Az orvosok betegebbé teszik a betegeket, mint ők
A közelmúltban elfogadott szigorítás ellenére az egészségbiztosító társaságok továbbra is befolyásolják a biztosított személyek diagnózisának kódolását. Erről a Techniker Krankenkasse számol be egy felmérésre hivatkozva, amelyet 1000 egészségügyi szakember megbízásából készített. Eszerint a névtelen válaszadók 82 százaléka állította, hogy egy egészségbiztosító befolyásolta őket a biztosított személyek diagnózisa tekintetében.
A törvény tavaszi szigorítása után is szinte minden ötödik számolt be ilyen hatásokról. Ez azért fontos, mert az egészségbiztosítási pénztárak a diagnózisok alapján az egészségpénztárból kapnak pénzt.
AOK versenyelőnnyel
Azok a pénztárak, amelyeknek biztosítottjaira az orvosok teljes egészében összegyűjtik és bejelentik a diagnózisokat, több pénzt kapnak, mint azok a pénztárak, amelyeknek biztosítottjaira az orvosok nem gyűjtik be és nem jelentik be teljes egészében a diagnózisokat. Ez az egyensúlyhiány tovább súlyosbodik, ha alkalmazzák az ítélkezési mozgásteret, például a betegség súlyosságát, és a beteg kissé „betegebbnek” tűnik a papíron, mint valójában. A TK és más helyettes, vállalati és céhes egészségbiztosítási pénztárak hátrányos helyzetben érzik magukat az egészségpénztár pénzügyi ellentételezésében. Elősegítik a kockázati struktúra kiegyenlítésének változását: Az AOK - állításuk szerint - versenyelőnyben lenne, mivel az adott régióban magas a biztosítottak száma, pusztán a mérete miatt.
A készpénzfelügyelet továbbra is eltérő gyakorlata, az országspecifikus alapok, például az AOK lazább vizsgálata az országosan működő alapokhoz képest, súlyosbítja a problémát. Mivel az orvosok gyakran nagy számban rendelkeznek AOK-betegekkel, de a többi beteg sok egészségbiztosítóra oszlik, érdekes számukra az AOK-betegek "jobb" nyilvántartása, ha megfelelő pénzügyi ösztönzők vannak.
A pénz elosztása továbbra is túl magas
Az AOK ezt elutasítja. A helyi egészségbiztosítási pénztárak sajnálatos módon jelentősen jobb pénzügyi fejlődése véleményük szerint elsősorban jobb és hatékonyabb ellátásuk eredménye. Ezért az egy biztosítottra jutó költségek náluk alacsonyabbak, mint az összes többi biztosítónál. Az AOK ugyanakkor elismeri azt is, hogy az elmúlt években nagyon sok fiatal és ezért egészséges tagot toboroztak. Ismeretes, hogy az alap készpénz-allokációja túl magas az ilyen biztosítottak számára.
Baas, a TK vezérigazgatója többször nyilvánosan panaszkodott a kódolási gyakorlatra, és azt állította, hogy az egészségbiztosítók csak ezért egymilliárd eurót fizettek az orvosoknak. Ennek eszközei az úgynevezett ellátási struktúra-szerződések, amelyek előzetesen jobb betegellátást ígérnek, de valójában elsősorban a 80 betegség "helyes" diagnózisának összegyűjtését szolgálják, amelyeket figyelembe vesznek a kockázati struktúra kompenzációjában. Az elmúlt években statisztikailag meg lehetett állapítani, hogy ez milyen ösztönzőket váltott ki. Az elhízás kódolása ugrásszerűen megnőtt, miután a betegség bevezetésre került a pénzügyi kiegyenlítési rendszer kritériumaként.
A törvény nem megy elég messzire
Baas, Németország legnagyobb biztosítótársaságának vezetője, amelynek tízmillió biztosítottja van, ezen változtatni akar. "Az egészségbiztosító társaságok közötti versenynek jó teljesítmény és jó szolgáltatás révén kell működnie, és nem az orvosok diagnózisának befolyásolásával" - mondja. A törvényhozás reagált a manipulációra és áprilisban betiltotta a pénztárgépek befolyását. Az idézett tanulmány azonban azt mutatja, hogy a vonatkozó törvénynek még nem volt megfelelő hatása.
Eszerint a megkérdezett orvosok 18,2 százalékának az egészségbiztosító társaságok tanácsot adtak a diagnózis felállításáról a hatálybalépést követő első két negyedévben. "A befolyásolás megakadályozására és a rendszer biztonságosabbá tételére irányuló kísérlet a manipulációval szemben nem megy elég messzire" - mondja Baas. Legutóbbi felhívása a jamaicai koalíció tárgyalóiról is szól - munkadokumentumukon már megjegyezték a pénzügyi kiegyenlítés reformját.