeknél, akiknek tünetei 1 év és a vérzés kockázata alacsony.
- A terápiát azoknak a szakosodott központoknak kell fenntartani, amelyek elegendő tapasztalattal rendelkeznek ezekben a technikákban. A megjegyzés szerzői kifejezetten egyetértenek ezzel.
Krцger et al. cikkükben különösen a magas vérzési arányt kritizálják, ugyanakkor kevés klinikai haszonnal járnak a megnövekedett életminőség szempontjából, amikor összehasonlítjuk a katéter által támogatott helyi lízis terápiát a konzervatív terápiával. Ezt az állítást a CaVent-tanulmány eredményei igazolják (12). Meg kell jegyezni, hogy a tanulmány egyértelműen hibás. Az endovaszkulárisan kezelt betegek csak körülbelül felének volt ténylegesen kismedencei vénás trombózisa, és ez önmagában jelzi a katéteres asszisztált terápiát. Ezért az endovaszkulárisan kezelt betegek közül 90-ből 22-ben szokatlanul magas vérzési szövődményeket kell kritikusan megvizsgálni.
A komplikációkra vonatkozó adatok
További prospektív vizsgálatokban viszonylag alacsonyabb vérzési arányról számoltak be katéteres kezelés mellett. A prospektív vénás nyilvántartási vizsgálatban (13) a 287 betegből 28-ban (tizenegy százalék) fordultak elő vérzési szövődmények urokináz-lokoregionális terápia alatt, amelyek mindegyike kezelhető (köztük hét retroperitoneális vérzés (2,4 százalék) és 21 vérzés a vénás szúrás helyén ); hét betegnél periinterventionális pulmonalis artériaembólia fordult elő (2,4%).
Bжkgaard és mtsai prospektív hosszú távú tanulmányában. (14), 103 iliofemorális trombózisban és CDT-terápiában szenvedő beteget nyolc éven keresztül követtek nyomon. Alatta csak egy nagyobb vérzés volt (Dr. med. Dipl. Oec. Med. Michael Lichtenberg
Angiológiai Klinika, Arnsberg Klinika
Dr. Rick de Graaf, PhD
Radiológiai Osztály, Maastricht
Egyetemi Orvosi Központ, Maastricht
Dr. med. Houman Jalaie
Érsebészeti Klinika, Egyetemi Kórház
RWTH Aachen, Aachen
Prof. Dr. med. Ralf Kolvenbach
Érsebészeti és Endovaszkuláris Klinika
Terápia, Augusta kórház, Düsseldorf
Prof. Dr. med. Bruno Geier
Sebészeti Klinika III, Kórház Alapítvány
Bethanien Moers megyéhez, Moers
Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle
Északnyugati kórház, angiológiai osztály, Frankfurt a. M.