Az intersticiális tüdőbetegség a betegek halálozásának 35% -át teszi ki
Fotóforrás: ANCA Vasculitis News
A szkleroderma (szisztémás szklerózis) egy ritka, progresszív, ismeretlen okú autoimmun krónikus betegség. Diffúz fibrózis és vaszkuláris rendellenességek jellemzik a bőrön, az ízületekben és a belső szervekben (különösen a gyomor-bél traktusban, a tüdőben, a szívben, a vesékben). A tüdőkárosodás gyakori, és a betegség minden formájában előfordulhat.
A scleroderma légzési változásai az egész légzőfában, beleértve a légutakat, a parenchymát, a pleurát, az érrendszert és az izomrendszert is. A scleroderma leggyakoribb pulmonalis megnyilvánulása az interstitialis tüdőbetegség - a tüdőbetegségek csoportja, amelyet gyulladás és megvastagodás (fibrózis) jellemez a tüdőalveolus falát körülvevő interstitiumban. Specifikus pulmonalis radiográfiai változásokkal és a restriktív szindróma jelenlétével társul a tüdőfunkciós tesztekben.
Fotóforrás: UA Orvostudományi Tanszék - Arizonai Egyetem
A scleroderma okozta interstitialis tüdőbetegség előfordulása a diagnosztikai módszertől függően változik. A tüdőfunkciós tesztek korlátozó szellőztetési hibákat észlelnek a 40-75% betegeknél, míg a nagy felbontású számítógépes tomográfia (HRCT) legfeljebb interstitialis változásokat észlel 90% betegek körében. Az intersticiális tüdőbetegség felelős a scleroderma betegek halálának 35% -áért, ez a fő halálok.
A scleroderma okozta intersticiális tüdőbetegség patogenezise ismeretlen maradt, az elmúlt évtizedek tanulmányai ellenére. Úgy tekintik, hogy a veleszületett és szerzett immunitás, gyulladás, fibrózis közötti összetett kapcsolat okozza, amely genetikai fogékonyságú embereknél fordul elő; de az események sorrendje nem ismert. A génexpressziós profilokat vizsgáló legújabb tanulmányok több adatot szolgáltattak a szkleroderma patogeneziséről. A jövőben az ilyen molekuláris és genetikai információk megalapozhatják a prediktív biomarkerek azonosítását, valamint célzott terápiák kidolgozását.
A kezdeményező inger az a mikrovaszkuláris sérülés, amely beindítja a gyulladás és az autoimmunitás folyamatait, közvetlen és közvetett hatással van a fibroblasztok aktiválódására. A fibroblasztok és prekurzoraik számát a mezenhimális sejtek felerősítik. A károsodott szövetben aktivált myofibroblasztok számos műveletet okoznak, amelynek végeredménye a fibrózis. Fotóforrás: Biomed Central
Klinikai és paraklinikai megnyilvánulások
Az intersticiális tüdőbetegség klinikai lefolyása széles skálán mozog, enyhe, tünetmentes és stabil, agresszív, gyorsan progresszív.
A kezdés leggyakoribb módja az erőfeszítési nehézlégzés (nehéz légzés). Egyéb megnyilvánulások a következőkből állhatnak: terméketlen köhögés, cianózis, fáradtság, fogyás, mellkasi fájdalom. A klinikai vizsgálat során gyakran kimutatják a tüdő tövében lévő száraz gyűléseket. Sok beteg tünetmentes és normális klinikai vizsgálatot végezhet, ezért fontos, hogy az orvos éber maradjon, és továbbra is kövesse a betegség lefolyását.
Az intersticiális tüdőbetegség leggyakoribb megnyilvánulása a következő: dyspnoe, terméketlen köhögés, hippokratész ujjak (a körmök görbülete és kiszélesedése a perifériás vaszkuláris képesség csökkenése miatt). Fotóforrás: The Lung Institute
A légzéskárosodás felmérésében hasznos fő vizsgálatok a tüdőfunkciós tesztek, amelyeknek tartalmazniuk kell legalább a spirometriát és a szén-monoxid diffúziós kapacitást (DLCO).. A szkleroderma diagnosztizálásakor minden betegnél szűrést kell végezni, mivel a betegség klinikai megnyilvánulása előtt funkcionális változások léphetnek fel. Az intersticiális tüdőbetegség kezelésében a betegek éves ellenőrzése kulcsfontosságú szempont. A sorozatbeli változásokat akkor tekintjük jelentősnek, ha a CV-ben a meghatározások között meghaladja a 10% -ot, míg a DLCO esetében a 15% -ot.
A sclerodermához társuló interstitialis tüdőbetegségben szenvedő betegeknél korlátozó típusú légzési rendellenesség, amelyet a létfontosságú képesség csökkenése jelez (Önéletrajz, vagy angolul FVC). A hörgők permeabilitásának Tiffeneau-indexe (a másodpercenkénti átlagos kilégzési térfogat és az életképesség - FEV1/CV aránya) általában normális, vagy néha kissé megnövekszik, a FEV1 csökkenése miatt a CV csökkenésével. A parenchymás gyulladás és a fibrózis interstitialis megvastagodást okoz, ami azt okozza a DLCO csökkenése.
