Az újszülöttkori cukorbetegséget tablettákkal kezelik
Szerző: Dr. Sorin Ioacara | Utoljára módosítva: 2020. november 9
A cukorbetegség megjelenése a születés utáni első hónapokban gyakran életveszélyes hiperglikémiával jár. A diabéteszes ketoacidózis gyakran kíséri ezt a hiperglikémiát. Sajnos ilyen kicsi gyermeknél nagyon nehéz kezelni.
Az 1-es típusú cukorbetegség diagnózisát helytelenül tulajdonítják a cukorbetegség ezen formáinak. Hat hónapos kortól kezdődően a cukorbetegség legtöbb formájára kell fenntartani.
Az élet első hat hónapjában a helyes diagnózis az újszülöttkori cukorbetegség. Az újszülöttkori cukorbetegség a ritka betegségek kategóriájába tartozik. Az előfordulás 100 000 lakosra vetítve évi 1 eset.
A cukorbetegség ebben a formájában még mindig jelen vannak a hasnyálmirigy béta sejtjei. Különböző okokból azonban nem működnek. A helyzet gyökeresen eltér az 1-es típusú cukorbetegségtől, itt a hasnyálmirigy béta sejtjeit az immunrendszer elpusztítja. Ezért a cukorbetegség osztályozásának részletes ismerete elengedhetetlen a gyermekeknél.
Inzulinszekréció újszülöttkori cukorbetegségben
Az inzulinszekréció hiánya általában hasonló az 1-es típusú és az újszülöttkori cukorbetegségben. Az újszülöttkori cukorbetegség gyakran ketoacidózissal kezdődik. Az újszülöttkori cukorbetegség kezdetén a ketoacidózist ugyanúgy kezelik, mint az 1-es típusú cukorbetegséget. Az inzulinkezelést azonnal el kell kezdeni, és ez megmenti a gyermek életét. Az újszülöttkori cukorbetegséget ezután az inzulintól eltérő terápiás lehetőséggel kezelik. Válthat néhány speciális tablettára, amelyek megpróbálják újraindítani a nem funkcionális béta-sejteket.
Ez azért lehetséges, mert normális számban vannak jelen a hasnyálmirigyben. A következmény látványos lehet, az inzulinkezelés teljes abbahagyása és a tökéletes egyensúly csak orális antidiabetikumok (tabletták) alkalmazásával.
Az újszülöttkori cukorbetegség osztályozása
Az újszülöttkori cukorbetegség súlyossága szerint három alkategóriába sorolható:
- Átmeneti újszülöttkori cukorbetegség
- Állandó újszülöttkori cukorbetegség
- DEND szindróma
Az átmeneti újszülöttkori cukorbetegség egyéves kor után spontán megszűnik. A hiperglikémia azonban 20 éves kor után néha kiújulhat. Az állandó újszülöttkori cukorbetegség hiperglikémiát jelent, amely a kezdetektől fogva egész életében fennmarad. A DEND szindróma az újszülöttkori cukorbetegség asszociációja az idegfejlődés hiányával és az epilepsziával.
Az újszülöttkori cukorbetegség okai
Az újszülöttkori cukorbetegség egy genetikai mutáció következménye, amely a hasnyálmirigy béta sejtjének egyik alapvető összetevőjét érinti. Ily módon teljesen diszfunkcionálissá válik, bár még mindig jelen van a hasnyálmirigyben (a Langerhans-szigeteken). Az esetek több mint kétharmadában a mutáció egy relét érint, amely összeköti a vércukorszint-mérő rendszert az inzulinadagoló rendszerrel.
Ezt a relét ATP káliumcsatornának nevezik. A zárt helyzet inzulin felszabaduláshoz vezet, a nyitott helyzet pedig megállítja az inzulin szekrécióját. Általában ez a káliumcsatorna ATP (K/ATP csatorna) nyitott helyzetben van.
A hiperglikémia detektáló rendszer felelős a zárt helyzetbe kapcsolásért, ami automatikusan inzulin felszabaduláshoz vezet. Csaknem 100 genetikai mutáció befolyásolhatja ezt a rendkívül fontos relét (káliumcsatorna ATP). A legtöbb két gént tartalmaz, nagyon technikai nevekkel, a KCNJ11 és az ABCC8.
Káliumcsatorna ATP
Képzelje el az ATP káliumcsatornát, mint egy elasztikus gumicsövet, amelyet a sejtmembránba helyeznek, amelyen keresztül a kálium folyamatosan elhagyja a sejtet, és kifelé veszik. Ennek a csatornának van egy érzékelője, amely az ATP-koncentrációhoz van kötve a cellában. Amikor a sejt belsejében növekszik az ATP mennyisége, a gumicsövet megfojtják, és ezzel megakadályozzák a kálium kiáramlását a sejtből. Ez gyorsan kiváltja a nagyon érdekes események lépcsőfokát, amelyek az inzulin felszabadulásához vezetnek a hasnyálmirigy béta-sejtjeiből.
Az ATP mennyisége a hasnyálmirigy béta sejtjeiben a megnövekedett vércukorszint miatt gyorsan növekedhet. Így a kívülről növekvő glükóz gyorsan bejut a sejtbe. Itt átalakul ATP molekulákká, amelyek koncentrációja növekszik. Az ATP molekulák szerepe az energia tárolása a sejt későbbi felhasználására.
Újszülöttkori cukorbetegségben a genetikai mutációk a káliumcsatorna ATP-t egy merev, nagyon kemény gumicsővé alakítják, amelyet az ATP-szint emelkedéséből eredő erő miatt már nem lehet megfojtani (bezárni). Ez a merev cső azonban együttes erővel a következő három irányból zárható le:
- Az ATP szintjének növelése
- Szulfonil-karbamid kötése az ATP káliumcsatornát teljesen beborító hüvelyhez
- A GLP1 nevű hormon megnövekedett extracelluláris szintje
Elég, ha a fent felsorolt három dologból csak egy hiányzik, és a káliumcsatorna ATP bezárásának teljes erőfeszítése hatástalanná válik. Következésképpen nem következik be inzulin szekréció.
Újszülöttkori cukorbetegség és agykárosodás
Körülbelül minden ötödik újszülöttes cukorbetegségben szenvedő káliumcsatorna ATP mutációi által okozott különböző mértékű agykárosodás. A neuro-pszicho-motoros fejlődés rendkívül eltérő mértékben késleltethető csecsemőkorban (később járás és beszélgetés), izomgyengeségben (hipotónia) és néha (ismétlődő) epilepsziás rohamokban. Az újszülöttkori cukorbetegség és a súlyos agykárosodás közötti összefüggést DEND-szindrómának hívják, az angol "Developmental delay, Epilepsy and Neonatal Diabetes" rövidítésnek. Előfordul, hogy az epilepszia a kezdetektől nem fordul elő, és akkor a helyes név a köztes DEND szindróma.
Az idegkárosodás mechanizmusa
Az idegsejtek (idegsejtek) nem működnek teljes kapacitással, mert a hasnyálmirigy béta sejtjében ugyanaz a káliumcsatorna ATP van jelen az agyban is. Itt nagyon fontos tevékenységet végez, az egyetlen különbség abban áll, hogy az inzulin szekréciója helyett idegimpulzus keletkezik. Sajnos ez a fontos relé az agyban is működőképtelen. Az itt létező kompenzációs mechanizmusok nem tudják kiegészíteni ennek a nagyon fontos kálium-ATP-csatornának a munkáját.