A szklerodermához társuló intersticiális tüdőbetegségben bekövetkező gázcsere károsodása. Fotóforrás: Mount Nittany Health
A nagy felbontású számítógépes tomográfia (HRCT) a legszélesebb körben alkalmazott tüdőbetegség képalkotó vizsgálata. A fibrózis kiterjesztésének mértéke negatívan korrelál a CV-vel és a DLCO-val. Ezért HRCT és tüdőfunkciós vizsgálatokat kombinációban kell alkalmazni a scleroderma-asszociált interstitialis tüdőbetegség progressziójának és mortalitásának felmérésére.
Az interstitialis tüdőbetegség progressziójának kockázati tényezői
A szkleroderma diagnózisának megállapítását követően a terápiás megközelítést minden beteg esetében egyedileg kell meghatározni: aktív evolúciókövetési stratégia vagy az immunszuppresszív terápia kezdete. Az aktív nyomon követés rendszeres monitorozást jelent tüdőfunkciós tesztek és képalkotó vizsgálatok révén, majd a kezelés megkezdését, amikor a betegség előrehaladása megfigyelhető. A cél a kezelés mellékhatásainak elkerülése, ha nincs rá szükség, és az életminőség megőrzése. Ezért fontos megjósolni a tüdőbetegség progresszióját és azonosítani a progresszió kockázati tényezőit.
Túlélési értékelési rendszer scleroderma betegeknél a HRCT-n látható tüdőfibrózis mértéke szerint. A kiterjesztett interstitialis tüdőbetegség a halálozás fontos előrejelzője. Fotóforrás: American Thoracic Society
Az interstitialis tüdőbetegség progressziójának fő kockázati tényezői a következők:
- a HRCT-ben látható intersticiális változások mértéke - a tüdőtérfogat> 20% -át érintő fibrózis a tüdőfunkció gyors csökkenésével és magas mortalitással jár;
- a CV és a DLCO csökkenésének mértéke, különösen az evolúció első 5 évében - a végső tüdőbetegség felé vezető evolúció fontos előrejelzői;
- érintett bőrfelület - az interstitialis tüdőbetegség gyakorisága magasabb generalizált szisztémás szklerózisban szenvedő betegeknél (
50%), szemben a korlátozott formával (
35%);
Interstitialis tüdőbetegség kezelése
Nincs pontos kritérium az intersticiális tüdőbetegség immunszuppresszív kezelésének megkezdésére. A döntés nehéz, mert a terápiás előnyök szerények, és a gyógyszer toxicitása fokozott. Emiatt a demográfiai, klinikai, szerológiai és radiológiai kritériumok függvényében fontos meghatározni a progresszió kockázatának kitett betegeket, akiknek el kell kezdeniük a kezelést.
Az elmúlt 25 évben az immunszuppresszív terápia volt a fő terápiás stratégia a scleroderma okozta intersticiális tüdőbetegségben. A ciklofoszfamid az egyetlen olyan gyógyszer, amely hatékonynak és biztonságosnak bizonyult egy multicentrikus, kettős-vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatban. (Scleroderma Lung Study I.). A tüneti intersticiális tüdőbetegségben szenvedő betegek számára egy éven át orálisan adott ciklofoszfamid javította a tüdőfunkciót (CV), a teljes tüdőkapacitást, a beteg beszámolt nehézlégzését, módosított Rodnan-bőrpontszámot és számos életminőségi paramétert. A ciklofoszfamid CV-ra gyakorolt jótékony hatása a kezelés megkezdése után 18 hónappal fennmaradt, de a 24. hónapban elveszett.
EUSTAR csoport (EULAR Scleroderma Trials and Research - tanulmányok és szakértői konszenzus alapján) a szklerodermához társuló intersticiális tüdőbetegség kezelését ajánlja ciklofoszfamiddal. A betegek legfeljebb 1/3-a nem reagál a kezelésre, és továbbra is csökkenő tüdőfunkciót tapasztal. A ciklofoszfamid korlátozott hatékonysága és fokozott toxicitása miatt alternatív immunszuppresszív kezelésekre van szükség.
Mikofenolát-mofetil egy randomizált klinikai vizsgálatban (Scleroderma Lung Study II) a tüdőfunkció és a nehézlégzés mérsékelt javulását és stabilizálódását figyelték meg. Hatékonysága összehasonlítható a ciklofoszfamidéval, de a mikofenolát-mofetil kevesebb mellékhatást produkál.
azatioprin terápiás alternatíva a ciklofoszfamid vagy a mikofenolát intoleranciájában vagy ellenjavallatában szenvedő betegeknél.
Vérképző őssejt transzplantáció a gyorsan progresszív scleroderma és a szervelégtelenség fokozott kockázatával járó betegek kezelési lehetősége. A kezeléssel összefüggő mortalitás magas a fertőzések és egyéb szövődmények kockázata miatt, ezért továbbra is korlátozott alternatíva marad a betegek kis csoportja számára.
Számos terápiás szert, így például a rituximabot és a tocilizumabot vizsgálják jelenleg a szkleroderma okozta intersticiális tüdőbetegség kezelésében rejlő lehetséges jótékony hatás szempontjából. Az előzetes eredmények ígéretesek, de további tanulmányokra van szükség.