Újszülöttkori cukorbetegség kezelése
Az inzulinkezelés megmentheti az újszülöttkori cukorbetegség életét, de a DEND-szindróma okozta jelentős agykárosodás továbbra is elmélyül. Ennek oka, hogy az inzulinkezelés nem indítja újra az agy ATP káliumcsatornáját, ahogyan a hasnyálmirigy sem. Ez végül fogyatékossághoz vezethet, amely néha súlyos is lehet. Ideális esetben ezt az állapotot speciális tablettákkal kezelik. Erre a célra az antidiabetikus gyógyszerek egy csoportját, az úgynevezett szulfonilureákat használják.
A szulfonilkarbamid-kezeléssel sikerül újraindítani a káliumcsatornák ATP-jét, az inzulinkezelés leggyakrabban teljes leállításával. Ezenkívül ezek a tabletták képesek megoldani az agy elzáródását. Az ezen a szinten felmerült problémák tehát jelentős, de nem teljes javulást mutatnak.
Azonnali beavatkozásra van szükség a maximális agyi haszon érdekében. Ennek oka, hogy az élet első 18 hónapjában az agy rendkívül sebezhető. Ebben az időszakban nehéz vagy semmilyen visszafordítható változás nem fordulhat elő.
Egyes K/ATP csatornamutációk olyan súlyosak, hogy a tabletta váltási eljárás sikertelen lehet. Ebben a helyzetben a beteg továbbra is inzulinkezelést kap, amely nélkül nem élheti túl. Ahogy növekszik a nemzetközi tapasztalat ezen a téren, folyamatosan megjelennek az új megoldások, amelyek megoldják azt, ami régóta nem megoldott.
Orális antidiabetikumok újszülöttek cukorbetegségében
A káliumcsatorna ATP-t érintő mutáció legvalószínűbb esetben az újszülöttkori cukorbetegséget inzulin helyett tablettákkal kezelik. Az inzulinról a tablettákra (orális antidiabetikumok) való áttérés rövid távon és különösen hosszú távon nagyon nagy előnyökkel jár.
A tabletták hatásmódja hasonlóságot mutat azzal, ami a 2-es típusú cukorbetegségben történik, amelynek kezelésére kitalálták őket. Ettől a radikálistól azonban sok más tekintetben különbözik. Így a cukorbetegség mindkét típusában a szulfonilureás tabletta az ATP káliumcsatornát beborító hüvelyhez van kötve. Megkötés után a szulfonilureák ehhez az ATP káliumcsatornát körülvevő héjhoz kötődnek.
2-es típusú cukorbetegségben ez a szorosság lezárhatja a csatornát és kiválthatja az inzulin szekrécióját. Újszülöttkori cukorbetegségben ez a kívülről történő szigorítás hozzájárul többek között a csatorna végleges lezárásához. Nagyon merev az általa elszenvedett genetikai mutáció miatt.
A szulfonilkarbamidok 2-es típusú cukorbetegségben hipoglikémiához vezethetnek, újszülötteknél azonban nem. A szulfonilkarbamidok alkalmazása 2-es típusú cukorbetegségben hatékonyságuk fokozatos csökkenésével jár. Így felmerül a dózisok növelésének szükségessége, amelyek valamikor elérik a megengedett maximumot. Az inzulinkezelést gyakran ilyenkor kezdik meg.
A szulfonilkarbamidok alkalmazása újszülöttkori cukorbetegségben azzal jár, hogy érintetlenek maradnak, sőt az évek (évtizedek) alatt javítják hatékonyságukat. Megfigyelték, hogy a dózist általában állandó testtömeg-kilogrammonként tartják. Az adag természetesen megnő, ha az életkor előrehaladtával plusz kilókat szed. Általánosságban elmondható, hogy a jövőben nem szükséges inzulinterápiát kezdeni.
A hiper- és hipoglikémia kockázata újszülöttkori cukorbetegségben
Az újszülöttek cukorbetegségében a hipoglikémia kockázata majdnem nulla. Bár úgy tűnik, nehéz elhinni, az inzulin szekréció hiányzik, ha alacsony a vércukorszint. A váladék nagyon magas, amikor a vércukorszint megpróbál növekedni. A hatékony kezeléssel nyert inzulinszekréció szigorúan függ az étrend glükózjától (szénhidrátjaitól).
Ahogy valószínűleg előre láthatja, a hiperglikémiát nehéz előállítani megfelelő kezelés mellett. Körülbelül 6,0-6,5% (42-48 mmol/mol) glikozilezett hemoglobint kapunk. A vércukorszint-ingadozások nagyon alacsonyak, a hipoglikémia teljes hiánya és a hiperglikémia ritka és nagyon rövid epizódjai vannak.
A hiperglikémia kockázata
Ha a beteg hat óránál nem táplálkozik, a vércukorszint spontán módon növekszik. Hiányzik a további tabletták (szulfonilureák) adagolásának kísérlete. A vércukorszint tovább emelkedik 400-500 mg/dl-ig (22,2-27,8 mmol/l). A diabéteszes ketoacidózis akár 12-24 óra múlva is beállhat.
Ennek oka az, hogy a GLP1 nevű hormon szintje nagyon alacsony, amíg az élelmiszer nincs jelen az emésztőrendszerben. Így az inzulinszekréció megszerzésének három kritériuma közül csak kettő teljesül:
- Magas vércukorszint
- Szulfonilkarbamid kapcsolódik a káliumcsatorna ATP körüli hüvelyéhez
Hipoglikémia kockázata
A vércukorszint csökkentése 300 mg/dl-re (16,7 mmol/l) ezzel a mechanizmussal (éhgyomorra) nem szulfonilkarbamid adag beadása. Azonban a legutóbbi beadás óta elegendő szinten van.
Ehelyett a megoldás az, hogy "adag" ételt szed, azaz ételt fogyaszt. Amint az étel eljut az emésztőrendszerbe, a GLP1 gyors szekréciója következik. A hiányzó kritérium teljesítésére szolgál, és ennek következtében az inzulin szekréciója maximális kapacitással indul. A vércukorszint mindössze 60 perc alatt 300-400 mg/dl-ről (16,7-22,2 mmol/l) 80 mg/dl-re (4,4 mmol/l) csökkenhet. A vércukorszint csökkenése azonban a hipoglikémia megjelenése előtt csodálatos módon megáll.
Ennek oka, hogy az inzulinszekréció másik kötelező kritériuma, az emelkedett ATP-szint eltűnik. Az ATP szintjét a béta-sejtben a hasnyálmirigy-béta sejt körüli glikémiának megfelelően finomhangolják. Ezt a szabályozást az újszülöttkori cukorbetegségben sértetlen normális mechanizmusok alkotják.
A 90 mg/dl (5 mmol/l) alatti vércukorszint-csökkenés az ATP-szint gyors csökkenését eredményezi a hasnyálmirigy béta-sejtjein belül. Ily módon az inzulin szekréciója leáll, függetlenül a vér szulfonilureájának vagy GLP1 szintjétől.
A genetikai elemzés ingyenesen elérhető
Az újszülöttkori cukorbetegség genetikai elemzése ingyenesen elérhető a bukaresti Elias kórházban minden olyan cukorbeteg páciens számára, amely az élet első 9 hónapjában kezdődik. Az újszülöttkori cukorbetegség megerősítésének legnagyobb esélye azoknak van, akik az élet első hat hónapjában jelentkeznek. Jelentkezhet ingyenes genetikai elemzésre, a beteg jelenlegi életkorától függetlenül. Ez azért lehetséges, mert idősebb korokban, akár 40 év felett is sikeresen beavatkozhat. Azok a betegek, akiknek az inzulinkezelése leállítható, életük végéig a tablettákon maradhatnak. Ebben a cukorbetegség-formában a tabletták metabolikus egyensúlya sokkal jobb, mint az inzuliné.